痛风达标治疗和综合管理

1、关于痛风的达标治疗和综合管理第一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月流行病学美国目前有830万痛风病人，患病率约3.9%80岁，12.6%未治或治疗不当者：致残多种合并症，合并多种药物我国痛风的流行病学状况台湾（19911992），30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男性25.8，女性15.0，发展为痛风：男性11.5、女性3大陆？0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）Zhu Y, et al. A & R 2011;63:3136-41无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期美国ACR痛风治疗指南 2012 Art

2、hritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461第二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月171486umol/L177512umol/L邱玲，北京协和医院检验科，2009黑龙江UA5.29内蒙古UA5.17222-387227-401HUA6mg/dl=366.88mol/L(女)7mg/dl=416.36mol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龙江5.18.513.6内蒙女%男%总%湖南UA4.93198-387高尿酸血症“骤增”“迅雷不及掩耳之势”第三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/93

3、尿酸盐结晶沉积（痛风）致氧化作用（心血事件）尿酸结晶（肾结石）尿酸在体内的平衡与失衡pH 7.4，尿酸最高溶解度0.38 mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血症 男386.8mol/L(7mg/dl), 女309.4 mol/L(6mg/dl)第四张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/94血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合成年人的高尿酸血症排出减少占90第五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月病程演变过程及出现的合并症慢性关节炎期间歇期急性关节炎期无症状期高血压糖尿病心血管事件关节 破坏肾功能不全第六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/96

4、报告提纲痛风的流行病学与危害痛风（GOUT）诊断标准痛风（GOUT）的达标治疗合理选择降尿酸药物第七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月诊断方法 (1977-) 或具备以下12项中的6项急性关节炎发作大于1次炎症反应在1天内达到高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性急性单关节炎慢性关节炎急性单关节炎慢性关节炎鉴别诊断生化异常Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900; J

5、 clin Rheumatol,2009,15:22-24偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。第八张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/98报告提纲痛风的流行病学与危害痛风（GOUT）诊断标准痛风（GOUT）的达标治疗合理选择降尿酸药物第九张，PPT共三十一页，创作于2022年6月急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗急性期的治疗急性期的治疗，缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标维持的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看对GOUT治疗的认识和发展患者教育治疗依从性急性痛风的诊断、治疗、预防寻找和管理合并症及

6、危险因素降尿酸治疗的目标：血尿酸6mg/dl第十张，PPT共三十一页，创作于2022年6月国内外痛风管理现状治疗依从性差常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸药物即使降尿酸治疗却未能达到目标降尿酸治疗过程中未能有效预防痛风急性发作未能意识痛风的破坏性未能意识到痛风患者，特别是活动性痛风性关节炎或慢性痛风石性关节炎患者的生活质量低于同龄人方卫纲等。 中华医学杂志，第十一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/911治疗目的痛风的治疗策略迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸

7、血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风第十二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/912原发性痛风急性发作的治疗尽早镇痛！NSAIDs 肾损伤、心梗（COX-2抑制剂）合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用秋水仙碱肌酐清除率2次/年痛风石形成*（或肾结石）关节X线美国ACR痛风治疗指南2012指出：对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更为重要对于2-5级CKD 或者终末期肾病患者，或者既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗 第十五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/915间歇期及慢性期的治

8、疗达标治疗监测血尿酸水平（2-4周）（临床实践中4-12周）目标：维持血尿酸水平6mg/dl（357 mol/l） , 有建议：合并痛风石者2000ml/d）及碱化尿液。苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)大约为3小时其体内的肝脏活性代谢产物 6-羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)达30小时，同样具有良好降尿酸作用。第二十二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/9222013内科年会降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性23 安全合理使用降尿酸药第二十三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月 大量饮水，保持尿量

9、2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右 碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐第二十四张，PPT共三十一页，创作于2022年6月无症状高尿酸血症血尿酸升高无痛风发作急性发作尿酸盐结晶吞噬引发急性炎症发作间期痛风进展长期痛风合并难以控制的高尿酸血症未被控制的高尿酸血症医生对疾病的认识回顾痛风的发展过程和被认识过程第二十五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/925第二十六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月治疗难治性痛风：最大的公共卫生问题别嘌醇治疗困难CKD或肾结石其它合并症：慢性心衰、糖尿病、高血压痛风石、

10、反复发作、慢性滑膜炎关节破坏、功能障碍、失能年龄增大多种潜在的药物相互作用或毒性第二十七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/927Pui K. et al. J.Rheumatol 2013；40（6）：872Conway R. J.Rheumatol 2013；40（6）：755-7研究药物RCT非随机研究文献别嘌醇 21-46%(360)58-100%NEJM 2005；353:2450-61J Rheumatol. 2009;36:1273-82. Clin. Rheumatol. 2012;31:707-11 100%Ann Rheum Dis. 1998;57:5

11、45-9苯溴马隆 78-92%(300)100%Ann Rheum Dis. 1998;57:545-9Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65Febuxostat58-94%(360）?Arthritis Rheum. 2005;52:916.23NEJM 2005；353:2450-61第二十八张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2022/8/928患者的依从性影响治疗疗效痛风患者治疗依从性对疾病控制情况的影响 （为社区医生的规范培训提供间接依据）电话随访北京协和医院痛风门诊患者161名饮食和用药依从性好的比例分别为76.6%和26.5%第二十九张，PPT共三十一页，创作于2022年6月患者教育治疗依从性急性痛风的诊断治疗预防寻找和管理合并症及引起高尿酸血症的原