上海照护评价表+2

1、上海市老年照护等级评估表政策上海失能判定标准 第三条（评估结果）采用国际通用的分类拟合工具（线性判断法和支持向量机法），将评估结果分为：正常、照护一级、 照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级、建议至相关医疗机构就诊。第四条（分级维度）（一）自理能力维度自理能力维度包含三个方面：日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力，对应的 权重分别为85% 10% 5%.日常生活活动能力包括：大使是否失禁、小便是否失禁、洗脸 /洗手、梳头/化妆、使用厕所、 进食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行（移动）、穿/脱上衣、穿/脱裤子、上下楼、洗浴等13项。.工具性日常生活活动能力包括：搭乘公共交

2、通、现金和银行账户的管理等2项。.认知能力包括：时间定向、空间定向、瞬间记忆、短期记忆等 4项。（二）疾病轻重维度主要包括当前老年人群患病率比较高的 10种疾病：慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、 脑出血、高血压、晚期月中瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折。每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症 4个分项，对应的权重分别为30% 30% 30% 10%其中，每一个分项包括若干子项，每一个子项有若干选择项及分值，全部分项的得分值相 加为该种疾病的得分。第五条（级别划分）评估等级由自理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，分值范围为0100分，分值越高表示所需的照护等级越高。

3、（一）疾病维度得分小于或等于30分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、 1照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级 （二）疾病维度得分大于30分且小于或等于70分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划 分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级。（三）疾病维度得分大于70分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、照护 一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级，同时建议至相关医疗机构就诊。申请人姓名：机构名称：评估表编号：1.首次评估2.持续评估评估类别：3.持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日

4、期：年月日评估员姓名：服务申请表资料、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度口文盲口小学口初中口高中口大专口本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话担保人姓名与申请人关系担保人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话其他联系人1与申请人关系地址区（县）街（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话其他联系人2与申请人关系地址区（县）街（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话其他联系人3与申请人关系地址区（县）街（镇）路居（

5、村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话（注：其他联系人信息至少填写两人以上）、目前生活状况经济状况退休金口子女补贴亲友资助口其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住 口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助昭八、料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：口是口否如是，谁帮助照料：口子女 口配偶 口亲友 口其他：就医方式口家庭病房 口外出就诊口社区医院口习惯就诊的医院：目录页评估表参数项目 TOC o 1-5 h z 一、生活自理能力（主要参数）1二、认知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉（主要参数）5五、社会生活环境（背景参数）6评估报告一、评

6、估总分计算7二、评估参数项目总结8三、养老服务建议11四、评估报告的确认12评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）评估事项正常程轻度依赖度等级中度依赖重度依赖判断评分(1) 进 食使用餐具将 饭菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 骤。独AL元 成。使用餐具， 在切碎、搅 拌等协助 下能完成。使用餐具有 困难，进食 需要帮助。不能自主进 食，或伴有吞 咽困难，完全 需要帮助。（如喂食、鼻 饲等）正常0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分（2） 修 饰 及 洗 浴修饰a、洗浴bo独AL元 成。修饰能独 立完成，洗 浴需要协 助。在他人协助 下能完成部 分修饰；洗浴 需要帮助。完全需要帮

7、助。正常0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分（3） 穿 （脱） 衣穿（脱）衣 服。独AL元 成。需要他人 协助，在适 当时间内 完成部分 穿衣。在他人协助完全需要帮 助。正常0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分下，仍需在较 长时间内完 成部分穿衣。（4） 排 泄 及 如 厕小便、大便、 如厕等。排泄正 常，如 厕/、需 协助。偶尔失禁， 不需要协 助能如厕 或使用便 盆。经常失禁，在 很多提示和 协助下尚能 如厕或使用 便盆。完全失禁，如 厕完全需要 帮助。正常0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分(5) 移 动站立、转移、 行走、上下 楼梯等。独AL元 成。借助较小 外力或辅

8、 助装置能 完成站立、 转移、行 走、上下楼 梯等。动则气急喘 息，借助较大 外力才能完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯。卧床不起，休 息状态下时 有气急喘息， 难以站立，移 动完全需要 帮助。正常0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分判断评分参考值：参数项目一-评估结论：1.评分总和0 - 2分生活自理能力正常2.判断等级正常3 - 14 分生活自理能力轻度依赖轻度依赖15 - 30 分31分或以上生活自理能力中度依赖中度依赖重度依赖生活自理能力重度依赖3.结论备注a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃 须、修剪指甲等。b.包括擦浴、淋

9、浴等。评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）评估事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖(1)期忆回想近期发 生的事情。对近期 发生的 事情记 忆清晰。对近期发 生的事情 记忆模糊。对近期发生 的事情遗 忘，在提不 下能记起部 分。对近期发 生的事情 经提示也 不能记起。正常 0分轻度缺失1分中度缺失5分重度缺失10分(2 无T,) 导n7完成习得的 生活技能， （如穿衣程 序、烧水泡茶 等程序）。正确记 忆。一在提示下能 正确记忆。经提示也 不能正确 记忆。正常 0分一 一中度缺失5分重度缺失10分定向力/V现实导向能 力，对人物、 地点、时间、 空间等识别 和判断能力。向力

10、 正常。一在提不下，能 正确说出人 物、地点、时 间、空间等。经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间 等。正常 0分一 一中度缺失5分重度缺失10分由判断力/V对日常生活 的内容、时间 等作出判断。确判 正出能作K0一在提不下能 作出判断，表 现为判断迟 缓、不决。在提示下 不能作出 判断，或判 断错误。正常 0分一 一中度缺失5分重度缺失10分判断评分参考值：参数项目二-评估结论：0 - 4分认知能力正常1.评分总和5 - 14 分认知能力轻度缺失2.判断等级正常 轻度缺失15 - 29 分认知能力中度缺失中度缺失 重度缺失30分或以上认知能力重度缺失3.结论备注8评估表参数项目

