室内质量控制课件

1、第二章 室内质量控制 临床实验室管理学课件第2页室内质量控制（internal quality control，IQC）简称“室内质控” 第一节 室内质量控制概述第3页一、室内质量控制的意义 由实验室工作人员采用一系列统计学的方法和步骤，连续评价实验室工作的可靠程度，以确定检验报告可否发出，并排除质量控制环节中导致不满意因素的一项工作。统计质量控制： 室内质量控制 室间质量评价第4页室内质量控制旨在监测和控制本室常规工作的精密度，提高批内批间样本检验的一致性。第5页1924年美国工程师休哈特（Shewhart）首先利用控制图进行质量控制。 1931年休哈特出版了工业产品质量的经济质控一书，系统

2、论述了应用统计工具进行质控的思想与方法。 1950年美国学者Levery和Jenning首先将控制图临床实验室的室内质控，正式拉开了室内质控工作序幕。 1952年Henry和Segalove对其方法做了改良，称为Levery-Jennings质控图。 20世纪70-80年代，Westgard等人提出了多规则质量控制。二、室内质量控制的发展史第6页第二节 测量误差及允许总误差 所谓室内质控实际上是对实验误差的检出、分析和评判。测量误差随机误差系统误差总误差:随机误差+系统误差测量误差（measurement error，error of measurement）简称误差(error) ，指测得的

3、量值减去参考量值。参考量值又称参考值。 第7页一、随机测量误差随机测量误差（random measurement error）简称随机误差（random error，RE），指在重复测量中按不可预见方式变化的测量误差的分量。 含义为： 随机误差的参考量值是对同一被测量由无穷多次重复测量得到的平均值；一组重复测量的随机误差形成一种分布，该分布可用期望和方差描述，其期望通常可假设为零；随机误差等于误差减系统误差。第8页一、随机测量误差随机误差的特点和性质特点：大小和方向都不固定，也无法测量或校正。性质：随着测量次数的增加，正负误差可以相互抵消，误差的平均值将逐渐趋向于零。第9页单峰性：绝对值小的误

4、差出现的概率比绝对值大的误差出现的概率大；对称性：绝对值相等的正负误差出现的概率相等；有界性：绝对值很大的误差出现的概率近于零，不会超过某一界限；抵偿性：在一定测量条件下，测量误差的算术平均值随着测量次数的增加而趋于零2.随机误差的统计规律一、随机测量误差第10页一、随机测量误差3. 随机误差产生的原因随机误差是由能够影响测量结果的许多不可控或未加控制的因素所引起的。如测量过程中的温度、湿度、气压等外部环境条件的变化；或测量仪器的电流、电压的小幅度波动；或是由于测量人员操作和判断上的微小差异等原因造成的，因此，随机误差可以看作是大量随机因素造成的误差的叠加。第11页一、随机测量误差4. 减小随

5、机误差的方法虽不能完全消除随机误差，但可通过严格控制测量条件、严格执行操作规程和加强测量人员的技能培训等方法减小随机误差；还可以利用其具抵偿性的特点，即用增加测量次数的方法减小随机误差。第12页二、系统测量误差系统误差的参考量值是真值，或是测量不确定度可忽略不计的测量标准的测量值，或是约定量值；系统误差及其来源可以是已知或未知的。对于已知的系统误差可采用修正补偿；系统误差等于误差减随机误差。系统测量误差（systematic measurement error）简称系统误差（systematic error，SE），指在重复测量中保持恒定不变或按可预见方式变化的测量误差的分量。含义为：第13页

6、二、系统测量误差1. 系统误差的特点测量结果向一个方向偏离，其数值按一定规律变化，具有重复性、单向性。2. 系统误差产生的原因方法误差：是由分析方法本身不完善或选用不当所造成的；试剂误差：是由试剂不符合要求而造成的误差；仪器误差：是由于仪器不够准确造成的误差；操作误差：由于分析者操作不符合要求造成的误差。第14页二、系统测量误差3. 减小系统误差的方法通过方法学评价及量值溯源途径，选择溯源性好、精密度高和正确度好的测量方法，以减少方法误差；通过对仪器的校准与比对，减少仪器误差，其中校准时应考虑校准频率对测量结果的影响，通常情况下以4天校准所得K均值替代单次测定K值，可显著提高校准准确度；通过试

