妇产科学教学课件：第十六章 异常分娩

1、第十六章 异常分娩Abnormal Labor（难产 Dystocia）2教学目的与要求了解子宫收缩力异常及骨产道异常的分类臀先露的分娩机制掌握子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则如何准确及时发现并正确处理异常分娩熟悉持续性枕后(横)位的诊断及处理原则臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响3女性，28岁，初产妇，40周妊娠，临产10小时，宫口开全2.5小时，检查胎头矢状缝位于骨盆出口横径上，小囟门在3点位置，先露+3，产瘤3cmx3cmx2cm ，宫缩35/2-3min，胎心率148次/分。问题：目前的诊断是什么？最恰当处理是什么？发生在产房里的.The passageThe powerEssen

2、tial Factors of LaborFour determinate factors ThepassengerThe psyche5异常分娩的概念定义异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。 分类产力异常产道异常胎儿异常精神心理异常6第一节 产力异常Abnormal Uterine Action 产力：（The power）是指将胎儿及其附属物从子宫逼出的力量。包括：子宫收缩力腹肌、膈肌的收缩力肛提肌的收缩力节律性对称性极性缩复作用8产力异常的定义在分娩过程中，子

3、宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。第一节 产力异常9产力异常的分类强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性（急产）继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常第一节 产力异常子宫收缩乏力1011子宫收缩乏力的病因头盆不称或胎位异常子宫局部因素：子宫肌纤维过度伸展（多胎、羊水过多等）子宫畸形、子宫肌瘤等。精神源性因素内分泌失调：缩宫素、前列腺素合成及释放不足；胎儿肾上腺系统发育未熟。药物因素：产程早期使用解痉、镇静剂、宫缩抑制剂等。第一节 产力异常正常的宫缩型态，宫缩频率是每3分钟一次，持续时间60

4、秒，基准静止压在10mmHg以下，宫缩的强度约50mmHg。宫腔压力：临产初期 2530mmHg 第一产程末4060mmHg 第二产程宫缩极期可达100150mmHg13协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，宫缩时宫腔内压可低于15mmHg ，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次/10分钟。协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力 。对胎儿影响不大。第一节 产力异常14不协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降

5、、宫颈不能扩张，无效宫缩，多属原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。第一节 产力异常15子宫收缩乏力对产妇的影响产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘产后出血、产褥感染病率增加第一节 产力异常16子宫收缩乏力对胎儿的影响胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎第一节 产力异常17子宫收缩乏力的预防第一节 产力异常 产前教育 开展导乐分娩或家属陪伴分娩 注意补充营养和水分 避免过多使用镇静药物 注意排空直肠和膀胱综合评估

6、（孕妇全身情况、胎儿大小、骨盆及宫颈条件等）18Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率评分判 定 指 标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为23cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置01230123450304050607080321，01，2硬中软朝后居中朝前满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗第一节 产力异常19协调性子宫收缩乏力的处理 首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一节 产力异常20协调性子宫收缩乏力的处理第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便。加强宫缩（人工破膜、静滴

7、缩宫素）经积极处理，试产24小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术第一节 产力异常21协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ；若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴切开以产钳助产术或胎头吸引术结束分娩；若胎头仍未衔接或出现胎儿窘迫征象时，应行剖宫产术。第一节 产力异常22协调性子宫收缩乏力的处理第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素1020u静脉滴注，预防产后出血；产程长、破膜时间长，给予抗生素预防感染。第一节 产力异常协调性宫缩乏力一般处理：饮食、休息、补液、灌肠、导尿加强宫缩：人工破膜、催产素、前列腺素、安定顺产、助产、

8、剖宫产 预防产后出血【处理】24不协调性子宫收缩乏力的处理重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性给予镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg或安定10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫或伴有头盆不称和胎位异常者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素若不协调宫缩已被纠正，但宫缩仍较弱时，按协调性宫缩乏力处理。第一节 产力异常原则：恢复宫缩极性 镇静：度冷丁 100mg im 安定 10mg im 吗啡 10mg im 恢复 协调乏力 无效 顺产 Oxytocine 剖宫产 注：开始时禁用催产素不协调性宫缩乏力【处理】26加强子宫收缩方法第

