最新：子痫前期终止妊娠与转运（全文）

1、最新：子痫前期终止妊娠与转运（全文）妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多在妊娠20周以后发生， 以高血压、蛋白尿为特征，严重者出现抽搐及昏迷，甚至危及母婴生命。 在兴旺国家，产时子痫的发病率为1/2000 ;在开展中国家，子痫的发病 率为1/100 17001。终止妊娠的时机、处理医院的水平和能力关系到 产妇的预后和新生儿的平安，因而，备受产科医生的关注。一、子痫前期终止妊娠的时机（-）聚焦子痫前期的分型由于子痫前期严重危急母婴平安，临床上既要保全母亲生命，又要顾 及胎儿健康，两者权衡，还是以母亲为主，因此，在产科处理中，我们应 当按照原那么办理。由于子痫前期的病因不明确2,治疗仅属姑息，病

2、程越长对母婴越不 利。妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）3的治疗原那么及目的是预防 重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎的围产期发病率和死亡率，改善母 婴预后。治疗的基本原那么是休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、 利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个 体化治疗。临床实践中，在产科的处理上轻度子痫前期或治疗有效者均不 应超过40孕周分娩，绝不能让子痫前期者到过期妊娠时才结束分娩，以 防止带来不良的母婴结局。妊娠20周以后出现的妊娠期高血压疾病的疾病定义已经明确。20世 纪80年代世界范围内，已经开始关注到中期妊娠的重度子痫前期对母婴 威胁，目前已经成为全球产

3、科领域重视的话题之一，多数学者赞同将发病 于32孕周前或发病于34周前的称为早发型重度子痫前期（early onset severe preeclampsia）,在此之后的称为晚发型重度子痫前期4,把34 周作为早发与晚发的界定线。临近足月的子痫前期相对好决断，早发型子 痫前期的处理较为棘手，但也可见子痫前期的发生与孕周无关者。（二）子痫前期的监测和评估1监测：根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）所述3,子痫前期病情 复杂、变化快，分娩和产后的生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加 重。因此，对产前、产时和产后的病情进行全面的评估和密切的监测十分 重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和

4、进展情况，早防早治，及时合理的干预可防止发生不良结局。需要监测的工程很多，但应当注意到基本 情况的监测。母婴的特殊监测：（1）自觉病症:包括眼花、头痛、胸闷、上腹部疼痛 等；（2）辅助检查：血压、尿量、尿常规、体重、胎心、胎动、胎心监护； （3）孕妇特殊检查：瞳孔与眼底检查，凝血功能、心肝肾功能等检查；（4）胎 儿特殊检查：包括胎儿发育情况、超声监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。2评估:在选择子痫前期终止妊娠的时机时评估十分重要，晚发型子痫前期母婴结局相对乐观。早发型子痫前期在孕26周前，母亲病情重，胎儿存活 率低，应当及时终止妊娠。及时终止妊娠是对母亲最适宜的治疗手段，但 却带来治疗性早产”及

5、新生儿的高病死率。文献报道，24孕周前及28 孕周前分娩者围产儿死亡率分别为100%和62% ,而28孕周及30孕周前分娩者围产儿死亡率分别为33%和20.5% , 34孕周前分娩者围产儿死亡率为14.1%。小孕周的早产儿死亡率是正常足月产儿的75倍，如果没 有强大的新生儿重症监护病房和高昂的费用支持，极低和超低体重儿的生 存更有难度。终止妊娠时孕龄小，是直接导致早发型重度子痫前期患者较 高的新生儿病死率的重要原因5。也有报道显示，孕周 24周，孕妇有严重且难以控制的高血压、心衰、急性肺水肿、子痫、肾小球滤过率异常、少尿、脑出血、HELLP综合征、 肝脏及凝血功能异常、胎盘血肿等严重并发症时，