7、剂盒评价选择性能好的试剂，或通过空白试验减小试剂误差；通过方法对比试验或回收试验，找出误差的性质与数值，可以在测量结果中进行修正。第15页是在一定的测量条件下，对同一个样品进行多次重复测量时，误差值的大小和符号（正值或负值）保持不变；或者在条件变化时按一定规律变化。 实验误差随机误差系统误差指测量结果与同一待测量的大量重复测量的平均结果之差。具有单峰性、对称性、有界性、抵偿性的统计规律 。三、总误差总误差又称总分析误差。指能影响分析结果准确度的确定误差的组合。总误差包括了各种类型的RE和SE，是测定结果与参考量值的差异的总和。 第17页按照总误差的定义，TE所表达的含义为，患者标本在n次的测量

8、中，其测量结果的误差表现“最坏”的情况，即为TE，而测量不确定度表示的为误差可能出现的区间。TE=1.645RE+SE四、允许总误差 允许总误差指所选用的测量方法的总误差必须在临床可接受的范围内。最低标准：合适标准： 第19页制定允许总误差原则是：既应反映临床应用的要求，又不能超过实验室所能达到的技术水平。因此，需要由临床医学家和临床化学家共同研究制定。Tonks公式：允许总误差（%）=（1/4）（参考值上界-参考值下界）/参考值均值100%根据参考值与参考值范围设定 允许总误差的制定原则 第20页根据生物学变异制定 试验项目CVI%CVG%允许不精密度%偏倚%允许总误差%淀粉酶酸性磷酸酶丙氨

9、酸氨基转移酶清蛋白碱性磷酸酶载脂蛋白A1载脂蛋白B天冬氨酸氨基转移酶1微球蛋白总胆红素直接胆红素9.58.924.33.16.46.56.911.95.925.636.829.8841.64.224.813.422.817.915.530.543.24.84.512.21.63.23.33.56312.818.47.83121.36.43.765.44.11014.215.710.332.13.911.79.111.615.2931.144.5表2-1 根据生物学变异确定的允许总误差第21页第三节 室内质量控制要素控制物控制图控制规则 第22页一、控制物控制物又称质控品或质控物，质控品是保证质

10、控工作的重要物质基础，为了做好统计过程控制，必须选择合适的控制品。国际临床化学与检验医学联合会（IFCC）对控制物的定义为：专门用于质量控制目的的标本或溶液；不能用作校准。(一)控制物的定义第23页定值和不定值 均匀性 稳定性 基体效应 (二)控制物的性能与选择处于分析物周围的其他成分的组合，对分析物在检测时的影响称为基体效应。在规定的保存条件下，至少稳定12年。 控制物必须充分均匀，通过瓶间差评估均匀性，一般要求瓶间差0.5%。 不能以定值控制物的值作为质控的依据，定值与不定值的控制物具有同样的作用。 分析物水平 应选择多个浓度、浓度分布较宽、最好是医学决定水平和检测限值的控制物。 第24页

11、（三）控制物的正确使用与保存严格按控制物说明书操作。冻干控制物的复溶要确保所用溶剂的质量。冻干控制物复溶所加溶剂的量要准确。冻干控制物复溶时应轻摇匀，切忌剧烈振摇。严格按说明书规定保存，不使用超期控制物。控制物的测量条件要与患者标本相同。 第25页通常在每一个分析批长度内至少对控制物作一次测量，测量系统或试剂厂商应推荐每个分析批使用控制物的数量及放置位置。控制物的放置位置须考虑分析方法的类型和可能产生的误差类型，如将控制物放在标本测量结束前，可检出偏移；将控制物平均分布于整个批内，可监测漂移；将其随机插于患者标本中，可检出随机误差。 第26页控制图（Control Chart）又称质控图，是把