9、一节 产力异常 人工破膜 指征：宫口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者 注意事项： 破膜前须检查有无脐带先露 破膜应在宫缩间歇期进行 破膜后术者手指应停留在阴道内，12次宫缩待胎头入盆后， 术者再将手指取出，以免脐带脱垂 同时观察羊水量、性状和胎心变化27第一节 产力异常 缩宫素静脉滴注 加强子宫收缩方法 指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者 原则：以最小浓度获得最佳宫缩 开始剂量：缩宫素2.5U加于生理盐水500ml内，从45滴/min即12mU/min开始 增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为1530分钟，每次增加1 2mU/min为宜，最大给

10、药剂量通常不超过20mU/min（60滴/min），维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔23分钟，持续4060秒 28缩宫素使用注意事项患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况；10分钟内宫缩5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素警惕水中毒的发生有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。第一节 产力异常子宫收缩过强2930协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断第一节 产力异常 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、

11、过频（10分钟内宫缩5次），宫腔压力60mmHg 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产 (precipitous labor) 产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂31子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫下段生理缩复环病理缩复环非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫第一节 产力异常32第一节 产力异常子宫下段形成及生理与病理缩复环的关系 足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段

12、交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologic retraction ring)当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环(pathologic retraction ring)33第一节 产力异常协调性子宫收缩过强对产妇的影响 容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤 子宫破裂 增加羊水栓塞的风险 接产时来不及消毒可致产褥感染 易发生胎盘滞留或产后出血 34第一节 产力异常协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响 易发生胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿颅内出血 新生儿感染、骨折、外伤35第一节 产力异常协调性子宫

13、收缩过强的处理 应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产 临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理 提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备 产后仔细检查宫颈、阴道、外阴 未消毒的接产，应给予抗生素预防感染36第一节 产力异常不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus） 子宫痉挛性狭窄环（constriction ring of uterus） 37第一节 产力异常强直性子宫收缩 特点：子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇 原因：常见于缩宫药物使用不当时 临床表现及诊断：产妇持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破

14、裂征象 处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术 38第一节 产力异常子宫痉挛性狭窄环 特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松 原因：精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴地进行阴道内操作所致 39子宫痉挛性狭窄环子宫下段挛缩环嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展挛缩环第一节 产力异常不随宫缩上升 40第一节 产力异常子宫痉挛性狭窄环的处理 及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物 若无胎儿窘迫征象，给予镇静剂或宫缩抑制剂 若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征

15、象，应立即行剖宫产术41 产力异常小结 子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则 加强宫缩的方法有哪些？ 病理缩复环第一节 产力异常42第二节 产道异常Abnormal Birth Canal43产道异常的分类骨产道异常软产道异常第二节 产道异常 骨盆径线过短（骨盆狭窄） 形态异常（骨盆畸形） 阴道 宫颈 子宫 盆腔肿瘤44第二节 产道异常骨产道异常45第二节 产道异常骨产道异常的临床分类及诊断标准骨产道异常又称狭窄骨盆 (contracted pelvis)，分为：骨盆入口平面狭窄 (contracted pelvic inlet) 中骨盆平面狭窄 (contracted midpelvis)

16、骨盆出口平面狭窄 (contracted pelvic outlet)均小骨盆 (generally contracted pelvis)骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，且骨盆形态正常畸形骨盆46第二节 产道异常骨盆入口平面狭窄常见于扁平型骨盆以骨盆入口平面前后径狭窄为主入口前后径 11cm入口横径 13cm右斜径 12.75cm47第二节 产道异常根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3级：测量径线对角径骨盆入口前后径正常值12.513.0 11.0 级临界性狭窄11.510.0级相对性狭窄10.011.08.59.5级绝对性狭窄9.58.048第二节 产道异常中骨盆平面狭窄中骨盆平

17、面狭窄较入口平面狭窄更常见主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主 坐骨棘坐骨棘间径 10cm49第二节 产道异常中骨盆平面狭窄分为3级：测量径线坐骨棘间径 坐骨棘间径加中骨盆后矢状径 级 临界性狭窄 10.013.5级 相对性狭窄8.59.512.013.0级 绝对性狭窄 8.011.550第二节 产道异常骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄相伴行主要见于男型骨盆，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主 51第二节 产道异常骨盆出

18、口平面狭窄坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出52第二节 产道异常出口平面狭窄分为3级：测量径线坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值8.09.015.0 级 临界性狭窄 7.5 15.0 级 相对性狭窄 6.07.0 12.014.0 级 绝对性狭窄 5.5 11.0 53男女两型骨盆径线比较女型骨盆：骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点男型骨盆：盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度90，呈漏斗型狭窄骨盆。第二节 产道异常54骨盆类型分类与主要狭

