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文档简介

1、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0） 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3: 42.92）患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：67天日期住院第1天主要诊疗工作 采集病史及体格检查 完成病历书写 安排化验检查 进行营养筛查与评估重点医嘱长期医嘱 内科二级护理常规 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管 营养治疗药物（视评估情况） 其他（视基础疾病而定） 患者既往基础用药临时医嘱静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）对合并食管炎者

2、给予抑酸剂及黏膜保护剂 血、尿常规、粪便常规+隐血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） X线胸片、心电图、腹部超声主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估：二级护理 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）填写营养筛查评估表营养治疗护理（遵医嘱）病情变异记录无 有，原因：12护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天主要诊疗工作 上级医师查房，完成上级医师查房记录 完善必需的化验和检查 向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书 完成三级医师查房记录 内镜下治疗 术后密切监测并发症 完成术后病程记录 进一步完善相关检查重点医

3、嘱长期医嘱 内科二级护理常规 流食/半流食 营养治疗药物 如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管 明日早禁食、禁水 其他（视基础疾病而定） 患者既往基础用药临时医嘱 明日行内镜下治疗 对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂 食管压力测定（必要时） 上消化道造影（必要时）超声內镜（必要时）长期医嘱 内科特级/一级护理常规 内镜下扩张术后禁食、禁水24小时，密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症 如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他黏膜保护剂1周 营养治疗药物临时医嘱 术后静脉输液，使用抑酸剂 如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食 抗菌药物（必要时）主要护理工作内科

4、二级护理常规注意事项（进少量清流食）营养治疗护理 内科特级/一级护理常规 注意事项：观察术后并发症，观察进食情况 无并发症进流食/半流食 营养治疗护理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名日期住院第45天住院第67天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察疗效 密切监测并发症 完成病程记录 继续观察疗效 上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项 完成出院记录、病案首页、出院证明书等重点医嘱长期医嘱 内科二级护理常规 半流食或普通饮食 患者既往基础用药 口服抑酸剂和黏膜保护剂 营养治疗药物长期医嘱 内科三级护理常规 普通饮食 出院带药 继续口服抑酸剂和黏膜保护剂临时医嘱 今日出院主要护理工作 内科二级护理常规 观察进食情况 营养治

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