护理质量持续改进管理课件

1、 护理质量 持续改进管理 护理部 雷春玲 二0一四年七月二十一日质量给我们带来怎样的影响！触目惊心的质量事件护理质量持续改进 几乎一夜之间，三鹿奶粉这家全国奶粉业的龙头企业如同泰坦尼克般沉沦，被这艘大船直接伤害的乘客，不是成人，而是数以万计的婴儿。 护理质量持续改进2011年，入住某医院的33岁产妇在待产时，由于护士的疏忽失误，错把酒精当成生理盐水输到了体内。出生9个月的女婴在某市妇幼保健院治疗发热时，被护士输错药，将28床的药挂给了27床，用了临床2岁男婴的药。护理质量持续改进 世界卫生组织（WHO）调查报告 WHO调查表明，全球有3.5%-16.6%的住院患者接受过不合理的治疗，约十分之一

2、的住院患者蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。 护理质量持续改进质量安全服务2005质量管理年质量世界护理质量持续改进概 述 护理质量持续改进的基本思路护理质量持续改进的方法 主要内容 单元1 概 述8 树立理念 第一次就把工作做好的工作作风 追求卓越的意识 对护理质量进行持续改进持续改进护理质量 护理质量持续改进的发展历程最初来源于20世纪50年代日本的工业质量改进20世纪7O年代美国将质量持续改进这一新的管理理念应用于医疗护理质量管理之中， 80年代时期,这一体系与一些新的管理思想有机结合。护理质量持续改进的发展历程2003年我国等级医院评审, 被列为重点考核项目自2004年以来，我国国家质

3、量论坛（National Quality Forum）已收到诸如压疮发生率、跌倒发生率等15项护理敏感指标，说明护理质量的持续改进越来越受到人们的重视护理持续质量改进的质量管理理念，已具有时代性、广泛性和前瞻性，成为现代管理中不可缺少的内容1.护理质量走进临床，评估质量，改进质量护理质量的核心保障病人的安全是对护士工作过程质量的评价运用良好的质量管理机制护理质量是一个持续改进的过程护理质量持续改进的相关概念2.护理质量持续改进 是指现有护理质量水平在控制、维持的基础上不断加以突破和提高，将质量提高到一个新水平，该过程就是护理质量持续改进。护理质量持续改进的相关概念护理质量持续改进管理控制持续改

4、进5常法、一人一职理顺、理清、理明致力于达到质量要求没有最好,只有更好单元2 护理质量持续改进的基本思路15护理质量持续改进的基本思路基本思路（一）树立现代质量管理理念，推动持续质量改进树立“以患者为中心”的服务理念，为护理质量持续改进指明方向坚持全员参与原则，为护理质量持续改进奠定良好的工作基础建设护理安全文化，为护理质量持续改进取得成效提供有力保障基本思路（二）解读等级医院评审标准，明确质量持续改进目标卫生部在新一轮等级医院评审工作中印发三级综合医院评审标准（2011年版）注重护理质量的持续改进（D C B A ）护理部组织学习标准、分配任务、讲评指导熟悉标准、理解标准、掌握标准，对照“标

5、准”能进行自查发现问题、反映问题、研究问题，明确改进目标，监督推进改进基本思路（三）主动创新，建立科学的质量管理体制和长效运行机制以等级医院评审为契机，结合医院临床实际，建立“以患者为中心” 的护理质量管理体制。建立长效运行机制，如设置质控专职岗位、形成分级质量控制体系，建立QCC成员库开展品管圈活动、质量管理相关知识纳入各层级岗位培训内容、质量改进成效纳入护理绩效考核项目等。基本思路（四）加强护理质量队伍建设，保障护理质量持续改进邀请上级护理管理专家到医 院讲学。到国内外参观、进修。MBA组建内审员团队，强化培训护理管理队伍护理骨干队伍专业化发展质量管理培训专科护士培训轮岗或进修革新方法培训

6、如如单元3 护理质量持续改进的方法21 PDCA的循环管理专案品质管理法在此处输入标题内容护理质量持续改进的方法否否是护理质量持续改进的工作流程O成立改进小组 F发现问题 U出现问题的根本原因分析 C明确现行流程和规范 S选择可改进的流程 PDCA护理质量持续改进工作过程P (计划)D (执行)C (检查)A (处理）选择课题寻找原因找出要因制定措施计划执行计划检查计划的执行结果总结成功经验制定标准把未解决的/新出现的问题转入下一个PDCA循环PDCA 的四个阶段八个步骤 PLAN分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的