19、窄环节女型类人猿型(三个平面横径均狭窄)扁平型(入口平面前后径狭窄)男型(中骨盆与出口平面均狭窄)第二节 产道异常55第二节 产道异常骨盆三个平面均狭窄 畸形骨盆56第二节 产道异常骨盆入口平面狭窄的临床表现 胎头衔接受阻，胎先露及胎方位异常 临界性狭窄：后不均倾势入盆，潜伏期及活跃期早期延长 绝对性狭窄：梗阻性难产 57第二节 产道异常中骨盆平面狭窄的临床表现 胎头能正常衔接：潜伏期及活跃早期进展顺利 胎方位异常（持续性枕横位或枕后位） 产程进展异常 （活跃晚期及第二产程延长或停滞） 胎头受阻于中骨盆 58第二节 产道异常出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存 若为单

20、纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利， 而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口59第二节 产道异常狭窄骨盆的诊断病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史全身检查注意身高、脊柱及下肢残疾情况腹部检查腹型，评估头盆关系（胎头跨耻征检查）评估骨盆大小产科骨盆测量(pelvimetry)胎位及产程动态监测试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关60狭窄骨盆对产妇的影响导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及

21、手术助产，增加感染机会。 第二节 产道异常61狭窄骨盆对胎儿的影响发生胎膜早破、脐带脱垂(prolapse of cord)机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。第二节 产道异常62狭窄骨盆分娩时的处理骨盆入口平面狭窄：相对性狭窄 产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产24小时绝对性骨盆 足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，个别情况下需手转胎头阴道助产若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘

22、迫征象，则应行剖宫产第二节 产道异常63狭窄骨盆分娩时的处理骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩第二节 产道异常64第二节 产道异常软产道异常65第二节 产道异常软产道异常及处理 阴道异常阴道横隔阴道纵隔 阴道包块 宫颈异常 宫颈粘连和瘢痕宫颈坚韧 宫颈水肿子宫颈癌 66第二节 产道异常软产道异常及处理 子宫异常 子宫畸形 ：纵膈子宫、双子宫、双角子宫等 瘢痕子宫 ：

23、剖宫产后阴道分娩 (vaginal birth after caesarean, VBAC) 67第二节 产道异常双子宫双阴道双子宫单阴道 双角子宫 单角子宫鞍状子宫68第二节 产道异常完全中隔子宫 不全中隔子宫69第二节 产道异常剖宫产后阴道分娩 (VBAC) 阴道试产：只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后再孕间 隔时间超过两年且胎儿体重适中剖宫产：前次剖宫产为子宫体部纵切口或“T”形切口、术后有感染、 剖宫产指征为骨盆狭窄、剖宫产次数2次、巨大儿、本次妊 娠有剖宫产指征如胎位异常、前置胎盘等，则不宜阴道分娩 70第二节 产道异常软产道异常及处理 盆腔肿瘤 子宫肌瘤：取决于肌瘤大小、

24、数量和生长部位 卵巢肿瘤 71软产道异常及处理（妊娠合并子宫肌瘤）子宫肌瘤合并妊娠分娩时，宫缩乏力几率增加2倍子宫肌瘤不阻碍产道时，可经阴道分娩若子宫下段及宫颈肌瘤导致异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，可同时行肌瘤切除术。第二节 产道异常72软产道异常及处理（妊娠合并卵巢肿瘤）卵巢肿瘤嵌顿在胎先露下方，使产程受阻。一旦确诊应行剖宫产术，同时切除肿瘤。第二节 产道异常73软产道异常及处理（妊娠合并宫颈癌）宫颈癌（cervical carcinoma）癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致裂伤出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。若为早期浸润癌可先行剖宫产术，随即行宫颈癌根治术，或术后放疗。第二节

25、 产道异常74软产道异常（尿、便潴留阻碍胎先露下降） 必要时导尿、灌肠第二节 产道异常75 产道异常小结 头盆不称 软产道 VBAC 第二节 产道异常76第三节 胎位异常Abnormal Presentation and Position77第三节 胎位异常提要 持续性枕后（横）位常导致活跃晚期及第二产程延长，高直前位引起活跃期早期延缓或停滞，但均可试产。 臀先露应根据骨盆类型、胎儿大小、臀先露种类等等，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。 持续性颏后(横)位、高直后位、前不均倾位及肩先露应行剖宫产术。78第三节 胎位异常胎位异常（abnormal fetal position）包括胎头位置

