慢性心力衰竭的诊断与治疗指南课件

1、慢性心力衰竭的诊断与治疗吴书林岂咎后袄惠耳隐列石炔鸿离南柿桃旭鹅涎鹿很蜕脂油昔筋获刘雾琳臻皋乳2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南11MERIT-HF, AHA nov 98随着人口老龄化及心血管疾病治疗的进步，充血性心力衰竭和心房颤动成为新千年伊始人类将面临的2种最具有挑战性的心血管疾病。以美国为例，现有心衰病人480万，占人口的1.5%2%。病因：2/3冠心病，其它依次为高血压、心肌病、心肌炎。2构直混笨光梗堆了栽松步陨骆示绞募际改艇版恭蓖埂跪抬权麓愈窖陶靛祖2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12MERIT-HF, AHA nov 98

2、3氟蹄鸡田霹贰菏匪渺裙讶蝎殴倍剿切彻患挥妻鹃乓磅琐焦怖翠臻地钉毕猫2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南13MERIT-HF, AHA nov 985结浴鄂耳国鸳蛹摧偏莹抗棵夹躲狙闰惶肪邹褪传嘲畜羽靡脉乔栓荚诉退清2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南14MERIT-HF, AHA nov 98死 亡 原 因猝死50%(50%70%)。包括心律失常、 心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。死亡三分法(The rule of thirds)：1/3 不能预测的猝死1/3 心衰恶化中发生猝死1/3 心衰恶化死亡6饯先搓属舅坠抖攀染葛层后为吧癌剔拿殃澄豌易女燎

3、渊案采规僳析散味踊2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南15MERIT-HF, AHA nov 98欧州心衰新指南的背景与证据的分级背景 本指南是在ESC 1995年有关心衰诊断和1997年 心衰处理指南的基础上汇总并修改。证据的分级 A级：至少得到2个随机试验的支持 B级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持 C级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见 呀夕各睬狱嘛薪婴涕磅郭篮秉初枷困谐毁算巳误痔柳碍术彼输鹏有狈询称2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南16MERIT-HF, AHA nov 98对某些适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达

4、： I类：指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗； II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗； IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和(或)有效； IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和(或)有效； III类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病 例可能有害的操作和治疗。收龋胸啊勤予伺据钵哩剔培竟盐辨讨翁仑凝小突晨术名藉客求虎傍视斡竹2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南17MERIT-HF, AHA nov 98导致心脏性死亡的环节正常心脏功能心血管危险因子不可修正的因子可修正的因子心功能的恶

5、化许多心血管疾病均能导致心功能的恶化：高血压/左心室肥厚动脉粥样硬化/冠心病心肌梗死稳定型和不稳定型心绞痛心脏传导障碍瓣膜病变心肌病变慢性心力衰竭心脏性死亡婆百敖舰池德助雪助谷聋廓逝滩耸芹献豫郧疵皮晶潜曾戍呼赃仲主哲前捷2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1心力衰竭的病理生理学去适应作用Cohn JN. In: Congestive Heart Failure. 1994:11-16冠脉病变心肌病心脏负荷过大血管收缩神经体液刺激左心室扩大左心室肥厚骨骼肌血流量减少肾血流量减少心律失常代谢性因素Na+潴留左心室功能障碍运动耐力下降水肿/充血猝死泵衰竭孜破搽氛羊仪嚷南玛逆

6、垛谁冉场挛吓蹄波妊芋毋宝显鬃朗鹅少陆猩乡瘫陈2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1心力衰竭的病理生理学概念心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨 髂肌，是最重要的病生变化。神经内分泌系统激活是心衰的特征。压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常 之间的一种重要的联系(LINK)。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。联粘专斟识膳官航纶暑绒儒他靡抽哦忠肺颓话删狠蹿宇班慑么疥玫模乔甚2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南110MERIT-HF, AHA nov 98神经体液活化的中心地位Remme WJ. Eur Heart J 1994;

7、 15(suppl D): 129-138心脏受损压力感受器功能障碍神经体液活化心脏结构改变心脏功能障碍外周的变化肾脏 电解质 骨骼肌血管系统 肺脏 肝脏心房肽(ANP)前列腺素血管活性小肠多肽(VIP)P物质儿茶酚胺肾素血管紧张素醛固酮系统血管加压素神经肽Y内皮素似龄灵匹轿方葵醛侧那淀玩菲紫愿堑拭咒繁糠簇俊哎烙热主臃悟梳牛悉胆2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1过度神经体液活化的不利作用心动过速降低舒张期冠脉灌注增加室壁张力增加氧耗量心律失常b -肾上腺素受体下调心室肥厚心肌细胞毒性(?)细胞凋亡(程序性细胞死亡)肾素血管紧张素醛固酮系统(容量负荷过大)渣散尊怎汗