12、某一检测项目的性能数据与所计算出来的预期控制限进行比较的图。二、控制图第27页（一）控制图中心线与控制限的设定图2-1 质量控制示意图 第28页（二）绘制质控图Levey-Jennings控制图Z分数图Youden图累计法控制图第29页1. Levey-Jennings控制图图2-2 Levey-Jennings控制图 第30页如何确定均值和控制限对于绘制控制图和室内质量控制结果的判断至关重要。在使用新批号控制物时，一般先随老批号控制物测量20批次，可每天测定1批次，或45批次，对数据进行离群值检验（剔除超过 3s的数据），计算 和s，作为暂定中心线和控制限的依据。以此暂定的中心线和控制限作为

13、下一个月控制图的中心线和控制限进行室内质控。 第31页一个月结束后，将该月的在控结果与前20个控制物测量结果汇集在一起，计算累积 和s，以此累积 和 s 作为再下一个月控制图中心线和控制限的依据。重复上述操作过程，直至较为稳定时才可作为长期的中心线和控制限的依据，一般需35个月。应定期对室内质量控制数据进行评价。在发现 CV 有明显变化时应寻找原因，如由不正当操作引起应及时纠正。如需更换测量系统或使用新批号控制物，应重新开始设置中心线和控制限。第32页2. Z-分数控制图绘制Z-分数是指该控制物的某次测定值与其均值之差，徐以该控制物的标准差。 Z-分数式中xi是给定质控品第i个测定值，Z-分数

14、质控图上的值和正负号表示的是质埪品测定值偏离其均值的标准差的倍数和偏离的方向。Z-分数质控图的刻度，一般从-4到+4，其间为1、2、3的控制限。 第33页图2-3 Z-分数质控图 第34页三、控制规则控制规则的定义 （1）12s规则图2-6 12s 规则示意图 第35页（2）13s规则 图2-7 13s 规则示意图 第36页（3）22s规则 图2-8 22s 规则示意图 第37页（4）R4s规则 图2-9 R4 s 规则示意图 第38页（5）41s 规则 图2-10 41 s 规则示意图 第39页（6）7T规则 图2-11 7T规则示意图 第40页（7）10 规则图2-12 10 规则示意图

15、第41页2. 控制规则的应用（1）常规判断标准 以12s为警告限，以13s、22s和R4s为失控限。一般实验室使用两个水平的控制物，只要其中1个超出13s控制限，可以立即确定为失控，因为正常情况下超出13s的可能性很小（0.3%）。两个水平中任一控制物测量值超出12s控制限，不能判为失控。因为在一批次的测量中，1个控制物测量值超出12s的可能性为5%，两个水平时2个控制物测量值中任一个超出12s的可能性是10%，如以12s作为失控判断标准，可能出现10%的“假失控”。第42页图2-13 多规测质控检査逻辑示意图（2）Westgard多规则判断标准 第43页3. 控制规则使用注意事项 （1）12

16、S为警告规则，不是失控规则若本批检验没有出现控制结果超出 限值线，表示本批结果没有问题，可以发出报告。若本批检验有1个控制结果超出 （不包括正好在 限值线上的结果），表示本批结果可能有问题，符合12S规则。要检查一下，是一个警告，但不是失控。按多规则程序去检查是否确实有上述的失控表现。第44页连同这个12S表现一起，形成了各个规则的表现，此时才列为失控。如没有出现12S表现，但控制结果已出现倾向性表现，如已有多次结果偏于 一侧，甚而偏于 或 以外，这些都不属失控。 出现12S表现后，经顺序检查，没有出现其它各失控规则表现，属正常波动，不是失控。（2）出现失控时必然已经有了12S表现第45页第四

17、节 室内质量控制的应用123失控分析与处理室内质量控制资料的管理患者数据的质量控制方法第46页1失控分析与处理（一）控制图分析正常分布规律 95%数据落在 内；不能有连续5次结果在 同一侧；不能有5次结果渐升或渐降；不能连续2个点落在 以外；不应该有落在 以外的点.正常Levey-Jennings质控示意图 第47页图2-14 L-J控制图的异常表现第48页（二）失控原因与处理3.控制物因素：定值不准、过期失效、变质、污染、贮存不当、挥发、室温放置太久、含量降低等。 1.人为因素：加量不够、标本加错、加样方式错误、混匀、洗涤错误、放置时间不准等操作上的失误。 4.仪器因素：仪器使用不当，操作方