26、异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为先露的难产，又称头位难产79胎位异常包括胎产式异常、胎先露异常和胎方位异常约占足月分娩总数10，其中头先露胎位异常（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露等）占67，臀先露占34。胎位异常原因骨盆异常脐带异常产力异常胎盘位置异常胎方位异常胎先露异常胎产式异常组成第三节 胎位异常80胎位异常胎方位异常主要有：持续性枕后/枕横位胎先露异常包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露胎产式异常包括纵产式中的臀先露、横产式及斜产式第三节 胎位异常81持续性枕后、枕横位定义临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕

27、部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位(persistent occiput posterior position)。第三节 胎位异常82第三节 胎位异常 原因 骨盆异常：男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良子宫收缩乏力其它：前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等83第三节 胎位异常诊断 临床表现 协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展活跃晚期及第二产程延长若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降84第三节 胎位异常 腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎

28、儿肢体侧容易听及胎心。诊断85第三节 胎位异常诊断 阴道检查 前囟在骨盆前方，后囟（枕部）在骨盆后方则为枕后位胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆侧方，则为枕横位出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位 超声检查 根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。86持续性枕后位分娩机制枕左（右）后位内旋转时向后旋转45成正枕后位，胎头俯屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口

29、、颏。第三节 胎位异常87持续性枕横位分娩机制枕横位：多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。第三节 胎位异常88持续性枕后、枕横位（分娩机制）胎头正枕后位娩出右枕后手法复位至枕前位娩出枕后位产钳助产第三节 胎位异常89第三节 胎位异常对母儿影响对产程的影响 第二产程延缓及胎头下降停滞第二产程延长，甚至滞产。对产妇的影响 胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产容易发生软产道损伤增加产后出血及感染机会90第三节 胎位异常对胎儿的影响 胎儿窘迫新生儿窒息新生儿产伤围生儿死亡率增高91第三节 胎位异常处理 若骨盆无异常、胎儿不大时，可以

30、试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。92第三节 胎位异常 第一产程潜伏期：应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早使用缩宫素。93第三节 胎位异常 活跃期 宫口开大34cm产程停滞，可行人工破膜，加强宫缩。 产力欠佳，静脉滴注缩宫素。出现胎儿窘迫征象，或无进展时，应剖宫产术。宫口开全之前，嘱产妇勿过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。94第三节 胎位异常第二产程 进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面

31、或更低时，可徒手将胎头转向前方，自然分娩或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。95第三节 胎位异常第三产程 预防产后出血做好新生儿复苏抢救准备有软产道裂伤者，应及时修补抗生素预防感染。96胎头高直位定义胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口平面前后径相一致，称高直位（sincipital presentation）。第三节 胎位异常97胎头高直位分类高直前位 胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位高直后位 胎头枕骨向后靠近骶岬者称，又称枕骶位第三节 胎位异常98胎头高直位（分娩机制）

32、高直前位：胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转4590同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。若试产失败再行剖宫产术结束分娩。高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。因很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。第三节 胎位异常99前不均倾位定义当胎头以枕横位入盆，前顶骨先下降 时，称前不均倾位(ante

33、rior asynelitism)。分娩机制因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，后顶骨无法越过骶岬入盆，需剖宫产结束分娩 。第三节 胎位异常100面先露定义及分类胎头以颜面为先露称为面先露（face presentation），多于临产后发现。常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示点，有6种胎位，颏左（右）前、颏左（右）横、颏左（右）后，以颏左前及颏右后位较多见。第三节 胎位异常101第三节 胎位异常病因1. 骨盆狭窄 2. 头盆不称 3. 腹壁松弛 4. 脐带过短或脐带绕颈 5. 畸形 102第三节 胎位异常诊断临床表现 潜伏期延长、活跃期延长或停滞，胎头迟迟不能入盆。腹部检

34、查 因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟颏前位时，胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁103第三节 胎位异常诊断阴道检查 触不到圆而硬的颅骨，可触到高低不平、软硬不均的颜面部，若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。超声检查 根据胎头枕部及眼眶位置，可以明确面先露并确定胎位。104面先露分娩机制（以颏右前位为例）颏后位不能经阴道分娩。衔接胎头以前囟颏径衔接于母体骨盆入口左斜径上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎头后仰，颏成为先露部内旋转颏部向左旋转4