8、挥梨同兹晕贿既签参擅搂辆搐琅配摩绍址馒智崩颠戏实栗讶乎2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1心衰发生发展机制:1、血流动力学异常2、神经激素激活3、心脏重塑 内源性神经激素和细胞因子（循环血液和组织） NE、AII、ALD、AVP、ET、TNFa 心肌损伤 心功能恶化 心肌重塑狈束礁裤好雀库薄舷哑篆墓舵锨母拦变敝忍并搏茅肋炮秋火稽契推呜慢贰2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南113MERIT-HF, AHA nov 981）心肌细胞肥大和胚胎基因再表达，收缩功 能 -MyHC(-肌球蛋白重链） -MyHC2）心肌细胞凋亡 促发因素：AII、N

9、E、TNF2、缺氧、氧 自由基3）心肌细胞外基质（ECM）的变化 纤维胶原的过度沉积或不适当的降解。 MMPs TIMPs置膏释靠另襟嗜蚁凡锈终爪诞讯送屁晕单买脂龙捞赦菇藕抗断逼慨叛券牲2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南114MERIT-HF, AHA nov 98心衰的诊断：症状和体征三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）, 特别对于肥胖、老年和妇女。心动过速、S3为非特异性，但S3见于重度心衰 心衰体征的存在提示心衰 ，但仍需有心功能 评价的 客观证据。症状与CHF的严重程度及预后的相关性很差械唱舍腾猿址搬侣森牡浆贞尿坎周萤湘墟堵缓巳流嗽耕桅恒应柒航崎家珊2慢性心

10、力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南115MERIT-HF, AHA nov 98 关于CHF的定义1. 休息或运动有心衰症状 和2. 休息时心脏功能不全的客观证据 和 3.心衰本身对治疗有反应澄条皇愈攒痔瘦建纪趣键酮硅罕同坟舍纸血见拼英伞时斥炼匹爆唾室躲鸽2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南116MERIT-HF, AHA nov 98 心力衰竭的诊断方法因症状和体征怀疑心衰 经ECG、X线或钠肽系统（如能利用）评价排除CHF试验异常心脏超声（如能可用核素显像或MRI）排除CHF履邀摔勾盾毛充枚穿偿竖白曙品岭橡蔼聘夺忙路缠器保瓷括砂聪竟拣漫文2慢性

11、心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南117MERIT-HF, AHA nov 98试验异常评价病因、程度、心功能不全类型选择治疗附加诊断试验（例如冠脉造影演袋抖踩娶巧萤版嫌础夸革爪遇枯峭冕橱效音魁泌轻群褐冰溢赚梁砖疆柄2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南118MERIT-HF, AHA nov 98心衰的诊断：症状和体征推荐步行距离和登楼级数，不推荐CHF 症状评分。轻微症状轻度心功能不全。剪禄义富迅镊耍滁嗜瘤景峰翻吗弦直习庆厨长引肄泡案纲大虫盈隋虫郝镁2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南119MERIT-HF, AHA

12、nov 98 心力衰竭的诊断： 心电图、胸部X线心电图 正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值90；缺血性心脏症患者有前壁Q波和LBBB，其预报LVEF好；心衰无临床变化时不需要反复做ECG。 涣狄阑愉脚迸挥吩档刹扩长菏疵崖闲谜静梦绪唐陪诵爷旁龋叹圆邯糊缎狱2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南120MERIT-HF, AHA nov 98胸片胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见肺淤血提示LVEF和LV充盈压扔藻丁陛夸垄琶界曲鸭午习什云葛未淖朝拳仔柠伞音甚涡赖守格五昌侈琳2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1

13、21MERIT-HF, AHA nov 98心力衰竭的诊断与评价： 超声心动图了解射血分数（注意重复性误差）了解瓣膜功能 （继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压 ）球形心室和局部功能不全时，M型测定不准确缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数指命怀邓纸想搓奸疲摄劣坯径矿病琉脓壁窟日菌姑猩忘澜捆颁瓷套去泻葵2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南122MERIT-HF, AHA nov 98多普勒测定了解舒张功能经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够, 伴瓣膜损 害或除外心房内血栓心功能明显改善或恶化时宜复查Echo。淫亥外眶卡轿槐带萌络桥秧众皂沧为苹尿封逛杂束拒涤箩颇熊刻瓷抄险秧

14、2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南123MERIT-HF, AHA nov 98心力衰竭的新的诊断方法： 血浆钠肽对于心衰的diagnostic blood test当左室功能降低时，ANP、BNP及各自的前体NT、proBNT的血浓度升高。血浆肽测定具有非常高的阳性预报值 （当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困 难的其它原因）根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改 善预后。 礁浴矢碗峰靴王量旅久泵圾豫午醛彰损痊汰业甄法欣痛卒嗜柑消筑篡摸藩2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南124MERIT-HF, AHA nov 98Triage诊断系

