急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗课件

1、1急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗太钢总医院神经内科夏海琴22提要概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓治疗流程溶栓经典病例小结和展望3提要概况4卒中出血性（15 % 20%）缺血性（80%85%） 血栓形成性脑梗死（动脉粥样硬化性） （40% ）栓塞性脑梗死 （主要：心源性栓塞）（20% ）腔隙性脑梗死（30% ）分水岭梗死（10%）其他病因脑梗死/原因不明脑梗死 缺血性卒中占全部卒中的80%以上5RF（危险因素）AS斑块破裂凝血系统血小板血栓或栓塞缺血性卒中炎症再灌注疗法(溶栓、支架术等)抗凝、抗血小板（抗血栓）他汀狭窄70%动脉支架 抗RF6按照病理生理演变过程，临床上将缺血

2、性卒中分为超早期，为发病的小时内；早期，为发病的672小时内；急性后期，为发病的72小时1周内；恢复期，发病的一周后。7缺血时间6小时半暗带(可挽救的组织)坏死区超早期8时间就是大脑“The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”9卒中治疗6-8HOURS呼叫急诊服务ER 卒中小组激活(15 分钟)转运时的神经保护药物脑影像给药 治疗卒中鸡尾酒完全康复卒中发作二期预防1010提要概况溶栓治疗的循证医学证据1111提要概况溶栓治疗的循证医学证据12缺血性卒中的急性期有哪

3、些治疗方法？13NINDS(美国）19952008ECASS(欧洲)ECASS II(欧洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTR14Global outcome (mRS 01, Barthel Index

4、 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.Combined Analysis: NINDS, ECASS I+II, ATLANTISTime Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360

5、15ECASS-3试验的意义和启示ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理1616提要概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性17Thrombolysis: the result we want18What were afraid of19PH* Type 1PH* Type 2HT* Type 1HT* Type 2rt-PA Stud

6、ies: ECASS II BleedingsCourtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.* HT = haemorrhagic transformation* PH = parenchymal haematoma20临床因素生化标记物影像学改变溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂)血糖升高CT上早期缺血改变卒中严重度红细胞增多基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应年龄基质金属蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史钙结合蛋白升高PWI上血流灌注少血压高早期纤维蛋白原降解凝血病血脑屏障破坏心衰史MRI上有微出血或白质疏松急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的

7、危险因素213小时34.5小时年龄无限制80岁卒中的严重度早期头CT有大于1/3 MCA分布区的梗死迹象NIHSS25或早期头CT有大于1/3 MCA分布区的梗死迹象其他禁忌症口服抗凝药且INR1.7既往有DM和卒中史；口服抗凝药不管INR是多少；SBP 185 或 DBP 110 mm Hg,或需强化治疗（静脉用降压药）根据时间窗选择溶栓患者22对溶栓治疗的顾虑时间窗太短；公众的知晓率和卒中症状的知识太少; 少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗；对出血性并发症的过度恐惧。2323提要概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南24指南推荐2007ASA/AHA2008ESO发病3小时内

8、缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐）2008 ESO update推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤 体重, 最大剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)，尽管34.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。2009 ASA/AHA update卒中后34.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据）2010 中国指南对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和34.5h（I

9、级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 发病3小时和34.5小时内静脉溶栓的指南推荐2525提要概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓治疗流程26突发神经功能缺损临床特点 + 头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗诊断程序(1) is it a stroke?(2) What pathological type of stroke? (3) Where is the lesion? (4) What caused it? 27急性卒中患者急诊诊断项目脑的影像学：CT或MRI或DWIECG实验室检查血

10、常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾功能C-反应蛋白、血沉等。28类卒中样疾病鉴别诊断 慢性硬模下血肿脑肿瘤低血糖代谢性脑病癫痫发作后的神经功能障碍 PJ Hand, et al. Stroke 37 (2006), pp. 769775. 患者到达急诊，急诊医师初步诊断为卒中，立即联系神经内科卒中小组（5分钟）开始静脉溶栓（DNT：60min）；4.5-6h动脉溶栓向家属交待病情，签署溶栓知情同意书（10分钟）给予患者心电血压监护，监测并记录生命体征，行NIHSS评分，检查静脉通道，控制血压、血糖、对症处理等，阅完CT、ECG、实验室检查单，确认符合入选标准，无禁忌症，准备溶栓药品（

11、10分钟）神经内科卒中小组长到达急诊（5分钟）卒中组长和急诊科医师初步筛查患者，开具CT、ECG、血生化检查，并在检查单上标注“急诊卒中绿色通道”。（5分钟）急诊护士建立静脉通道，完成采血并马上送检，同时完成ECG（5分钟）将患者推送CT室完成头CT检查，并完成阅片（10分钟）将患者推送卒中单元，同时进一步询问病史及既往史，并初步向患者及家属交待病情，做溶栓准备（10分钟）病史情况：2016-02-05 05:35分患者田，女性，90岁。主诉：言语不利伴右侧肢体无力2.5小时。现病史：患者凌晨3时许突然出现言语不能，右侧肢体瘫痪，无活动；无恶心、呕吐；无肢体抽搐，大小便失禁；后逐渐出现睡眠增多