7、原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源DO5. 实施行动计划CHECK6. 评估结果（分析数据）ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环1. 掌握现状 2. 实 施3. 确认效果吃八分飽就可4. 标准化PDCA循环4个阶段、8个步骤处理A巩固列问题找原因确定目标计划P实施D检查C调整护理质量管理思路改进系统和流程为什么要从系统和流程中进行改进？研究表明:医疗界超过80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的只有不到20%的失误是由于人为的因素

8、造成的人为的因素容易发现，系统的因素难以发现P: 洗手依从性差 某医院护理部质控中某发现某科室护理人员洗手依从性差。P: 分析现状（使用查检表）了解护理人员洗手依从性查找影响因素及主要因素护士对洗手指针掌握不全科室洗手设施是否齐全且便于使用护理人员责任心不够制订改进措施举例：PDCA在护理质量持续改进中的运用 如何改进？P: 制定护理措施加强手卫生知识培训每一个操作车及病房过道或床旁放置快速免洗手消毒剂与责任心不强护理人员谈话举例：PDCA在护理质量持续改进中的运用D: 实施手卫生培训（时间、负责人、参加培训人员签名） 查看治疗车及病房快速免洗手消毒剂的配备情况与相关护理人员的谈话记录谈话（时

9、间、谈话内容记录）举例：PDCA在护理质量持续改进中的运用C: 质量检查 检查培训效果：晨间提问了解洗手指针掌握情况 跟踪查看依从性差的护理人员洗手落实情况（检查多少人，洗手依从性、正确率？）举例：PDCA在护理质量持续改进中的运用A: 评价结果护理人员知晓洗手指针 严格执行手卫生规范 洗手依从性增加（数据说话）举例：PDCA在护理质量持续改进中的运用 有改进 有数据！PDCA循环管理模式理念做一件工作首先以计划开始，不是盲目的，而是有备而战再好的计划不执行，不统一行动，结果也为零我们按指定的方案或按要求做事做了又怎么样？做的好否需要检查？检查了不改善也为零，得再次确定改善的方案综述 专案品质

10、管理法(品管圈)问题？在我们的工作现场中，我们有遇到问题吗? 问题? 不解决你工作顺畅吗? 快乐吗?哪一次不是高层来决定我们要如何改善?我们是否有积极主动去改善解决问题.我也可以做得到其实 我本来就有一些建议及想法 想说 只是不知道领导同事会不会笑我! 没想到今天我有参与 改善工作现场问题的机会!我也可以做得到 大家一起来解决工作现场的问题吧!QCC的定义品管圈指的是由同一个工作场所的人(6人左右)，为了要解决工作问题，突破工作绩效自动自发的组成一个小团体，然后分工合作，应用品管的简易统计手法当工具，进行分析，解决工作场所的障碍问题，以达到业绩加强及改善之目标。统计计巧5 - 10人相同部门(

11、工作现场)脑力激荡解决问题品管圈特点 以往的管理多由上而下，基层员工若遇问题只需向上反应，由领导拍脑袋决定。 由员工自行提出或订出对自己约束与管理的方法。由下而上的管理自主管理员工感受到参与感、满足感、成就感尊重人性，创造愉快的工作环境 - 尊重员工 ，人性管理发挥员工的脑力，开发无限脑力资源 -“脑力激荡” 改善医疗服务，提高工作效率 - 圈员自动自发，做事积极主动 品管圈活动的精神41 成立品管圈 确定圈员 设计圈名与圈徽组织培训（动员大会）以科室为单位（同一工作场所）自愿参加强扭的瓜不甜（5-12人）头脑风暴注册圈名圈徽品管PDCA循环品管圈的实施过程QCC小组的成立人数以5-10人为宜