35、5成颏前位，使前囟颏径与中骨盆及骨盆出口平面前后径保持一致俯屈颏部抵达耻骨弓下，以颏为支点胎头逐渐俯屈，自会阴前缘相继娩出胎儿的鼻、眼、额、顶、枕复位及外旋转胎儿娩出第三节 胎位异常105面先露的分娩机制 颏前位分娩机制 颏后位不能经阴道分娩第三节 胎位异常106第三节 胎位异常107第三节 胎位异常对母儿影响对产妇的影响 颏前位时，常引起宫缩乏力，致使产程延长；容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。对胎儿及新生儿的影响 胎头受压过久，可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞

36、咽及呼吸。108第三节 胎位异常处理面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时行阴道检查。颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩。持续性颏后位、颏横位时，应行剖宫产术结束分娩。出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩。109臀先露是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。分类完全臀先露（complete breech presentation）单臀先露（frank breech presentation） 不完全臀先露（incomplete breech presentation）

37、第三节 胎位异常110臀先露的分类第三节 胎位异常单臀先露（腿直臀先露）完全臀先露（混合臀先露）不完全臀先露111臀先露的病因第三节 胎位异常 胎儿在宫腔内活动范围过大 胎儿在宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻 112第三节 胎位异常诊断临床表现 妊娠晚期胎动时，孕妇常有季肋部胀痛感。临产后因胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。腹部检查 四步触诊在宫底部触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。113第三节 胎位异常阴道检查 宫口

38、扩张2cm以上且胎膜已破时，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别，胎足趾短而平齐，且有足跟，胎手指长，指端不平齐。胎手与胎足的区别114第三节 胎位异常超声检查 能判断臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。115第三节 胎位异常分娩机制以骶右前位为例加以阐述。1. 胎臀娩出 临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径，并不断下降，前髋下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力

39、后，臀部向母体右侧作45内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，而粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎体为适应产道弯曲度而侧屈，后臀先从会阴前缘娩出，胎体稍伸直，使前臀从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。116第三节 胎位异常2. 胎肩娩出 当胎体行外旋转的同时，胎儿双肩径于骨盆入口右斜径或横径入盆，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。117第三节 胎位异常3. 胎头娩出 当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆

40、入口左斜径或横径，并沿此径线逐渐下降，同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45，使枕骨朝向耻骨联合。胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出。118臀先露对母儿的影响对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。对胎儿及新生儿的影响 容易发生胎膜早破，发生脐带脱垂是头先露的10倍，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡；胎膜早破，使早产儿及低体重儿增多。后出胎头牵出困难，常发生脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤导致的斜颈及颅内出血，颅内出血的发病率是

41、头先露的10倍，臀先露导致围产儿的发病率与死亡率均增高。第三节 胎位异常妊娠期 于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有以下几种。(1)胸膝卧位 (2)激光照射或艾灸至阴穴(3)外转胎位术臀先露（处理） 臀先露经阴道分娩的处理第一产程少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一旦破膜，应立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口末开全，为抢救胎儿，需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩。 当宫口开大4-5cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫

42、颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用 “堵”外阴方法。待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。第二产程接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴后-斜切开术。3种分娩方式自然分娩臀位助产臀牵引术123臀先露的助产协助胎臀娩出协助下肢娩出第三节 胎位异常124协助躯干娩出协助上肢娩出第三节 胎位异常臀先露的助产125126127臀先露的助产助娩胎头第三节 胎位异常128129第三节 胎位异常第三产程产程延长易并发子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注缩宫素或前列腺素制剂，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时检查并缝合，给予抗生素预防感染。130肩先露定义胎体纵轴与母体纵轴垂直，胎体横卧于骨盆

43、入口之上，先露部为肩，称为肩先露。对产程及母儿的影响对产程的影响产程常停滞于活跃早期对母体的影响容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险对胎儿的影响增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会第三节 胎位异常131第三节 胎位异常诊断腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫横径较正常妊娠的要宽，子宫底高度低于孕周，宫底部及耻骨联合上方空虚；母体腹部一侧触及胎头，另侧触及胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦；肩后位时，母体腹壁触及不规则的胎儿小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。132第三节 胎位异常阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位，但横位临产后胎膜多已破裂，若宫口已扩张，阴道检查