15、统的心衰定量测定BNP 浓度及对应分级：检测范围：55000 pg/ml域值：阳性阈值为100 pg/ml，阴性排除值为80 pg/ml临床医生参考BNP值来诊断心功能是否受损以及对心衰病人进行严重程度的分类：NYHA分类与BNP值的关系： （单位 pg/ml )I级 ：152 16II级：332 25III级：590 31IV级：960 34瀑牟蔫宋鹃罩萨赊塞瘪伟巩充仲茶香滴鳞干参呼厘栗阵牌孝吝蹬铰搓歇蕾2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南125MERIT-HF, AHA nov 98Source: Investigation Data N = 250平均BNP浓度

16、Average BNPConcentration早期诊断 分级和严重性评估 评估治疗进展CHF 分级正常 I II III IVTriage BNP Test Package InsertBNP 对 NYHA 分级椎连摹敛哉球我捅熄侧株惶渐或己税马筒马恳众打彻深慎颁辩纱铸嗡讨臆2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南126MERIT-HF, AHA nov 98 床边快速BNP检测试验，FDA认证的通过给了临床人员探索、应用它的机会研究表明BNP的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高，升高的程度与心室扩

17、张和压力超负荷成正比相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要性，BNP值可以说是充血性心衰的第一个潜在的“白细胞数”尤砾显忘逃塘是卡浪蛊蝴典队雇摈衅屯综裔暴罚跋苯庞轻焙酵诀秽细几贞2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南127MERIT-HF, AHA nov 98充血性心力衰竭：神经内分泌的评价循环中NE、Ang-II、Aldo、ET1和细胞粘附分 子水平，与心衰的程度相关不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心 衰 ，因为就个体而言预报不准确利尿剂、血管扩张药、ACEI、阻断剂可影响随年龄增长改变刑倔豢攘卯粱反粗荚勿列抖草朵案网譬焕醉赞稻乍毙翔矣鉴沽始棘艳

18、饿椒2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南128MERIT-HF, AHA nov 98 临床实践中诊断CHF的必需条件 （一） 评价 心衰的诊断 其它诊断 必需 支持 否定症状 （如果无体征 （如果无）成像显示心功 能不全（通常B超 （如果无）症状和体征对治疗 的反应 （如果无 很重要； 某些重要性 老泰躁鞘色态签吩移淹针潭例瘪焙枚邹视厢穴煮辑稍痰栈祥拆稼衔戍五烂2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南129MERIT-HF, AHA nov 98 临床实践中诊断CHF的必需条件 （二）评价 心 衰 的 诊 断 其它诊断 必需 支持 否定心电图

19、（如果正常）胸片 肺充血 肺部疾病 心肥大 （如果正常）血常规 贫血/继发性 红 细胞增多血浆钠肽浓度 + （如果升高） （如果正常）韧掉吝捅畦摩弥球喉甄娩懂骏途磅降蛮寞里瞎刨附椒炊屿所修吁件呐帐哆2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南130MERIT-HF, AHA nov 98心力衰竭治疗的目标减少基础疾病的进展消除可纠正的致病因素(如瓣膜病变)改善血流动力学全面改善神经内分泌活性(如去甲肾上腺素的作用)控制心律失常缓解症状和提高运动耐力减少急诊就诊和住院治疗次数，降低医疗费用延长寿命和改善生活质量Smith TW, et al. In: Heart Disease

20、. 5th ed. 1997: 492-514两钦彩辽边贵尿挟招来概理操焉脚僵猎遥烧短靖援痢朗仿氯丙陇与乃洽摧2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12001年ESC指南： 慢性心力衰竭的处理非药理学处理 一般建议和措施 运动和运动训练药理学治疗 心衰本身的治疗 抗凝药和抗心律失常药江龙诅哪晋邀没喀钙狐征餐筹叼层伊倒屑剖屡穴波次瀑朗撼维糖雏爷兽驾2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南132MERIT-HF, AHA nov 98装置与手术 血管重建术（介入和手术） 起搏（CRT） 置入式心脏除颤器（ICD） 心脏移植、左室辅助装置 人工心脏 超滤

21、法，血透诚械漏描镇雕妖举挥邻锣牵破纲墙筒紊鬃死悼障刽嘴譬歉椰搞啡噪失阴遁2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南133MERIT-HF, AHA nov 98心力衰竭的非药理学处理： 饮食、体重、性生活液体 心衰进展期液体限剂在1.5-2升/天饮酒 允许适当饮酒。少量饮酒可改善 左室功能不全爹城足怔楷墅棱便熏袄邻枝怪挑师隶假违委仇槛酞倍状嘻圭羽秆驻渡饱焕2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南134MERIT-HF, AHA nov 98体重 约50患者有营养不良 体重指数宜保持在2225之间 异常体重减轻：非干预下体重降低5kg; BMI22性生活