11、参数项目三：情绪行为(主要参数)评估事项程度等级判断评分正常轻度异常中度异常重度异常对客观事稳定，情绪欠稳无诱因，情喜怒无常正常 0分物的主观对客观事但对客绪变化较或毫无反左式由已为A Zk态度体验物的主观观事物的大，对客观应，对客观轻度异吊1分(1)是否与实态度体验主观态度事物的主事物的主中度异常 5分情际相符,能与实际相体验尚能观态度体观态度体绪否被常人符，能被常被常人理验与实际验与实际重度异常10分理解。人理解。解。不相符，不不相符，不能被常人能被常人理解。理解。动作举止行为表现行为表现行为表现行为表现正常 0分(2)等行为表正常。偶尔有异经常有异有异常，严衣曲已告4 Zk行现有否异常，

12、但小影常，影响正重影响正牛仝皮打吊1分为常。响正常生常生活，需常生活，完中度异常 5分活。要一定监全需要监护。护。重度异常10分在交流中理解准确，一需提示能交流困难，正常 0分(3) 能否互相表达清晰。理解、简单不能表达沟理解。表达。和理解。一 一通中度异常 5分力重度异常10分判断评分参考值：参数项目三-评估结论:1、评分总和0 - 1分情绪行为正常2、判断等级正常2 - 5分情绪行为轻度异常轻度异常6 - 15分情绪行为中度异常16分或以上情绪行为重度异常中度异常重度异常3、结论备注9评估表参数项目参数项目四：视觉（主要参数）评估事项程度等级判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍视 力后台视

13、力障 碍，能否安 全照顾自 己。无视力障 碍或虽有 视力障碍， 在止常环 境卜能安 全照顾自 己。一低视力（矫 正后），在止 常环境卜生 活需要照 顾。视力丧失， 无法适应生 活环境而需 要照顾。正常 0分一 一中度障碍 5分重度障碍10分判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视觉正常一一5分视觉中度障碍10分视觉重度障碍1,评分总和2.判断等级正常一中度障碍重度障碍3.结论备注评估表参数项目10参数项目五：社会生活环境 (背景参数)(1) 居 住 状 况居住状况。1.1与配偶或 子女同住。1.2匕亲戚朋 友等同住。1.3独自居 住。1.4入住乔石机构。(2) 家 庭 支 持家庭支持状况。

14、2.1提供足够 的物质和 感情支持。2.2仅提供物 质支持。2.3仅提供情 感支持。2.4缺之物质和情 感支持。(3) 社 区 参 与参加社区或集 体活动情况。3.1经常参加。3.2较少参加。3.3偶尔参 加。3.4不参加。(4) 居 住 环 境居住环境、卫生 设施等情况。4.1厕所口独用 口合用口无4.2洗浴设备口独用口合用口无评估报告11评估报告一：分值设定和照护等级划分参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉评估分值正常0分轻度依赖7分中度依赖21分重度依赖35分正常0分轻度缺失6分中度缺失18分重度缺失30分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常0分-中度障碍18分重度障碍3

15、0分照料等级评分参考值评估分数总结0 - 7 分正常1.评估总分8 - 21 分轻度日常生活自理能力欠佳， 需要提 供一些帮助。2.照护等级正常轻度中度重度22 - 35 分中度日常生活自理能力较差， 需要提 供较大帮助。36分或以上重度日常生活自理能力很差， 需要提 供很大帮助。结论备注评估报告12评估报告二：评估参数项目总结(1)生活自理能力程度等级口正常口轻度口中度口重度评 语(2)认知能力程度等级口正常口轻度口中度口重度评 语(3)情绪行为程度等级口正常口轻度口中度口重度评 语评估报告13评估报告二：评估参数项目总结 (续)(4)视觉程度等级正常 一一口中度口重度评 语(5)社会生活

16、匕环境居住状况家庭支持社会参与居住环境评估报告14评估报告三：养老服务建议养 老 K 务 建 议服务项目需要提供服务程度及频次送餐是 否每日（）次进食是 否喂食口 饮水口 切碎及搅拌口修饰及洗浴是 否部分帮助口完全帮助口穿（脱）衣是 否部分帮助口完全帮助口如厕及排泄是 否提醒口 扶助口协助使用便器口更换尿布口移动是 否协助：站立口 行走口 上下楼口 使用步行器口压疮护理是 否定时翻身口清洁皮肤口用药是 否保管药品口发放药品口帮助服药口物品整理是 否每月（）次物品清洁消毒是 否洗涤是 否衣物口 被褥口 每月（）次尿布口打扫房间是 否每周（）次陪诊是 否陪同就诊口帮助配药口购物是 否每周（）次康复保健是 否每周（）次苴 /、他服务建议 服务 形式口社区居家养老口机构养老原因：评估报告15评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）照料等级正常 轻度 中度 重度服务内容是否继续提供服务程度及频次送餐是 否每日（）次进食是 否喂食口 饮水口 切碎及搅拌口修饰及洗浴是 否部分帮助口完全帮助口穿（脱）衣是 否部分帮助口完全帮助口如厕及排泄是 否提醒口 扶助口协助使用便器口更换尿布口移动是 否协助：站立口 行走口 上下楼口 使用步行器口压疮护理是 否定时翻身口清洁皮肤口用药是 否保管药品口发放药品口帮助服药口物品整理是 否每月（