急性细菌性脑膜炎课件

1、 急性细菌性脑膜炎 Acute Bacterial Meningitis 2022/8/101【概要】急性细菌性脑膜炎（Acute Bacterial Meningitis）急性化脓性脑膜炎（Acute Purulent meningitis）小儿时期常见的由化脓性细菌引起以脑膜炎症为主的 CNS急性感染性疾病75见于 2岁内，1岁内婴幼儿发病最高冬春季为好发季节2022/8/102【概要】临床三大主要特征 1、感染的表现 2、神经系统异常症状、体征 3、脑脊液化脓性改变死亡率、致残率较高存活者常遗留瘫痪、智力低下、继发性 癫痫等后遗症早期诊断，及时正确的治疗可改善预后 2022/8/103【

2、病因Etiology】病原菌侵入机体的免疫与解剖缺陷2022/8/104【病因Etiology】细菌侵入1-5岁流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌新生儿23月大肠杆菌B组溶血链球菌葡萄球菌5岁流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌【病因Etiology】机体的免疫与解剖缺陷免疫力低下 -年龄小，血脑屏障功能差 -先天性免疫力低下解剖缺陷 -皮肤窦道 -脑脊膜膨出 -颅脑损伤2022/8/106皮肤窦道脊膜膨出2022/8/107【流行病学Epidemiology】传染源：患者、带菌者传播途径：呼吸道分泌物/飞沫、皮肤好发年龄：1M-5Y 占 90%相关因素：密切接触史，居室拥挤，通风不良，非母乳喂

3、养2022/8/108【流行病学Epidemiology】高发季节： -脑膜炎双球菌：冬、春季 -流感嗜血杆菌：冬季 -肺炎链球菌： 冬季2022/8/109【发病机制 Pathogenesis】抵抗力下降时上呼吸道或皮肤感染扩散细菌数量足够多、致病性足够强，由局部病灶进入血液，致菌血症或败血症致病菌经血流通过血脑屏障到达脑膜致病菌大量繁殖引起蛛网膜、软脑膜为主要化脓性炎症的化脑2022/8/1010【发病机制 Pathogenesis】（婴幼儿缺乏抗荚膜抗体）脉络丛 脑膜 多种细胞炎 症因子释放蛛网膜下腔炎症反应 血 栓 形 成血 脑 屏 障 改 变血管通透性增加中性粒细胞浸润含荚膜致病菌临

4、近感染扩散血行播散2022/8/10112022/8/1012侧脑室 双侧室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔 蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图2022/8/1013【病理改变 Pathogenesis】2022/8/1014三层脑膜：软脑膜蛛网膜硬脑膜 颅底汇集诸多颅神经2022/8/1015 病理改变8硬脑膜下积液积脓1蛛网膜软脑膜化脓炎症7颅神经受累功能障碍2弥漫性脑水肿、脑疝5脑室内脑室膜炎6梗阻性交通性脑积水4血管痉挛闭塞坏死出血梗死3大脑浅层脑组织变性坏死软脑膜、蛛网膜下腔2022/8/10162022/8/10172022/8/1018

5、2022/8/10192022/8/1020【临床表现Clinical manifestations】起病形式全身感染中毒症状中枢神经系统的异常表现 高颅压的表现 脑实质受损的表现 脑膜刺激征（） 惊厥意识障碍定体体征2022/8/1021【临床表现 Clinical manifestations】 起病形式前驱期症状骤然起病急性(亚)急性起病流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌上呼吸道胃肠道症状2022/8/1022【临床表现Clinical manifestations】 全身感染中毒症状流脑脑型休克型年长儿：症状典型小婴儿： 兴奋状态： 抑制状态：2022/8/1023【临床表现Clini

6、cal manifestations】全身感染中毒症状如：流脑进行性休克型 皮肤出血点、淤斑 弥漫性血管内凝血脑型 剧烈的头痛、呕吐 意识障碍 惊厥 脑水肿、脑疝2022/8/10242022/8/10252022/8/1026【临床表现Clinical manifestations】全身感染中毒症状年长儿：症状典型发热、头痛神萎、乏力周身酸痛皮肤出血点、淤斑2022/8/1027【临床表现Clinical manifestations】全身感染中毒症状小婴儿：两个极端体温改变、呼吸暂停、心率减慢兴奋状态：激惹、哭声尖叫、烦躁抑制状态：哭声弱、反应迟钝、嗜睡、 拒食、呕吐2022/8/1028