44、可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿肩部及头端位置，据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向母体前或后方，可决定肩前位或肩后位。例如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若已脱出于阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手，因检查者只能与胎儿同侧的手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握，余类推。133第三节 胎位异常超声检查 通过胎头、脊柱、胎心等检测，能准确诊断肩先露，并能确定胎位。134第三节 胎位异常对分娩的影响横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段贴合不均匀，常发生胎膜早破及宫缩乏力。胎膜破裂羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，

45、以致死亡。135第三节 胎位异常忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation）病理性缩复环（pathologic retraction ring）忽略性肩先露时，妊娠足月无论活胎或死胎均无法经阴道娩出，增加产妇手术产及术中术后出血、感染等机会。136第三节 胎位异常临床表现 肩先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，缺乏直接刺激，容易发生宫缩乏力； 胎肩对宫颈压力不均，容易发生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。137肩先露的处理妊娠期：及时发现并纠正胎位分娩期处理原则如下： 初产妇足月活胎剖宫产术；经产妇足月活胎首选剖

46、宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大5厘 米以上，可全麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；双胎妊娠足月活胎第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位， 变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分娩；伴先兆子宫破裂或子宫破裂不论胎儿死活，均应行剖宫产；胎儿已死、无先兆子宫破裂全麻下行断头术或除脏术。第三节 胎位异常138第三节 胎位异常内转胎位术肩先露的处理外转胎位术膝胸卧位139复合先露定义胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。第三节 胎位异常140第三节 胎位异常病因 胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合，或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、

47、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见。141第三节 胎位异常临床经过及对母儿影响仅胎手露于胎头旁，或胎足露于胎臀旁者，多能顺利经阴道分娩。只有在破膜后，上臂完全脱出则能阻碍分娩。下肢和胎头同时入盆，直伸的下肢也能阻碍胎头下降，若不及时处理可致梗阻性难产，威胁母儿生命。胎儿可因脐带脱垂死亡，也可因产程延长、缺氧造成胎儿窘迫，甚至死亡等。142第三节 胎位异常诊断常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。以胎头与手复合先露最为常见，应注意与臀先露及肩先露相鉴别。143复合先露的处理首先应排除头盆不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使肢体自然回缩。若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推还纳脱出肢体，然

48、后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。第三节 胎位异常144胎位异常小结 常见的异常胎位有哪些？ 持续性枕后（横）位 臀先露对母儿的影响第三节 胎位异常145第四节 异常分娩的诊治要点Perverse Labor146第四节 异常分娩的诊治要点提示异常分娩为产力、产道、胎儿及精神等任何一种或两种及以上因素发生改变均可发生单一胎位异常的难产，容易诊断；而头位难产最常见、最难诊断早识别及时判断，恰当处理，保证分娩顺利和母胎安全147第四节 异常分娩的诊治要点原因产力异常 ：子宫收缩乏力可致产程延长或停滞；子

49、宫收缩过强可引起急产或严重的并发症。产道异常：骨产道狭窄多见。骨产道过度狭窄，即使正常大小的胎儿也难以通过（头盆不称）。胎儿异常：包括胎位异常及胎儿相对过大。精神因素：人定胜天？148第四节 异常分娩的诊治要点临床表现及诊断 明显的胎位异常、胎儿发育异常、软产道或骨产道异常，在产前容易诊断。而多数的异常分娩发生在分娩过程中。149第四节 异常分娩的诊治要点母体因素1产妇全身衰竭 产程延长，产妇烦躁不安、体力衰竭、进食减少。严重者出现脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，肠胀气或尿潴留。2. 子宫收缩力异常 多见继发性宫缩乏力，当骨盆狭窄、头盆不称或胎位异常时。产妇精神紧张或不适当地应用缩宫素，可出现

50、子宫收缩不协调。如双胎妊娠及羊水过多时，子宫壁过度伸展致使子宫收缩乏力，宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；子宫收缩过强，胎头下降受阻，可发生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。150第四节 异常分娩的诊治要点3. 胎膜早破 头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通，前羊膜囊受力不均，宫缩时，胎膜承受压力过大而破裂。羊水过多、双胎妊娠、重度宫颈裂伤也容易发生胎膜早破，胎膜早破往往是异常分娩的先兆，必须查明有无头盆不称或胎位异常，破膜后应立即听胎心，注意有无脐带脱垂。151第四节 异常分娩的诊治要点胎儿异常 1.胎头水肿或血肿 产程进展缓慢或停滞时，胎头先露部软组织长时间受产道挤压或牵拉使骨膜下血管破裂，形成胎