6、应立即终止妊娠6。蛋 白尿是妊娠期高血压疾病的诊断指标，但目前缺乏尿蛋白定量究竟到达多 少可以作为终止妊娠指征的证据刀。（三）终止妊娠的时机1期待治疗延长孕周：重度子痫前期围产儿死亡与母亲病情相关，与孕周长短也密切相关。 因此，尽量延长孕周对新生儿的预后十分重要。Tuuli等8总结了 360例 34周以前早发型重度子痫前期期待治疗的效果，此组孕妇平均延长妊娠期 11 d，结果显示34周之后的重度子痫前期患者期待治疗利大于弊。围产 期死亡率为2.4% ,新生儿生存率达94% ,孕周延长至34周以上者能大 大提高新生儿生存率。对于未足月的小孕周者主张期待治疗9,孕龄越长，新生儿生存的希 望越高，但

7、病程越长，孕产妇并发症越多，应当权衡利弊。妊娠34周后 如果疾病开展,那么选择终止妊娠口0。选择期待治疗的医院亦十分重要，文献报道，34周以前重度子痫前期 患者,期待治疗平均延长孕周11 d，但其中25%发生严重合并症，如胎 盘早剥、肺水肿及子痫11。可见选择期待疗法，有极高的风险，必须在 有母胎监护条件的三级医院中进行。同时应当注意的是应在保证母亲平安 前提下尽量延长孕周。2适时终止妊娠：Q）重度子痫前期患者经过积极治疗24 48 h仍无明显好转或病情急 剧变化，出现血压持续升高，多器官功能衰竭，上腹剧痛，眼底出血，视 网膜剥脱，HELLP综合征，子痫后昏迷等，应当及时终止妊娠；（2）发生

8、子痫时，在子痫控制后2 h可考虑终止妊娠；（3）妊娠已经超过34周，可 以终止妊娠；（4）孕龄缺乏34周，但胎盘功能减退（羊水量减少，HPL、 E3值下降），胎儿已成熟（羊水泡沫试验阳性），胎儿电子监护异常，脐 血流S/D比值增高,可以考虑终止妊娠；（5）孕龄缺乏34周,胎盘功能减 退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松，促胎肺成熟后终止妊娠。根据美国妇产科医师协会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG ） 2002年的公告以及2004年出版的妇产科学指 南12列举的12条异常情况,出现其中之一的即可诊断为重度子痫前期,

9、 应当作为在终止妊娠时的参考。（四）终止妊娠的方式重度子痫前期终止妊娠的方式，应当遵循个体化治疗原那么，对妊娠 3235周，宫颈成熟（Bishop评分27分）,无胎儿窘迫或异常胎位的 患者，应行引产。妊娠32周,宫颈不成熟（Bishop评分 6分），病 情紧急，选择剖宫产。分娩前应用促胎儿肺成熟药物。1阴道分娩：具备阴道分娩条件者，先行人工破膜术，见羊水清亮者，可给予缩宫 素静脉滴注引产。第一产程中，使产妇保持安静和充分休息，注意水电解 质平衡，注意能量的补充。母亲全程给予生命体征的监护，密切观察产程 进展；实施无痛分娩技术，有利于降压镇痛；应尽快结束第二产程，可行 会阴阻滞麻醉，会阴后侧切开

10、术，实施阴道助产，胎头吸引或低位产钳助 产以缩短第二产程。第三产程注意预防产后出血，产后继续使用解痉降压 药物。产程中应加强母婴状况和血压监测，一旦出现头昏，眼花，恶心，呕 吐，腹痛伴子宫底升高，子痫等病症，应果断决定剖宫产结束分娩。2剖宫产：对于重度子痫前期患者，应适当放宽剖宫产的指征。宫颈条件不成熟, 不能在短时间内经阴道分娩，有多器官功能衰竭的迹象，引产失败，胎盘 功能明显减退或已有胎儿窘迫征象，出现上述情况者应考虑剖宫产终止妊 娠。二、子痫前期患者的转运重度子痫前期转运（转诊）是根据患者病情需要进行的上下级医院间、 专科医院与综合医院的转院诊治过程，也包括院内科室间转运口3。国外 危重