18、法错误；未定期校准；仪器维护不良，性能不佳，水箱、孵箱温度不准等。 2.试剂因素：试剂质量差，灵敏度低、特异性差，过期失效、贮存不当、室温放置太久、批间或批内的变异等。 第49页失控后的处理图质控失控处理流程图第50页2室内质量控制的资料管理3.每月上报的质控数据图表1.每月室内质控数据统计处理 5.对室内质量控制数据进行实验室间比对2.每月室内质控数据的保存 4.室内质控数据的周期性评价第51页3患者数据的质量控制方法 利用患者数据质控的优点是：可节省质控活动的成本，并能直接监控患者标本结果，如使用得当，患者数据质控法既可检测出系统误差，也可能检出随机误差。但由于存在没有确定值的固有缺点，因

19、此，只能作为常规质量控制的补充，或缺乏控制物时的替代方法。如能同时使用两类质控方法，则可达到更好的质控效果。第52页（一）患者结果均值法1.正态均值法收集几周连续的患者数据,并用计算计画出数据的频数直方图；使用中央区域的数据，计算其平均数（ p）和标准差（sp）； 从质控品确定分析标准差（sa）,质控品的平均浓度应接近患者样本数据的平均值； 由公式Np2XNc（sp/sa）2估计出Np,或从基于sp/sa和检出SEc概率关系图中得出Np； 选择患者均数的舍弃界限,通常为：3.09sp,2.58sp,或1.96sp； 选择的控制限要使假失控率（pfr）不超过1%,通常为 p3.09spXsp/，

20、 p2.58spXsp/ 。第53页重要参数 1.正态均值法患者样本数据的平均值（ p）； 患者样本测定的总体标准差（sp）； 分析标准差（sa）； 计算患者样本数据的标本量（Np） ； 控制界限确定的假失控率（pfr）。 第54页2.移动均值法（1）原理 对于每天标本量超过100份的医院，自动分析仪提供的患者标本RBC指数均值的天间变化不会有显著性差异，但是必须排除特殊患者群体，否则影响均值。假设患者标本群体稳定，RBC指数均值发生明显改变时，提示仪器校准不正确或仪器漂移。第55页2.移动均值法（2）方法 Bull按照这个原则建立了计算机程序，用于估计每天患者红细胞平均容量(MCV)、红细胞

21、平均血红蛋白量(MCH)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)均值。在全自动血细胞分析系统都有计算机程序帮助分析。第56页（3）质控规则 通堂采用立即评估处理和可稍缓处理两种规则。需立即评估处理的是：任一参数漂移大于或等于3%(可能仍在3%限值内)；任一参数大于或等于3%限值；Hb校准后结果大于或等于2%限值；Hb校准后结果大于或等于2%限值连续5点。可稍缓处理的是：倾向性漂移连续5点以上；任一参数2%限值连续3点以上；任一参数最近3次均值大于2%；最近3次有2次大于2%。2.移动均值法第57页3患者数据的质量控制方法（二）差值检查法（三）患者样本的双份测定试验（四）核对试验（五）患者结果多参数

22、核查法第58页第五节 定性实验的室内质量控制定性实验时室内质控的特点 定性室内质控必须遵循的原则 定性室内质控应注意的问题 定性室内质控的方法和要求 第59页检测项目多且方法多 ：因此决定采取何种质控方法必须要考虑检测方法的特点 。检测项目单份独检 ：检测时无法在同一试条上作质控；“单份”测定是一个一个样本检测，因此质控就必须考虑这种情况。 定性实验时室内质控的特点 第60页 定性室内质控必须遵循的原则 应了解试剂盒的“判断值”是否符合临床要求，必须向厂方索取这方面的资料，如有可能还应应用相应浓度质控品或被测样品测试证实再使用。如果选用试纸进行检测，还要考虑到试纸条之间质量的均一性，即结果在试