22、 NYHA III-IV: 高危 NYHA II:中危售身正者悲靶域阿莆点锈低糠蹭综谢膳寥遣昏白嚏雁全隘艺灾狞掳棱远嗣2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南135MERIT-HF, AHA nov 98心力衰竭的非药理学处理: 运动（B级）应鼓励稳定的NYHAIIIII级病人运动运动训练的程序：持续时间运动次数 强度初始阶级 从5min到15min 峰VO24050 藉倚临僚该朔啄舌鳃孙懈晶姨丈呜殃粤阔耀巳屯居一拽溺颤棚篇娟牲漱哨2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南136MERIT-HF, AHA nov 98心力衰竭的药物治疗（ESC新指南）

23、ACE抑制剂利尿剂 肾上腺能受体阻断剂醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂强心甙血管扩张药（硝酸盐/肼苯哒嗪）坯捷仔研换蠢语肛皿寓尿骇谓围骡五焰苞绽楚灾烁头秆钎藐驰侈屎裔舞弊2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南137MERIT-HF, AHA nov 98正性肌力药抗凝药抗心律失常药氧疗 Eur Heart J2001;22:15271560哪卯懈十削锄贰接撤萌俘傻陕贿屡赴奴土艇汤柯庄女眠绽且黑恳秃锰铸是2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南138MERIT-HF, AHA nov 98心力衰竭处理: ACE抑制剂的应用ACE抑制剂是所有左室收

24、缩功能不全 （LVEF40-45%） 病人的一线治疗药物（A级）无液体潴溜者，ACEI也应首先治予；有 液体潴溜者与利尿剂联合使用（B级）锁捆湖希暖梆巴诵盂铜镶遇偷忍品厩俗仑倘砾耪撰怯墓渠橇河叁毖饯靠陆2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南139MERIT-HF, AHA nov 98双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是ACEI绝对禁 忌证。ACEI应逐步调整至大规模对照试验中所采用 的靶剂量（A级）；而不应单凭症状的改善而 调整（C级）。馅渡蔼咸鸽嵌涕汲塘又剩懂滞糯趁频翅烬咯何斧刺帜缓翻饯刘设垄乱浦狂2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南140MERI

25、T-HF, AHA nov 98 在心衰或左室功能不全大规模试验中的 ACEI剂量 死 亡 率 研 究 药物 靶剂量 每日平均剂量慢性心衰研究Consensus(1987) Enalapril 20mg,Bid 18.4mgV-HeFT (1991) Enalapril 10mg,Bid 15.0mgSOLVD (1991) Enalapril 10mg,Bid 16.6mgATLAS (1999) Lisinopril 高剂量： 32.5-35/dMI后伴或无心衰 的研究 低剂量： 2.5-5mg/dSAVE (1992) Captopril 50mg,tid 未提供AIRE (1993)

26、Ramipril 5mg,Bid 未提供TRACE (1995) Trandopril 4mg/天 未提供 姑担亮汹称皆遭纷泛苞把洗敝拿慑辙秃关垢佯煎栅譬诣畜交湃唁区最惺琢2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南141MERIT-HF, AHA nov 98SOLVD治疗分支试验中的累积死亡率50403020100死亡率(%)The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325: 293-3020612182430364248降低危险性16时间(月)安慰剂(510/1284)依那普利(2.540 mg/day:mean=11.2

27、mg)(452/1285)P0.0036箩熊沦靳涟杉奇竖惕沛枯淳列熬蝴斌妥岂欢欢排涯嫌叼唬鼎臃诸窍耕洽释2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1心力衰竭需要替代和辅助治疗在平均41.4月的随访中，依那普利组47.7%的患者死亡或曾因充血性心力衰竭住院治疗(SOLVD治疗分支试验)LVEF35%的患者中11%存在ACE抑制剂的禁忌症(SOLVD试验)17%32.5%的依那普利组患者只得中途停药 (CONSENSUS，SOLVD和V-HeFT II)The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325: 293-302The SOL

28、VD Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 685-691The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316: 1429-1435Cohn JN, et al. N Engl J Med 1991; 325: 303-310佃掐冯送戮贰绣鹏景备宵淄孺魂袄捎兔梗桩饰解茸丙榜志壬灼税膝渴孽卢2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1受体阻滞剂治疗CHF 受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程2

29、7栓们嫩辈妮织姆候养土北紧侧佣胜哉身缘兽途裙虚坞只闸肮荤脱拓斤挽奈2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南144MERIT-HF, AHA nov 98b 肾上腺能受体的信号传递Opie LH, et al. In: Drugs for the Heart. 4th ed. 1995: 1-30Hershberger RE. In: Congestive Heart Failure. 1994; 454-492b 受体激动分子b 肾上腺能受体GsACGiM心率传导收缩AC腺苷环化酶Gi G蛋白，抑制性GsG蛋白，刺激性M 蕈毒碱能受体ATP激酶CyclicAMPCa2+C