12、对象为同一部门或工作场所 的人员由基层人员组圈，中层以上干部提供支持，鼓励与辅导自动自发的开展活动人员结构：圈长、辅导员、圈员 圈长圈员圈员圈员圈员圈员辅导员 圈长：品管圈的灵魂人物带领及激励圈员参加活动统一全体圈员的意志、观念及做法圈活动计划的拟定与执行率先接受品管圈、品管改善手法等教育课程，提升自我解决问题的能力汇报活动进度及状况，配合辅导员参与活动发挥领导力及影响力，并具有荣誉心及责任心带领品管圈活动岗位职责辅导员：由直属主管担任了解品管小组对活动的想法及做法教育训练提高活动能力帮助活动主题的选定协助品管小组解决问题教导正确品管手法的使用时机及技巧公正评价活动过程并促使标准化辅导活动推行

13、的持续性岗位职责圈员：基石积极参与圈活动积极发言，发挥创意服从群体意见，从事改良活动接受培训，提升能力培养高度的使命感重视每个人潜力的无限性岗位职责设定圈名和圈徽圈名是品管圈的标志和对外宣传自己的旗帜 由全体圈员采用“脑力激荡法共同投票选举产生 辅导员引导圈员选择富有象征意义及和工作现场或改善活动相关联的圈名，更能激起圈员的参与热情 手术室-大刀圈 ICU-救生圈 收费室-演艺圈 血透室-优肾圈圈名的产生 部门属性：药剂科的草药圈、华陀圈凝聚向心力之文字：同心圈、协力圈、自强圈代表希望的感觉：晨曦圈、动力圈、光明圈文字的巧合性：橡皮圈、游泳圈、甜甜圈、呼拉圈动画片人物：淘气阿丹圈、皮卡丘圈、蜡

14、笔小新圈品管圈活动主题：病房领药圈、准时交货圈文字的反义词：摸鱼圈、等会圈、药到病除圈动物的名称：乌龟圈、瓢虫圈、狗狗圈部门名字：门诊药房圈、PIVAS圈、制剂圈圈名九类型（经验）圈名圈徽举例守 护 圈丫 丫 圈飞 翔 圈薇 涟 圈白 羽 圈甜 恬 圈海 鸥 圈同心圈喜 洋 洋 圈例：同心圈的形成-圈名的确定 圈徽设计及圈的涵义：同心圆象征着我们圈员同心协力，携手合作。绿叶承载着希望，用我们的双手，守护着生命。同心圈QCC的十大步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认

15、9.标 准 化10.检讨与改进有效果1.主题选定从各种角度多提问题:将临床发现的感觉到的问题都畅所欲言地说出来，并把问题整理分类，从各个角度加以分析。实施QCC11、病房内有腐败食物的臭味2、12月份的占床率只有50%3、病人吃的饭是冷的 1.主题选定 毫无疑问，品管圈是用来解决问题的！实际的情况与所期望的情况之间的差距就是“问题”。那什么是问题？QCC活动的意义实施QCC1主题选定基准共通性全体成员参与并能发挥各自作用的课题圈能力本圈能力可执行者定量化可用数据表示者（如：如何提高不良事件的上报率）效果性可预期收到效果医院方针符合目标需求叙述主题以适合的方式叙述主题:动词+名称+衡量指标对主题

16、进行评选针对衡量指标说明定义及计算公式明确选题理由例：提高 危重病人床头交接班 完整率 降低 器械清洗质量 不合格率例：主题选定圈员共10人，每人两票实施QCC1主题-提高危重病人床头交接班完整率危重病人床头交接班：由护士长带领护士对重病人、一级护理病人、手术后病人、新入院病人、造影术后及特殊检查后病人进行床旁交接班，使责任护士全面了解、掌握病人的病情和当班护理重点，保障全天护理工作的顺利进行。评价法、记名式团体技巧法、优先次序矩阵脑力激荡亲 和 图（KJ）记名式团体技巧、查 检 表2341列出工作场所之问题点对问题加以讨论及理解对于问题进行评价决 定 主 题决定主题之步骤可协助之方法列出工作

17、场所之问题点决定主题之步骤实施QCC1QCC活动的步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果1.主题选定1. 预估各步骤所需时间 P：投入30%的时间，掌握问题重点，以求改善的效率 D：投入40%的时间，要求人员能实施对策养成习惯 C：投入20%的时间，加以确认改善成效 A：投入10%的时间，建立标准化内容及资料整理 - 决定活动期限 (以周为单位)2. 决定活动日程及工作分配 - 圈员讨论或推动人员拟定3. 拟定活动计划书，取得上级

