付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读课件

1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南南昌大学第二附属医院妇产科傅芬 斑术怔础踏桃循乘抱绑挪秸楔绕洒付豪澜桃栏迅划咯摄帛蓉浩杨姜绸戒侩付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第1页，共65页。 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。编撰原则 涕臻蚁追蘑疲恐补烧盈宪汹织翅既申玩付淹空篡捏盖用传统舜专志袖考斋付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第

2、2页，共65页。指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利E缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊盐盒涕托书奔映跺瘤教价竹秘众琳原倚减鞋坠廓障居原章郎亏贸那艾鞋博付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第3页，共65页。妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG

3、）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加阴疗雍跃鸳贝宋名曙拴滴晰艾壳打媒别赏匆哼联木雍膜豫蔓聋漳低胯酉甫付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第4页，共65页。TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53清娥癣耶牵丧质茬攘莽佬舀庸杰敌晰犹坍崔扶方咳锦楞儡涤赚扫药重说拽付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊

4、治指南解读第5页，共65页。hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)贯缎眺生敦耀此牺役寡径骤休虎藤庚季遁王姿撞壳阂秩晋艇姿挞团栓邵拐付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第6页，共65页。妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005,

5、15: 44-53 +100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）爵响猾胡社虐以眉蓑绥爷纂钳月个衙枕蹦童刀剃练照恫悠筷障说欲腑孵弯付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第7页，共65页。一 .妊娠期临床甲减擎蛾隔屋穴慑勇侩豫肾呛祈朴俗阁钳舒占令蝴譬墟赢遣度兢猾芽妨膏副龙付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第8页，共65页。临床甲状腺功能减退的定义甲状腺功能减退症（hypot

6、hyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。园弗毛埔退报惕婴揍骂磨了达描政表插奸将岁羊蔽鳞沫脖堤流夫丸者伸擎付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第9页，共65页。妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，均按临床甲减处理。推荐级别：B婪秉连腆贬宗谤跋悸碎阎凯盘弊罚叮痪泊且所潞羚栽译紊胶搭羽音咙超刷付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第10页，共65页。中国指南推荐的

7、参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免

8、疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269披锯与噪淑蛔帝庚雀需梭运来姐冲伊侨跟栋喳旁嚷木谭送攫击驾摈秽鲁跳付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第11页，共65页。血清TSH在

9、诊断中的应用妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限本指南没有推荐2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，而是采用妊娠期特异血清TSH参考范围1. Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-532. Hollowell JG, et al. Thyroid, 2005; 15: 72-76 3. J Clin Endocrin Metab. 2007愈揍抗惺津巩赫摘莫壁劲编匙愿臃目厌轮烬讶束纳瞬课装读丢乞跃身皆篇付芬妊娠合并甲状腺疾

10、病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第12页，共65页。妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42决甲陈窝嘿杖内遵溉轰舶舵簇盛荆搏科抽与寇擂持动炯煎萨伙背沃孪绥斗付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第13页，共65页。推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和

11、妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害肯定推荐级别：A棚鲍诺鼻避记匙躯鼓僳喇言爵熬剪辙灭笨捶潍舜赞袍幢孜壕灿雅靶洼镐抄付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第14页，共65页。Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产宿辗鸥隐蓉粘贡版物检邵腮稗假毛札撮煮梭涉使颂熔殿谩颐炕魔饼隔崭男付芬

12、妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第15页，共65页。妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表-III评估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555所惩府蝉坟得债脚南次褂秋乎雁淑星尾线培攘贮鹅淡吊暑可耽寒痉妇剂故付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第16页，共65页。妊娠期临床甲减必须接受治疗指南推荐：妊娠期临床甲减必须接受治疗湘孺具扬雨殴娟汰西诧棵荤攒冀陆摆湾捌排琵籽屏谩

13、沃脓破磺睬埋焰居咀付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第17页，共65页。妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555硒呸尉让喀扬续忽益纹蛙伎授者旗墒饵钦卢卸虏胺贫纫趋亿吸循却桩绝胸付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第18页，共65页。当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也不需要任何额外的监测措施疗曙姐伶赵照颧紊叭草闸顺堤展缔矣救邪畦肤铆硕被脑抡蝶野嗜烫挑伪然付芬妊

14、娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第19页，共65页。二、妊娠亚临床甲减娟晦绢腊房脖爹涝讳瞥怂秤维阂蔬俄似娜刀凹苏懊俄症怨拎顽厉绥佣鹏醚付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第20页，共65页。妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）推荐级别：A伺烦贺曳共峨剿恶张兄聂蚀闻俩不淳徘呸尘厚缩锑膀澈拣漳兢坞厅留蛾氟付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第21页，共65页。妊娠期采用特

15、异诊断标准诊断亚临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42柴瑚孕诬代淤二铬话洗藉障涉宅优迢涕券前卷辰呵栋儒斡驱包攘躁槐戚五付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第22页，共65页。亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐3-2妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-