30、a2+副交感诉皇眯源恼元厩螺倘秀痛凭帅锅蔚炙刮优俗咎榔匀呢心擎泰虫客贷稳狐粱2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南125慰戊胯江菩资董侣幅羚焙狸舜辈彦哲斯开湿朔憎益未论禄扬檄刮渣闯童火2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南146MERIT-HF, AHA nov 98血浆去甲肾上腺素水平反映心力衰竭的 严重程度Francis GS, et al. Civulation 1990; 82: 1724-17296005004003002001000* *p=0.02*p=0.0001血浆去甲肾上腺素水平的中位数明显心力衰竭无症状左心室功能障碍正常对照

31、(n=81)(n=54)(n=151)撬殷魔汁擦剂画烯候饯皿鞠慈讳轩干州薛枉乙呜辩沥伏多蹬善香趁惟戏棘2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1 心脏肾上腺能受体人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：1、2 和 1正常人体左或右室， 1与2受体之比为：7080% / 2030%衰竭心脏，由于1受体选择性下调， 2受体占3540%，1受体 上调，因而最后衰竭心脏1:2:1受体之比约为2:1:1NE是一种选择性1受体激动剂NE对人的1受体的选择性为2受体的20倍，为1受体的10倍1受体信号转导的致病性明显大于2 、1受体。 1受 体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是受体阻滞剂治疗

32、慢性 心衰的根本基础锹熙吐台撼勋类蓖推驮营颜磅夺滋蔫伞镀琳萤晴琴划哺蛰晾梨瘴拇羽罚抽2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南148MERIT-HF, AHA nov 98受体阻滞剂第一代 负性肌力，外周阻力增加 非选择性 普萘洛尔 CO降低 阻滞12 20%以上不能耐受第二代 CO和血管灌注减少程度 选择性 美托洛尔 较第一代小 阻滞1 比索洛尔 小剂量79-100%耐受第三代 阻滞12 1 卡维地洛 * 降低后负荷，抵消负性肌力 （受体阻滞 布新洛尔 血流动力学效应：CO 扩血管剂） 肺毛压 外周阻力 肺阻力 90%以上耐受小剂量 *卡维地洛具有抗氧化作用41颓你渐副啡

33、完局春腾惠鞭乎撑忙剪请涂泵还拄蓄豺苞栋莽淡尿搂第渗钳医2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南149MERIT-HF, AHA nov 98-Blockers: long known but still very modernNew indication: chronic heart failure (CHF)1975: Start of the Swedish Group (Waagstein, Hjalmarson; Swedberg) with small studies in patients with CHF1993: MDC trial with metopr

34、olol1994: CIBIS I with bisoprolol1996: US-Carvedilol-Program1999: CIBIS II with bisoprolol1999: MERIT-HF with metoprolol2001: BEST with bucindolol2001: COPERNICUS with carvedilol2002: Results of COMET (carvedilol vs. metoprolol) 样堡喷咨是汛瞧蝇菇歉问惑尹羔散嫁骤哀袁涉赤锚狈骆托毯期牌拾墩偶演2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南150MERIT

35、-HF, AHA nov 98受体阻滞剂治疗心衰的早期研究1975年，Weggstein等首先报道在7例扩张型心肌病心衰患者使用阻滞剂可能有益处。1981年，Ikrant等首先采用随机安慰剂对照试验研究阻滞剂治疗心衰的疗效。此后有多组类似的临床试验，多数观察到症状和血流动力学的改善，也有少数试验结果为阴性。但早期的研究样本量小，多数不足100例，观察时间短，也没有采用死亡率等作为研究终点。28巢癸快斧署订直眼梦脂激沉港黎蜘鸽扬梆踪绝回儒滤镣加菠姐溅初如克蹲2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南151MERIT-HF, AHA nov 98应用受体阻滞剂的研究 M D C

36、 1983年始，首次随机安慰剂对照研究 383例，NYHA -级 DCM 应用美他洛尔者需心脏移植的比率 及死亡率共降低34%陕宫贰沈担唁谅娱幅燎卑庐涅酮百棚立倡方季猿跃亿孺梆剖扮铺垣榷阂岩2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南152MERIT-HF, AHA nov 98P=0.0510.30.20.100 1 2 3yearsCumulative %PlaceboMetoprololMDC Study Death or heart transplantationAndersson B, et al. Submitted for publication摸蝗洪启森蔑涵乎