11、症患者包括重度子痫前期等，一般是从社区医院转诊到区域医疗中心 或专科治疗中心，我国那么由基层医院转诊到三级综合医院。目前我国尚无 重度子痫前期转诊统一标准。重度子痫前期的治疗是否恰当，是降低孕产妇死亡的关键，应当给予 足够的重视，选择有救治条件的医院分娩，为产科专家的共识。孕期的保健十分重要，出现血压增高、低蛋白血症、贫血等营养状况 异常应当及时寻找原因，积极治疗。慢性高血压并发子痫前期的孕妇发生 胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。妊娠期高血压疾病患者，孕期和产褥 期发生脑血管疾病发生的危险性更大14,常常表现为脑出血和脑梗死。 妊娠期高血压治疗与控制不及时、不满意，极易导致脑出血，及时转诊,

12、有利于母婴的救治。此外，当患者出现血压持续升高，降压不满意，出现难于忍受的头痛、 上腹痛、视物不清、肺水肿、胎盘功能明显降低、急性肾功能衰竭、肌酊 升高、HELLP综合征的表现，肝功异常、血小板减少、弥散性血管内凝 血、脏器功能损害、子痫、疑有胎盘早剥时，胎儿有证据提示宫内慢性缺 氧（胎心监护显示延长或变异减速、短变异3次/min、脐动脉舒张期血 流缺失或反向、胎儿生物物理评分W5分、2次Manning评分W4分）、估 计胎儿体重第5百分位数、胎儿生长受限经治疗2周后无改善、严重的 胎儿生长受限伴或不伴羊水过少，出现母婴的异常情况时，应当果断决定 转院15。（一）建立转诊制度建立完善的产前检查

13、、转诊、入院管理等方面的制度十分必要。相关 研究认为，孕妇年龄、体重指数、家族史、不良情绪和营养状况均为子痫 前期发生的危险因素，应当关注16。转运重度子痫前期的母亲比转运新生儿更加平安，尤其在交通不便的 地区，会导致早产儿的夭折。在英国，社区的孕产妇保健做的非常到位, 制定有子痫前期社区指南（preeclampsia community guideline , PRECOG）规范了对风险人群加强产前保健，不断进行评估1刀。国内除了 兴旺地区有规范的保健和很好的转诊机制外，很多区域没有很好的规范, 较多患者是在出现临床病症，或因其他并发症出现时才到医院就诊，甚至 出现严重并发症时才转诊到上一级

14、医院，个别患者在转诊途中死亡，给子痫 前期的救治带来了极大的困难18,也增加了母婴的危险。转运的过程也应重视，除了做好病情介绍，派有经验的医务人员专人 护送，还应带上必要的救治器材，预先联系，保证无缝连接。随着妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）的公布3,会对规范子痫前期的救治产生影响，当然许多困惑还有待进一步研究和规范。（二）转诊网络要保证重度子痫前期的救治成功，健全转诊网络十分必要。在重度子 痫前期的转诊三级网络中，疾病的识别和评估是必须的，区域内应当有完 整的体系，主管单位和业务部门有义不容辞的责任，提倡发挥专家作用， 建立重度子痫前期孕产妇的报告、调查制度，有指导专家帮助评估风险, 做到防控在前。建立区域间的重度子痫前期孕产妇会诊与转诊制度，根据 病情由专家确定重度子痫前期孕产妇的转诊；在积极抢救的同时，事先与 上级医疗机构联系后及时转诊，要保证运转过程的平安，最好有两名医务 人员护送。应当建立重度子痫前期孕产妇抢救绿色通道，成立抢救小 组，制定抢救工作预案，提供及时有效地抢救。抢救和转运是一个方面，重要的是有效地筛查出重危和可能出现风险 的孕妇，做到三早19:早建册、早筛查、早干预；三要：要到二级甲等 以上医院分娩、要进行保健指导、重度子痫前期孕妇要提前住院；三及时： 及时入