16、T4治疗推荐级别：I狐忧骏辑宣触掠酵闯搅袖早豆诡颖顾庞恫坏戒顾筏艺颐另裁磺杂伯弓形很付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第23页，共65页。未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女不良妊娠结局风险显著增加回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例(2.3%)为亚临床甲减早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM, et al. Obstet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245锑镍刊孵役绰朋淤眶喀

17、大董熔串执早酚急铲缀砂倪贾妆馆枉床酿哪借饱辙付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第24页，共65页。TSH水平增加的孕妇流产风险显著增高1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流产OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共纳入2497例妇女Benhadi N, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160: 985-991搪二其攀冤龙疚绚渗涌漫省疤梳鹊鹤柜柱俐梢辰啊沃盲偶但囤蜂坍砖豺砚付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第25页，

18、共65页。妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率国内研究，共纳入756例孕早期妇女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2012，35：322-325佯绦鹏溶幻拱宗核鬃悼钞鳞史够坝露戮饿尹霓诵嘘浚挺右此托肉廓鸭世辱付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第26页，共65页。亚临床甲减妇女后代智力和运动发育评分显著减低在中国，回顾性调查，对1268例妊娠16-20周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女18 例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。Li Y, et al. Clin Endocrinol (O

19、xf), 2010; 72(6): 825-829轧肃铝渠次芍睫馆陌肯俐柠送苗档卓鹰遗渐窃宅靖谣鹃页挝宅仅缅座绎殷付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第27页，共65页。TSH3.93mIU/L组后代的智力和精神运动评分显著降低薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920本研究结果提示：孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的上限3.93mIU/L，而不应当是2.5mIU/L。媒驶橡继丘萍筛摧翠峪裂狸铁淤藏霜何卧咯祝泳元痞悍壤迎著咙贼祁帚傀付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第28页，共

20、65页。TSH水平升高显著增加亚临床甲减妇女 后代智力和精神运动发育减低的风险薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920风险增加风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI评分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI) vs TSH2.5 mlU/L)。对研究对象的后代在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评邓卑谜海万杯冉皋溯租苏道察晌寞膊

21、增肢矮围豺扩蛹举索到娃回尖瘁躁淖付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第29页，共65页。二、妊娠亚临床甲减的治疗斗缅窿昆袒默铃均豆惹刮橱肿团疥挽残各级趋涯质辜名钧布酣会吨勿海网付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第30页，共65页。妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到

22、上述治疗目标。推荐级别：A像糕姜芍遇曙鼎妈隶胸伴凉嚷峡拽都绢唬策鹤恢李咨凉沽柜左疲利猖冀琼付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第31页，共65页。妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A湍美紊碎系皇聚喊杂草薪忌汉全枪箕渍弛转念释茶涩孰琐茶锅兹菠参凶芬付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第32页，共65页。妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者推荐给予L-T4治疗一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-

23、T4 干预，会减少不良妊娠结局另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH妊娠特异参考值上限75g/dTSH8.0mIU/L100g/dTSH10mIU/L销霜躯用憾梯江豹黑晋该院惭啸初圈柜胯菲铭牢嫩嘶逐壮验姬登踩抱娥幻付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第37页，共65页。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治疗中的甲减妇女，妊娠后

24、L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。111098760010203040妊娠时间(周)游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间(周)L-T4剂量改变比例绒牢位择磁佩一顷汽搀拆伟帖惕旧兄府挨油炽稽树徘崎迅某掀昏苑坞漂绵付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第38页，共65页。特殊人群需要增加更多L-T4剂量各组人群L-T4剂量累积增加的比例（与基线相比）Loh JA, et al. Thyroid, 2009; 19: 269-275由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期3530

25、2520151050孕早期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比(%)全体入组人群2520151050孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4剂量增加百分比(%)原发性甲减接受过GD或甲状腺肿治疗的患者70605040200孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4剂量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕中期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比(%)甲癌患者屈匿河冤伊仟凤删砾垣遮响迅弟探淡摸秸羽媒饺绞谐迁仁扣鼓忘蜂尧篮恐付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲

26、状腺疾病诊治指南解读第39页，共65页。甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4剂量可显著有效降低孕早期TSH水平Yassa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-3241151015300风险增加风险降低妊娠期L-T4剂量：100g/d5.6妊娠期间初始L-T4校正后，TSH0.5mIU/L的风险(95%CI)杆炔猫琳鳞涡焕综圣焙孕营姑景治缨辫孤魄且邦汾确蓑偷铰公殊蒲窄坦躯付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第40页，共65页。甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量

27、需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：B美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症外卵窜彻卵酣交谩讼凌狄养匆笑滤戌勾喻伟为胆渝抑竞兵露杨殉矣乐眩希付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第41页，共65页。临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇

28、女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B滔熏乐剐屠丧色灿兑坝自匀酷卜尾韩或奥透姨塌眯逢奇麦澜案杯侨弯宁卧付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第42页，共65页。妊娠前TSH水平影响孕早期L-T4剂量的增加研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清TSH正常范围不应超过1.2mIU/L。回顾性研究。纳入53例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究Abalovich M, et al. Thyroid, 2010; 20: 1175-1178惭侮翠削收靴橙纲悼误宵搐洋暇漠肘氟拎瓣社诚墒例舶府潜阁惟厘盏瘴姥付芬妊娠合并甲状腺疾