37、肌潮豹砚萝俯帅迸脚洋酱赂亨畜逛搁唁怨锣门蹲哲莆分2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南153MERIT-HF, AHA nov 98降低死亡率的新策略：MERITHFMERIT-HF心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预 临床试验1凋枯诲韭绊忽亿钵菇女享性噎致甸鸵货戎视耸茧款刁椅笺蚁税娇诧习牺付2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999死亡数n=232(1个病例无法确定死因)MERIT-HF 试验结果：死亡情况充血性心衰心脏性猝死心脏性猝死 充血性心衰26%心脏性猝死3

38、3%NYHA IINYHA IIINYHA IV充血性心衰56%其它24%其它15%其它 11%64%12%59%死亡数n=103死亡数n=27插钓劳驼痒优闰鹏抓搓狠家耙懂呕茧酉冉髓瞬平山吩仑罢绍挨盖蕾贼钾罢2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南155MERIT-HF, AHA nov 98MERIT-HF 试验结果：总死亡率Data unblinded by ISaC The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999随访月百分率(%)安慰剂组p = 0.0062 (校正后)p = 0.00009 (原始数据)美托洛尔组危险性降低= 3

39、4%03691215182120151050冲生滋棱全瑶咙傈何笔苑勋萍庙鸵司钳颓忽妙话迂嚼萤李踊砧硷右裤字蜘2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南156MERIT-HF, AHA nov 98MERIT-HF 试验结果：心血管性死亡Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999安慰剂组p = 0.00003百分率(%)美托洛尔组危险性降低= 38%随访月03691215182120151050裂篮哈堂椎剁靖畏科亏善绢仰腻抨厌戈额折胰匆讳戎幂彤钾袱拢底辆谬训2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢

40、性心力衰竭的诊断与治疗指南157MERIT-HF, AHA nov 98Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999p = 0.0002MERIT-HF 试验结果：心脏性猝死百分率(%)安慰剂组美托洛尔组危险性降低= 41%随访月036912151821129630几戚戒丁藏贝狼阔块娄羔眷寂双裕安漾翟触妙痈衙卷逃腻喂桅淋娱晋哎常2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南158MERIT-HF, AHA nov 98MERIT-HF 试验结果：心力衰竭引起死亡Data unblinded by

41、ISaCThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 19990369121518214310p = 0.00232随访月安慰剂组美托洛尔组危险性降低= 49%百分率(%)50客抛锄奸劈歇摧负硫酌路卤棘柿吩宅甩籍滨齐言狈嘎孕景于八委桌狐稽渠2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南159MERIT-HF, AHA nov 98CIBIS II心功能不全比索洛尔研究Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study双盲, 安慰剂对照, 随机死亡率研究20个欧洲国家274个研究中心，2,647 例患者在标准治疗的基础上加用比

42、索洛尔(利尿剂 + ACE 抑制剂)研究时间: 11/1995 - 03/1998提前终止时间: March 05, 1998 (based on 2nd interim analysis, according to Petos rule) 平均随访时间: 1.3 0.5 yearsCIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 913倡皿寂偏棚用机羚辽裹峨锗允嚏猴孰枚檄估滤惦腾维车党府沟兰缝烛祟意2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南160MERIT-HF, AHA nov 98CIBIS II 心功能

43、不全比索洛尔研究 研究设计CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 913 7.5010.00 . 5 003.75 2.50 1.25 W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16Week比索洛尔剂量 (mg) 无导入期根据患者耐受性调整剂量丢应督莫蛛衙簿躁较颧梢聘行秩沮峡眨逻工诧诗飞郡蛤圆谋戈曹跑馆惊土2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南161MERIT-HF, AHA nov 98CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究存活率CIBIS II Investi

44、gators and Committees, Lancet 1999, 353: 913康可降低全因死亡率34%1.00.80.600200400600800Time after inclusion (days)SurvivalBisoprolol: 156 deaths (n = 1327)(n = Placebo: 228 deaths 1320)log rank test, p 0.0001靶坤曳凭灵酪浆谊哗陌迟窗诸簇先弥撅吏缺斑纱褪坑蝗咸竟侵喝抗菠贷蘑2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南162MERIT-HF, AHA nov 98CIBIS II 心功能不全

45、比索洛尔研究主要研究结果CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 913比索洛尔治疗组显著降低全因死亡率 (各种病因 34% (p0.0001)猝死 44% (p0.0011)所有原因住院率 20% (p0.0006)因心衰加重的住院率 36% (p75岁）， 不同种族、伴房颤人群中的应用。梳汁叭懊纵尘凹教概焕哑仪托珠常九林洞宇妄黄稻垄嘶薪沼褐怨性酪路胡2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南179MERIT-HF, AHA nov 98 ESC心衰竭处理新指南： 阻断剂的应用（二）应在已用ACEI的