18、核准4. 进行活动进度监控 - 活动计划表挂于工作现场活动计划拟定步骤实施QCC2计划进度表（甘特图）30402010实施QCC2实施QCC21、有些月份有五周，需依实际状况绘制活动进展表2、观察每步骤所计划的时间是否合理3、实施线若与计划线不符，请各步骤负责人记录两者之间差异的原因4、各步骤之负责人应将会议材料于开会前3-5天发给圈员拟定计划书注意事项实施QCC2甘特图活动计划书对照QCC活动的步骤，在确定好品管圈实施主题之后，制定详细合理的实施计划执行表格（甘特图）遇到问题，等待老师指导一直在纠结圈徽，所以计划拟定拖延时间一直在寻找一个更好，更适合我们科的圈名与圈徽 哦耶！计划完成了实施Q

19、CC2QCC活动的步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果1.主题选定什么是现状把握收集某一时间的资料作分析，了解目前国内外及研究单位的现状，可以用文字说明或以图表呈现。 件数、例数、率、影响因素实施QCC3用数据说话收集的数据要客观，避免只收集对自己有利的数据收集的数据要有可比性收集数据的时间要有约束。要收集最近时间的数据，才能真实反映现状对现状调查取得的数据要整理、分类，进行分层分析，以便找到问题的症结所在。亲自到现场去观察，去

20、测量，去跟踪，直接掌握第一手资料, 以掌握问题的实质。常用方法: 查检表 流程图 柏拉图 排列图 直方图 等现状把握（调查现状）实施QCC3设计一个方便、快捷、简单的查检表格对以后的数据收集工作来说很重要。 主要功用在于根据收集的数据以调查不良项目、不良原因、缺点位置差错时间段分部等情形；查检表是什么设计表格 用5W2H来检验查检表的内容是否完整：查检事件的名称；查检的项目名称；查检日期；收集数据的时间；收集数据的地点；数据记录者；记录的方式收集资料 确定由谁收集资料：收集者须具备充分的时间和必要的知识。 确定收集资料的期限：数据收集的时间可由几个小时至几个月不等。 确定收集资料的方法：根据实

21、际情况进行全部查检或抽样查检。实施QCC3制作查检表的注意事项危重病人床头交接班数据分析通过2013年6月11日2013年6月30日查检表数据分析：应交接项目总计：12682实交项目总计：9527漏交项目总计：3155通过公式：交接班完整率=实交项目/应交项目改善前危重病人床头交接班完整率为75%柏拉图8-2法则在现状把握中，最常常会用到的就是“柏拉图”-通常所说的找出“关键的少数”。若除去前20最重要原因，常能解决80以上的问题。 从左至右依递减方式排列的长条图，每一长条代表一个原因。共有两条纵轴，左方为要因的次数或频率，右方则为累计百分比危重病人床头交接班柏拉图依照数据收集整理出不良次数、

22、累计百分比，然后绘制柏拉图79.1%79.1%改善重点改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表 2010年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%实施QCC3意外拔管率( % )xx圈改善前柏拉图 根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:降低可留置时间内空肠营养管、深静脉导管、气管插管的意外拔管率实施QCC3QCC活动的步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进

23、有效果1.主题选定实施QCC4确定目标完成期限目标项目目标值 在2013年12月31日前床头交接班完整率由改善前的75%提高到90%目标值应做到：1、目标要具体明确、数据化，并考虑活动结束后是否能进行评价或被肯定。2、目标应具有一定的挑战性。你必须知道：目标值设定的适当与否，可由后面“效果确认”时的“目标达成率”的高低来作为初步的判断。实施QCC4目标设定的注意事项目标值设定举例 改善前高危导管的拔管率为9.87% 目标值=5.13% 改善幅度=48.02%设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值改善重点 圈能力) =9.87-（9.870.80.6） =5.13主题选定时圈员自评

24、柏拉图中的影响度目 标 设 定实施QCC4目 标 设 定实施QCC4降幅48.02%QCC活动的步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果1.主题选定解析解析就是问题的分析，到底是什么样的原因导致目前这种问题的发生？常用的方式有：头脑风暴法，鱼骨图分析法在解析的过程中，不是开一两次会就能解决的。这个过程也是充分暴露问题的过程，不要隐藏，不用怕问题的暴露，把目前存在的因素统统展现出来。1、列出问题：依“现状把握”柏拉图统计出的占80%问