12、，意识模糊。急被120送往我院急诊科。既往史：“高血压病”史20年；“冠心病、COPD”15余年；甲状腺功能减退5年；肾病综合征1年。个人史：无特殊。病例1内科： T36.4，P62次/分，R19次/分，BP174/89mmHg 心肺腹(-)，双下肢凹陷性水肿。专科：嗜睡，完全性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌力0级，双侧巴氏征（+）。 NIHSS：20分查 体溶栓前CT急诊头颅CT（2016-2-5太钢总医院急诊）： 多发腔隙性脑梗死，脑萎缩改变血常规：WBC 8.02109/L，RBC 4.371012/L，PLT 199109/L生化： 肾功：BUN：9.87mm

13、ol/L，肌酐：94.7umol/L；肝功能正常。随机血糖：5.8mmol/L。凝血功能：PT 11.7S，INR 0.98，APTT 28.4S，TT 19.8S心电图：窦性心律 HR72次/分，房性早搏，左室高电压，ST-T轻度改变。实验室结果临床诊断：脑梗死（颈内动脉系统）定位：左侧大脑中动脉是否在溶栓时间窗内：是 有无溶栓禁忌：无 ，相对：90岁治疗决策：拟阿替普酶溶栓 诊 断03:00 发病05:20 送往急诊05:30 完成头颅CT、抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等；05:35 入院，查体： NIHSS评分20分05:40 再次进行NIHSS评分20分（具备溶栓条

14、件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，签署知情同意书，备药待用）06:00 获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症06:05 开始正式溶栓DNT 45min 时间表溶栓过程06:05 正式开始溶栓（据发病3h 5min）。体重55.5kg，实际总剂量50mg，5ml静推1min，剩余1h加液静脉输入。溶栓后1h：患者意识转清 BP 150/70mmHg，NIHSS 19分溶栓后24h：患者意识清楚，右侧肢体肌力1级，NIHSS 16分溶栓1周后：患者意识清楚，可发单音，右侧肢体肌力2级 NIHSS评分 12分。溶栓后24h CT头颅DWI溶栓后14d CT该患者90岁高龄，在溶栓时间窗内，溶栓后24

15、小时症状缓解，获益明显；患者大面积脑梗死，如不溶栓可能危及生命，也可能出现梗死后出血，本患者溶栓后，虽有局部渗血，但临床明显获益。一点沟通技巧：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短DNT; 应加大对普通民众卒中知识的宣教，提高他们对卒中的认识，减少院前延误，使更多的缺血性卒中患者获益。溶栓治疗体会病例21.田xx 女性 78岁2.主诉：言语不利3小时；3.既往史：糖尿病病史21年，平素胰岛素治疗，血糖控制不详。4.入院后查体：血压198/75mmHg，阳性体征：言语欠流利，余无其他神经系统阳性体征；NHISS评分2分；2016年3月3日10:

16、20 头颅CT平扫 给予rt-PA静脉溶栓治疗，同时行磁共振血管检查2016年3月3日 12:10 头颅DWI2016年3月3日 MRA磁共振提示基底动脉次全闭塞进一步行脑血管造影检查,为机械取栓做准备2016年3月3日脑血管造影造影术中发现基底动脉再通 症状明显缓解3月3日 溶栓前 3月15日 溶栓后 48病例3病史情况：2016-01-24-06:45分患者韩，男性，45岁。主诉：头晕伴恶心、呕吐4小时现病史：患者凌晨1时左右无明显诱因在睡眠中 出现头晕伴视物旋转、恶心、非喷射性呕吐，症状持续存在不能缓解，不伴意识障碍、肢体无力、肢体抽搐等既往史：高血压2年，血压控制不详；平素经常头晕，未

17、在意；半月前有类似头晕发作1次，持续约1小时后恢复；个人史：有吸烟史10年，平均每日10支，饮酒10年，每日3-5两。入院查体：双侧血压：左上肢187/107mmHg， 右上肢170/100mmHg血管听诊区听诊：未闻及杂音。神经系统查体:未见阳性体征。内科系统查体:无异常入院时头颅CT 16-01-24病情变化： 患者于入院当天上午10时许出现吞咽困难，饮水呛咳，言语不清，左侧肢体无力，NIHSS评分4分。头颅DWI头颅MRA术前DSA取栓后DSA转归患者头晕明显减轻，言语清楚，左侧肢体无力明显好转查体:血压140/80mmHg，神清语利，无面舌瘫，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧浅深感觉对称

18、存在，左侧侧巴氏征可疑。NIHSS：0分。病例31.患者薛XX，男性，68岁2.主诉：头晕6小时加重伴左侧肢体无力2小时3.既往高血压病史1年，血压最高达180/90mmHg，未口服药物治疗，心房颤动病史2年，未治疗；4.查体：BP149/90mmHg，嗜睡，言语不清，构音障碍，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性；NIHSS评分9分。2016年1月28日 13:02 术前DSA取栓术后DSA血管再通后患者意识转为清楚，头晕症状消失，肢体无力症状明显缓解转归：患者2月18日出院，出院时NHISS评分1分，仅遗留有构音障碍院外建议长期两种抗血小板聚集药物治疗，择期行左侧椎动脉V4段支架置入术。 患者3月4日再次因言语不利伴双下肢无力3天入院2016年3月4日 15:37 头颅DWI2月4日 3月4日 该患者住院期间给予两种抗血小板药物治疗，出现过2次言语不利症状，持续10余