7、【临床表现Clinical manifestations】中枢神经系统表现出现高颅压/脑疝年长儿典型顽固性头痛、喷射性呕吐血压增高、心动过缓肌张力增高2022/8/1029【临床表现Clinical manifestations】中枢神经系统表现出现高颅压/脑疝小婴儿不典型摇头、打头顽固性头痛前囟门膨隆、紧张或不明显颅缝增宽惊厥、昏迷、去脑强直、脑疝2022/8/1030【临床表现Clinical manifestations】脑疝 5%颞叶沟回疝枕大孔疝2022/8/1031【临床表现Clinical manifestations】中枢神经系统表现出现脑实质损害表现不同程度的意识障碍兴奋：烦

8、躁不安、激惹抑制：迟钝嗜睡意识模糊昏迷惊厥：全身性或部分性发作瘫痪：单瘫或偏瘫等颅神经损害：、 、 、等2022/8/10322022/8/10332022/8/1034【临床表现Clinical manifestations】中枢神经系统表现出现脑膜刺激征脊神经和神经根受刺激颈抵抗 （） Brudzinski sign （）Kernig sign （）小婴儿可为（） 2022/8/1035【并发症Complications】硬脑膜下积液发生率30%60，囟门未闭合婴儿多发血浆渗出/桥静脉炎性栓塞流感嗜血/肺炎双球菌多见起病后710天出现 体温不退或退后复升进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大呕

9、吐、惊厥、意识障碍2022/8/1036【并发症Complications】硬脑膜下积液颅骨透光检查或CT硬膜下穿刺: 正常： 积液2ml 蛋白0.4g/L正常透照2022/8/1037颅骨透照试验 硬膜下积液透照2022/8/1038硬膜下积液透照硬膜下积液穿刺放液进针点2022/8/1039【并发症Complications】脑室管膜炎多见于未行正规治疗的婴幼儿 脑膜炎（ G- ）发热不退、频繁惊厥、前囟饱满CT：脑室稍扩大脑室穿刺 穿刺液: 白细胞 50106/L 糖 0.4g/L 细菌 培养阳性2022/8/1040【并发症Complications】脑性低钠血症：抗利尿激素异常分泌综

10、合征下丘脑和垂体后叶炎症抗利尿激素分泌增多稀释性低钠血症、 血浆渗透压降低脑水肿加重 低钠性惊厥，意识障碍加重或昏迷2022/8/1041【并发症Complications】脑积水 交通性或非交通性其他 耳聋失明瘫痪继发性癫痫智力障碍2022/8/1042【实验室检查】 Laboratory aboratory findings外周血象白细胞总数显著增高，可达2040 x109/L或减少分类以中性增高为主可达80%以上重症白细胞总数可减少2022/8/1043【实验室检查 Laboratory aboratory findings】脑脊液CSF 常规+生化典型：压力增高，外观浑浊似米汤样白细胞

11、总数 1000106/L中性为主糖 显著降低 1000mg/L氯化物正常2022/8/1044【实验室检查 Laboratory aboratory findings】CSF 病原学及特殊检查涂片检菌细菌培养对流免疫电泳法乳胶颗粒凝集法免疫荧光试验CSF酶及其他细胞因子的检查特异细菌抗原测定2022/8/1045【实验室检查 Laboratory aboratory findings】其他检查血培养皮肤淤点、淤斑涂片检菌局部病灶分泌物培养血清降钙素原0.5ng/ml提示细菌性脑膜炎；0.5ng/ml提示无菌性脑膜炎影像学检查治疗不顺利的病例2022/8/1046【诊断 Diagnosis】病史

12、 冬、春季节发病 呼吸道、消化道前驱症状临床症状和体征 感染中毒症状 神经系统症状体征：高颅压、脑损伤的症状 脑膜刺激征治疗经过腰穿 脑脊液检查为确诊依据2022/8/1047【诊断 Diagnosis】腰穿：禁忌症颅内压增高征明显*严重心肺功能受累和休克腰穿部位皮肤破损必要时静注甘露醇30分钟后腰穿2022/8/1048【鉴别诊断 Diagnosis】结核性脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎中毒性脑病脑脓肿新型隐球菌性脑炎Mollaret脑膜炎系指原因不明反复发作的脑膜炎。多数起病突然发热、恶心、呕吐、肌痛、头痛，颈部强直等脑膜刺激征，脑脊液主要呈淋巴细胞增多蛋白轻度增高，历时数天迅速自然缓解，间歇期