25、题所在，列举出所有可能问题。2、画特性要因图：展示问题的全貌，决定大要因5M1E：人-Man、物（设备-Machines、材料-Materials）、方法（Methods、Measurement)、环境-Environment。可通过小组讨论来归纳。3、找出要因：要针对结果将原因一层一层展开，分析到不能再展开为止。解析的步骤实施QCC5鱼骨图重视程度不够 23分未掌握流程的全部 21分未亲自评估病人 17分护士人员不足 19分夜班疲劳 16分圈定要因通过提问五个Why，而制定对策重视程度不够：为什么重视程度不够？因为护士工作态度不积极。为什么工作态度不积极？因为工作只注重量的考核而质的考核力度

26、不够（绩效考核方案不健全）。为什么绩效考核不健全？因为绩效考核方案处于初级阶段。对策：完善绩效考核方案未掌握流程的全部内容：为什么没有掌握流程的全部？因为护士长未组织全体护士学习危重患者交接班流程的内容。为什么未组织学习？因为为了了解目前床头交接班现状。对策：1、护士长、科室骨干组织全体护士培训、针对个别护士督导 2、自备小本记录负责病人的内容。未亲自评估病人：为什么没有亲自评估病人？因为护士只是盲目工作，不会评估病人。为什么不会评估？因为新护士未掌握评估病人的方法。对策：对护士进行病人健康评估的培训夜班疲劳：为什么夜班疲劳？因为夜班管理病人多。为什么夜班护士管许多病人？因为夜班只有一人上全夜

27、。对策：1、根据科室重病人量，弹性排班。2、夜班增加护士。QCC活动的步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果1.主题选定 实施QCC6 对策拟订评分表注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共： 人，总分 分，以80/20定律 分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以分以上为实行对策，共圈选出个对策。QCC活动的步骤计 划 Plan实 施 D

28、o确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果1.主题选定实施QCC71、教育培训：实施应召集相关人员进行说明及教育培训。相关人员了解及教导正确的做法，是对策实施过程中成败的关键。2、专项教导：实施过程中，负责专项责任的圈员，应负起教导的责任，并保证过程中的做法正确。3、活动检测：活动过程中，应密切注意实施状况，收集相关数据，以监测活动效果。对发生的任何状况，无论正面或反面的，必须详细记录，定期检讨。4、及时调整：实施中，如发现效果不佳，可重新调整后实施。如发现有反效

29、果或异常时，应立即停止，改用其他对策。5、协调沟通：要与其他部门协调和沟通事项，以及经费、设备、技术方面的支持和协助要及时向相关部门和上级主管提出。6、通报情况：完成情况应及时向主管和相关部门通报，以利于活动开展。对策实施与检讨步骤 对策一 自备小本 改善前:由于新护士多，大多数护士对患者的病情治疗化验等项目记不全面，容易遗漏项目。重病人多时由于病情重治疗化验也更新的快，护士往往记不住。对策内容：护士们自备小本，各自记录所管病人“八知道”,规范小本记录的方法，患者的一般情况（姓名、年龄、入院时间、诊断、既往史、血型等情况）不变的内容用签字笔记录，患者经常需要更新的内容（治疗用药、功检化验等）用

30、铅笔记录，方便随时更改。对策实施负责人：刘如川实施时间：8月278月31日实施地点：病房PD 病情重治疗化验项目多 96 对策效果确认：通过8月278月31日的查检，危重患者床头交接班完整率由改善前的75%提高到88%对策处置：1、通过实施确认“护士自备小本”记录所管患者的病情为有效对策。2、科室规定每位护士必须自备小本随身携带。并统一记录的方法。AC97 对策二 组织护士培训 未掌握流程的全部内容、不会总结改善前：护士们不知道交接班的具体流程，交班时没有目标没有重点东交一下西交一下，以至于遗漏内容。由于新护士比较多，大多不会亲自评估病人，只会照搬大夫的病历内容。对策内容：利用业余时间组织护士