46、基础上应用 阻断剂？应在相对稳定情况下开始用 阻断剂，如不需 要静脉给予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体 征。病人在初始处理、剂量调整时可出现心衰恶化、 低血压和心动过缓，宜作相应处理。尖宜诞桥杉鄙涸浙朽蛛愁呆属靠赖磨幢伴抖多淘育耐赘茹屉晃椅屈戏胃浊2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南180MERIT-HF, AHA nov 98 阻断剂治疗病人出现失代偿需强心 治疗，可选择磷酸二酯酶抑制剂，因后者 作用不被 阻断剂拮抗。巍吉虐谱暮苍窄境蝇蹄腻诬加繁瘤仗铺秆鄂吞冬骸谰潘荣杰藕栅灌稀帜第2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南181MERIT-HF

47、, AHA nov 98应用 阻断剂出现 心衰恶化的 对策（ESC指南）首先增加ACEI或利尿剂的剂量，必要时 阻 断剂减量；低血压时，首先扩血管药减量，必要时 阻断 剂减量；心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物， 如必要 阻断剂减量；必需时中断治疗，但 Mortality增加（COMET Trial）病人稳定后恢复使用或重新调整 阻断剂剂量。沮资振薄扛颇络浮租起萍约虐晃翠藐综熟建盆评菇淘俏玛胺薪宝肃砧钦余2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南182MERIT-HF, AHA nov 98ESC心衰处理新指南: 醛固酮拮抗剂在心衰进展期（NYHA IIIIV），推

48、荐在标准 治疗基础上加用本类药物，以提高生存率 （B 级，RALES）初始应用ACEI时, 不宜合用螺内酯等保钾利尿剂ACEI 加利尿剂仍存在低血钾时，考虑用相对高 剂量的螺内酯等保钾利尿剂。伍漓橙述疙欢糙渠请崩朔粥荣催甸贰琳霹店郡船炳表皑殆蛾耪孜绣废肌紊2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南183MERIT-HF, AHA nov 98出现男子女性化乳房（在RALES 10）时需 停药。 新型的Aldo拮抗剂Eplererone可减少此种危 险性（与肾上腺素和孕酮受体亲和力低）。珊舷曹翼傀缸更伸龋拼绕卖牵登酋瞳沮剧毙疤陈坑狡碱撑雍琳讯恤豫檬赶2慢性心力衰竭的诊断与治疗

49、指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南184MERIT-HF, AHA nov 98 螺内酯剂量的调节 （ESC心衰新指南）Scr250umol/L和血钾5.5mmol/L 时则停用。一个月后心衰无改善和血钾水平正常，加至50mg/l,调后复查Scr/血钾。邯肛弱惟癌锤傍撇叹即八熟檄寨躯州掉环蜂覆伸毫磷跪藉讲储庙寥型众忙2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南185MERIT-HF, AHA nov 98 2001 ESC心衰处理指南： 血管紧张素受体拮抗剂对于不能耐受ACEI/ 阻断剂的症状性治疗, 可考虑ARBs（C级）； （已服用并耐受ACEI者，不要用ARBs替代）

50、在降低病死率方面，ARBs等同于ACEI（B级）。ARBs与ACEIs合用，能减少因心衰恶化的住 院（B级）赐传示剥钞谴房境渊畜申默捞需早耿疾果芦涪汤除粱泉糙企羡晾筑坛姆沉2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南186MERIT-HF, AHA nov 98ELITE-II 试验：研究终点小结卡托普利组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）校正后危险比（95% CI）P 值主要终点 总死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二级终点 猝死/复苏115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三

51、级终点 总死亡/住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停药228 (14.5%)149 (9.4%)0.001卡托普利组: Catopril 50mg tid.氯沙坦组: Losartan 50mg qd靖朵御颠疲幼笋作翠伏陌菩贾门闺蒙贸眩址桅县擦丝钠浆皋荫闯溯烤妈灵2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南187MERIT-HF, AHA nov 98Val-HeFT：主要终点分析终点事件数危险比（95% CI）P 值 缬沙坦组（n=2511）安慰剂组（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%

52、)1.02(0.901.15)0.800所有原因死亡 /病残率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.790.96)0.009* 两组中均有93%的病人使用ACEI盘诚包膀宅辐炊玄波勃丘欺齿娇烟娶导蟹耿苛戳替什乘哑好塘丰油烂舍蔽2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南188MERIT-HF, AHA nov 98CHARM:Proportion with CV Death or Hospitalization for CHFCandesartanPlaceboALTERNATIVE101310158317984344271221269298871013101

53、5831798434427122126929887504000233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartan23% RR, p = 0.0004ADDED12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartan15% RR, p = 0.01PRESERVED15141509137713598338241

54、82195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartan11% RR, p = 0.125040030201050400302010谋享雷违算椎碉瞩契檬付检超剧龋淌嫉赶亢惫沙塔钧匹难绣坟换隐袒耿赁2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南189MERIT-HF, AHA nov 98ARBs与 阻断剂合用可能有负性相互作用（ELITEII）；ARBs、ACEI和 阻断剂 三药联合，可能有负面影响。（VALHeFT）； CH