13、症状完全消失，脑脊液正常，病程良性，可反复发作达数年之久。男女均可患病，多见于儿童及青壮年2022/8/1049【鉴别诊断 Diagnosis】病史临床症状和体征脑脊液检查2022/8/1050 常见CSN感染性疾病脑脊液改变 压力 外观 潘氏 白细胞数 蛋白质 糖 氯化物 其他 kPa 试 验 （106/L）（g/ L ） （mmol/L）正常 0.691.69 清亮 _ 010 0.20.4 2.84.5 117112 0.290.78 020 0.21.2 3.95.0 110122脑病 升高 清亮 正常 正常或 正常 正常病脑 正常 多数 正常 正常或 正常 正常 病毒 升高 清亮 数

14、百 稍增加 分离 化脑 升高 混浊 数百 明显 减低 正常 涂片 数万 增加 或减低 培养 结脑 升高 浊毛 数十 显著 减低 降低 涂片 玻璃 数百 增加 培养 脑脓 正常 清亮 正常 正常或 正常 正常 肿 升高 稍浊 数百 稍增加 真菌 升高 稍浊 数十 增加 减低 降低 墨汁 脑炎 数百 涂片稍增加2022/8/1051【治疗Treatment】抗生素治疗Antibiotic Therapy支持治疗 Supportive Care合并症的治疗Complications Therapy2022/8/1052【治疗Treatment】 抗生素治疗Antibiotic Therapy用药原则

15、 早用（24小时内杀灭脑脊液中细菌），联合，量要足，疗程要够； 静脉注射，选高脂溶性可透过血脑屏障、低分子量、敏感杀菌药物，毒副作用要不可相加2022/8/1053【治疗Treatment】抗生素治疗Antibiotic Therapy病原菌未明青霉素 40万80万U/kg.d氨苄青霉素 200 300mg/kg.d氯霉素 60 100mg/kg.d头孢曲松钠 50 100mg/kg.d头孢噻肟钠 100 200mg/kg.d疗程：1014天/症状消失1周，CSF恢复正常2022/8/1054【治疗Treatment】病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素流感嗜血杆菌： -疗程 2-3周 -氨苄青

16、霉素：200毫克/kg.d -三代头孢（头孢曲松钠、头孢噻肟钠） -氯霉素2022/8/1055【治疗Treatment】 病原菌已明确 根据药敏试验选择抗生素肺炎链球菌：疗程2-3周 -青霉素 20-40 万U/kg.d -头孢曲松钠 /头孢噻肟钠 -万古霉素 60mg/kg.d Q6h -美罗培南120毫克/kg.d 2022/8/1056【治疗Treatment】 病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素脑膜炎双球菌：疗程7-10天 -青霉素 -耐青霉素菌选头孢曲松 -磺胺嘧啶 -氯霉素2022/8/1057【治疗Treatment】病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素金黄色葡萄球菌：疗程34周

17、 -头孢噻肟钠 -奈夫西林200毫克/kg.d -氨基糖甙 -万古霉素 -利福平10-20毫克/kg.d2022/8/1058【治疗Treatment】病原菌已明确根据药敏试验选择抗生素大肠杆菌：疗程34周 -氨苄青霉素200毫克/kg.d -美罗培南120毫克/kg.d -耐药用头孢三代 -氨基糖甙类2022/8/1059【治疗Treatment 】 对症与支持 Supportive Care一般支持：热量、液体、水电解质平衡、血浆、丙球对症处理：高热：物理药物降温惊厥：水合氯醛安定苯巴比妥休克：扩容、纠酸、血管活性药物降颅压： -甘露醇 0.5-1.0g/kg.t q6-8h iv -利尿剂 速尿 0.5-1.0mg/kg.t2022/8/1060【治疗Treatment 】 对症与支持 Supportive Care肾上腺皮质激素退热、消炎、抗粘连、降颅压地塞米松常用 -0.2 0.6mg/kg.d -Q6h Q12h ivdrip -2-3日2022/8/1061【治疗Treatment 】 合并症的治疗 Complications Therapy 硬膜下积液 -量少可吸收 -量多穿刺放液 20-30ml/次 必要时引流 -积脓外科处理2022/8/1062【治疗Treatment 】 合并症的治疗 Complications Therapy 脑室管膜炎 -侧脑室穿刺