31、学习“危重病人床头交接班内容”制作课件针对护士进行健康评估指导并对交班各项内容做详细的解析。护士长和年资高的护士带领交班时针对个别护士进行督导。组织护士做经验交流会，把交班比较好的护士经验拿出了与大家分享。对策实施负责人：齐向君、贺玉林实施时间：9月1日9月15日实施地点：示教室、病人床旁PD98 对策效果确认：通过9月1日-9月15日对策实施，危重病人床头交接班完整率由改善前的88%提高到93.5%对策处置：危重病人交接班内容和健康评估讲座做为新护士入科培训内容。健康评估内容列为考核内容，针对考核不合格者再继续培训直到掌握。危重病人床头交接班内容列为标准化编号为HL-QCC-001AC99

32、对策三 完善绩效考核 护士重视程度不够改善前：护士们对实施床头交接班不理解，有抵触心理，交接班的积极性不高，交的好与不好都无所谓，护士都不愿意管重病人，没有一个完善的考核方案来促使护士们提高积极性。在工作质量方面，考核力度不够，护士长考虑护士辛苦，每每都是以批评教育为主，可是起不到真正的作用。对策内容：在原有绩效考核方案上进一步修订。对策实施完善绩效考核方案负责人：齐润花实施时间：9月1日9月30日实施地点：病房工作量一级护理1.6分二级护理1分三级护理0.6分工作质量 违反了流程、制度造成的问题则重扣，将漏交接项目列入考核内容PD100对策实施负责人：齐润花实施时间：10.110.20实施地

33、点：病房 对策四 和护理部协商简化化验交接项目 患者病情重化验项目多改善前：患者病情重时治疗、验项目相对更新快，尤其是化验项目多，异常化验结果繁多，部分护士不会记忆，不会总结，凡是异常化验都去记忆，导致容易遗漏记不住。对策内容：护士长与护理部协商，针对患者的异常检验结果，护士只需记忆与病情相关的内容。根据患者病情把需要记忆的异常化验归类。PD 对策效果确认：通过10.110.20对策实施，危重病人床头交接班完整率由改善前的94.6%提高到95%对策处置：通过效果确认，该对策有效，和护理部协商简化交接项目。AC102改善前：科室有抢救室和普通病房东、西两个病区(神外和神外），由于护士人数有限，而

34、又存在“分科不分家”现象，特备是夜班时间段长久以来每个夜班只有两名护士，分别管抢救室和普通病房，夜班工作量大，遇有重病人多时护士更是身心疲惫。交班时护士记不住容易遗漏项目对策内容：抢救室实行12小时工作制，白班、夜班都派两名护士，这样能够保证夜班护士的工作质量。普通病房根据重病人的数量增加两头班：如果一级护理病人数超过5人以上就增加两头班，以保证普通病房的工作质量。 对策五 弹性排班 夜班疲劳重病人多对策实施弹性排班、夜班增加护士负责人：齐润花实施时间：10.2210.31实施地点：病房PDQCC活动的步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书

35、3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果1.主题选定神奇圈-有形成果79%80%神奇圈-有形成果目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)100%效 果 确 认效果确认无形效果有形效果目标达成100%10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明 改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较可计算效益(金额)可用雷达图之评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳) C.每项目均衡发展是较好的实施QCC 8 效果确认的四大步骤1.效果确认的对象2.有形成

36、果 1、有形成果是直接的、可定量的，经过确认的效果。2、呈现方式：目标达成率、进步率、节省金额。3、达成率=（改善后数据-改善前数据）（目标设定值-改善前数据）100%4、进步率=（改善后数据-改善前数据）改善前数据100% 目标达成100%10%是不错的对策实施后，到底有没有效果，必须一一确认。效果确认分为有形效果确认和无形效果确认。有形效果的目标达成率150% 目标达成率过高（150%）时，可能是在目标设定时对自己信心不足，以致目标值设定太低（目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值x累计百分比x圈能力）80% 目标达成率太低（80%）的原因可能有： 原因 ：在设定目标值时高估本圈可改善程度，故在设定目标值时，该 圈员根据实际情况共同商讨本圈的圈能力。 原因：在“解析”这一步骤中做得不够彻底，导致造成问题的真正原 因没有被挖掘出来。 原因：在“对策拟定”中所选出的对策不够有效，无法真正解决问题。 原因：对策在现场实施过程中，受某些因素（如人为、环境、政策） 影响，无法彻底实施，导致效果不佳。神奇圈无形成果（雷达图）QCC活动的步骤计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对