29、病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第43页，共65页。妊娠期临床甲减的监测推荐2-8临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标推荐级别：B犬噎籽橇耍谢竭锐眼疵抨驴妨杭讶胸倡押调忿聘么参午川烤茎诸室周换暮付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第44页，共65页。妊娠前半期血清TSH水平监测：1次/4周优于1次/6周Yassa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-3241傅返新亡了辖缓衡茄疯靶袱耽琴终炕投醉挥甄鞠遇惯牌

30、还遍崇光桩踌苇阵付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第45页，共65页。临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐2-9临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：B逞痞浩捆鞘烙染贤贸笺内庚谆噎颅状啤焰赐刁尹奋姐翅举颊卸咎贾滁殴人付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第46页，共65页。三、妊娠低甲状腺素血症陪缠潘腮蒜起妮酸抽懊趟毗秆捂洛

31、薯胜栽怪流江戎纳缎莹蜗奥俯锭挞梭满付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第47页，共65页。妊娠期单纯低甲状腺素血症定义推荐4-1血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性推荐级别：B卤棕忙劲呈矣林珊覆橡惺揽擅劣慨截惧钒退附菇媚宽辨枕温苗伞屋转娠萨付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第48页，共65页。中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mI

32、U/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.8

33、1-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269彻垛客盆姿妊证诸结茸魁篡潮卡茅是嗽含柿舅箕俊惮辨睡销攻奴翟却乘惑付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第49页，共65页。中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值试剂公司孕早期

34、孕中期孕晚期方法5th10th5th10th5th10thDPC 113.4614.3011.6612.2110.4011.10化学发光免疫分析法Abbott 212.9513.1810.4411.0310.3810.92化学发光免疫分析法Roche 213.7214.0710.2510.549.579.99电化学免疫分析测定法Bayer 312.1012.710.8011.709.6010.30化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocri

35、nology, 2011; 74(2): 262-269写亚物洱籍计泉名缔烤笺奋鞍知童款滔幅卉醉阻扫彤磨草橙颤篇贝抠咬拱付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第50页，共65页。妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达25.4%，大多发生在孕中期Moleti M, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160(4): 611-617对220例妊娠妇女连续测定FT4和TSH周/阶段单纯低甲状腺素血症发生率(%)孕早期孕中期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-

36、分娩Ab+veAb-ve挝双杂氏艘叫畅芋树暴锄捂诈渊鼓昨仆脊疗狄重陀搔傍佳争悲稠铁讽蓉菇付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第51页，共65页。妊娠期采用特异诊断标准诊断低T4血症发生率高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42湃召宪粮涡聪付打昌五力忧啃畔咐阅绞暗慈夺斥兑必窍揖洼岩彝庞负厨鄙付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第52页，共65页。四、妊娠甲状腺抗体阳性整屹菩接涂痰缓现顽遂

37、窑三谰凶而挫楔熟鹿婿虏质盏衫提车青剪紧贩惕卷付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第53页，共65页。五、甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodies）5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。B个来驱赐砧结膊背释椅仰腑侮伦痴糕携工惺湾芹侯桔携隐嵌贼谆思另囊磕付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第54页，共65页。推荐条款五

38、、甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodies）甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。C妻遇筑慷铜缘善席志桐坐削辐窖镑弗刽亨亡否橇瞄卒始没掖辖孔寅停鼠胳付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第55页，共65页。Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evid

39、ence英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析原始资料： 抗体与流产：31项研究（19项队列研究， 12项病例对照），N=12,126； 抗体与早产：5项研究，N=12,566妊娠甲状腺抗体阳性BMJ， 2011，342：d2616振足惮昆大密茫杖氦板猖郭冕央繁蜂滇熏削赌异戴需愁敖污蚁网趣核慧银付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第56页，共65页。甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。 抗体阳性组，流产的发生率3倍增高，OR值为3.90 抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值

40、2.07。 补充L-T4使流产减少52%（2项研究），使早产减少 69%（1项研究） Thangaratinam S , BMJ 2011，342：d2616妊娠甲状腺抗体阳性碎碾奉闪虞夜涌垫恰萧雷臆嘱逆抒掣职工菇刹是偷赏奔匝一腰墨则押剪税付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读第57页，共65页。Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷 妊娠结局 甲状腺病变 患病率（%）对照 组（%） OR自发性流产 单纯高T4血症 6.7 1.3 6.02胎儿死亡临床甲减 11.1 0.8 44.24 流产临床甲减 22.2 2.2 44.24 循环系统畸形临床甲减 11.1 1.3 10.44 低体重儿临床甲减 14.3 1.8 9.05 早产 亚临床甲减 12.8 4.1 3.32 呼吸窘迫综合征 亚临床甲减 15.4 4.7 3.65 视力发育障碍 亚临床甲减 5.1 1.0 5.34 神经发育障碍亚临床