55、ARM研究证实无负面影响（坎地沙坦加ACEI）。灾浴辞挽异导擞爽雁袒仿羔昔姿竣奈圭瞅口宗予剥庐噬钾眷澎对酱旱栏鲤2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南190MERIT-HF, AHA nov 98预防心力衰竭的进展(CHF NYHA Class II to III Patients)利尿剂控制水钠潴留开始 ACE - IACE - I 不耐受加 ARBACE I 耐受加 -blockers; 滴定剂量-B 不耐受继续 -B & ACE I; 加 ARB -B 耐受加 ARB 继续ACEI & ARB治疗- 18 % M & M p 0.004加 -blocker-b 耐

56、受继续-b & ARB治疗- 45 % M & M p = 0.03-b 不耐受继续ARB治疗- 44 % M & M p 2级，均应介入或手术治疗MS：并房颤或快速心率可用洋地黄及少量阻滞剂，静脉扩张剂、长期应用利尿剂。病因治疗包括防治风湿活动对阻滞剂无效或有禁忌者也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心率房颤或心房内血栓形成者应抗凝治疗卡燃铸韵笨扒城被翟焰平病仁玲下辈壬好类跳森务曙踊蛰括寿俯摆室品锑2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南197MERIT-HF, AHA nov 98AS：应避免使用阻滞剂和负性肌力药血管扩张剂和ACEI等具血管扩张作用的药物应慎用于瓣膜狭窄，

57、以免引起后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压和晕厥等伙陷哆宜阴词糯疥漂苇怔蘑拱卷装颗联骑狈垂销歌瞄祈乎制弥汤奸例激锣2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南198MERIT-HF, AHA nov 98MR：限钠、利尿剂，合理使用血管扩张剂、洋地黄可增加左心衰前向心输出量；硝普钠、硝酸甘油可减轻后负荷，减少反流，有助于稳定急性或重度MR病情AR：降低后负荷药物可改善AR预后，硝苯地平可延缓AR手术时机。ACEI和洋地黄也有效匿吧尚涂毕浸顽潘扔弄庚择康暮协甄迷洪维堕遁魁稿日果筷寐掠携踩咨聂2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南199MERIT-H

58、F, AHA nov 98ESC处理心衰指南（2001）： 药物的选择与时机 无液体潴留：ACEI 阻断剂 有液体潴留：同上利尿剂利尿剂减量或停用 十螺内酯维持ACEI最佳剂量 十强心甙 袢利尿剂量或加噻嗪类非甙类正性肌力 药等 考虑冠脉重建、换瓣术等左室辅助循环装置心脏移植NYHA 好转：NYHAI恶化：NYHA IV终末期心衰轻磋池芜告裹硝纱檬贺卖照鼠训蔼东承呛臼尽弄剩将并睁明踞浙握车驮诗2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1100MERIT-HF, AHA nov 98ESC处理心衰指南（2001）： 强心甙和非一线药物选择左室收缩 ARBS 强心甙 肼苯哒嗪

59、保钾利功能不全 /硝酸盐 尿药 无症状LV功能障碍 无指征 伴房颤 无指征 无指征NYHA II 若ACEI 伴房颤 若ACEI或 低血钾时 不耐受 ARBS不耐受NYHAlII /IV 若ACEI不耐受 有指征 若ACEI或 低血钾时 或未给B阻断剂 ARBS不耐受终末期HF 若ACEI不耐受 有指征 若ACEI或 低血钾时（NYHA IV） 或未给B阻断剂 ARBS不耐受片踊寄姚卜蹦辊冈蓄哗雀吻企撵疆骸猎露闺苏彩勋烧埋皆厉褐木就淌谣跳2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1101MERIT-HF, AHA nov 98ESC处理心衰指南（2001）： 心衰 恶化的常

60、见原因 非心脏性原因治疗依从性差（盐、液体、药物）不合理用药（除胺碘酮外抗心律失常药、 阻断剂、 降心率的CCB、第一代DHPCCB）肾功不全（过度利尿）感染驻蔗窿肌典卑垒巍擂蚂土万碑溢彻恕眺蒂呻缆钙险爬藻题贝趋奋姬杉底泽2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1102MERIT-HF, AHA nov 98其它：肺栓塞、甲状腺功能异常、贫血。心脏原因心律失常（房颤、室性心律失常、心动过缓）二尖瓣、三尖瓣返流加重心肌缺血（经常症状不明显），心梗负荷过度降低（利尿剂ACEI）埃廖陌口躬强撇姐宫迸肝漓绦徽东篙闽叛由乖忌中津超网病庞试容巍翌颅2慢性心力衰竭的诊断与治疗指南12慢