23、纸条之间的再现性,另外在试纸条的使用，保存过程中，以及更换批号时都必须随机抽取若干条试纸条进行测试，证明其质量可靠后再使用。 第61页定性室内质控应注意的问题 （一）质控品浓度选择用肉眼直接判定的阴、阳性结果的测定，除阴、阳性对照外，还应有弱阳性控制物，其浓度最好为“判断值”附近的控制物，当试剂盒（或试纸条）质量有所变化时，仅有阴性、阳性对照往往还发现不了的情况下，用弱阳性控制物就可发现。 第62页质控品浓度在“判断值”附近时，有的试纸条可能100%出现阳性结果，有的80%，有的只有50%，在试纸条保存过程中及检测条件发生变化时,方可较灵敏的发现，这样可避免假阴性的过多发生。定性分析是根据“判

24、断值”来判断阴、阳性结果的，在“判断值”附近存在一个“反”Z现象。即当被测样本为阴性或低浓度时，皆出现阴性结果，而当阳性、强阳性时，皆出现阳性结果,也就是仅用阴、阳质控品尚不能灵敏反映试纸条的质量变化；（一）质控品浓度选择第63页（二）试纸条质量的评价免疫层析及免疫渗滤一类检测，所用试纸条没有“质控线”或“质控点”，如呈色，它反映了检测过程的无失误，也反映了被测物中没有抑制物，但不能完全说明灵敏度有无变化，即不能用“质控线”或“质控点”的结果来完全代替对试纸条质量的评价。第64页免疫定性 讯号值判断 血清学测抗体 其他检测 半定量 染色分析 方法和要求 定性室内质控的方法和要求 第65页第六节

25、 各专业学科的质量控制临床化学检验质量控制 1血液学检验质量控制 2免疫学检验质量控制 3微生物学检验质量控制4分子生物学检验质量控制5第66页临床化学检验质量控制 1根据CLIA88最终规则规定的质量控制程序：每一定量检测程序，包括两个不同浓度的控制品，应用上述第三、四节统计质控的方法，设计对常规化学检验项目的质控方法，其误差检出概率应该可以达到要求。 第67页如果选择的质控方法其误差检出概率处于中度或低度的情况，根据全面质控策略(total QCstrategy)可采用其他的质控方法或质改措施 .误差检出概率统计质控方法其他质控方法质改措施高中低XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

26、XXXX表2-2 全面质量控制策略临床化学检验质量控制 1第68页临床化学其他的质控方法或质改措施临床化学质量控制患者数据质控性能验证试验仪器功能性检查预防性维护附加的特殊程序可适应于特定的试验或系统第69页血液检验质量控制 改良monica质控图法 控制品的选择、评价与使用 Levey-Jennings控制图法 血液学检验质量控制 2与临床化学相同与临床化学相同第70页方法与L-J质控图相似，纵坐标为测定结果，横坐标为测定序号和日期，首先在纵轴上居中位置定为靶值(T)，作一条与横轴平行的靶值线，然后分别在纵轴上定出警告线和最大允许误差线。改良monica质控图 3第71页理想的结果是全血质控

27、物的全部测定值都应落在警告线内。结果超出警告线，但仍在最大允许线内，该批患者结果仍有效，即在控，但误差较大，须查明原因。出现任何落在允许误差线以外的点即为失控，该批结果无效，须查明原因，纠正错误，重新测定患者标本。判断标准第72页结果分析： 改良monica质控图中，两个测定值垂直连线的长短代表精密度的大小，越短精密度越好，中点离靶值的远近表示准确度的大小，靠靶值越近，准确度越好。质量评价：改良monica质控图制作简便，形象直观，分析判断容易理解，但需用质量可靠的定值质控物。结果分析与质量评价第73页(二)利用患者数据的质控方法经常有很多实验室抱怨好的全血质控物难求，血液质控工作较难开展，实

28、际上，用质控物进行质量控制也有其局限性，在日常工作中，还可以结合使用利用患者数据的几种质控方法进行质量控制工作。 在日常工作中，可以结合使用多种质量控制方法相结合，保证血液学检验检测系统的准确性、重复性和可靠性。第74页免疫学检验定量试验质量控制特点QC的成本高：质控物和封闭式试剂价格高。错误的QC结果（包括假失控）会造成较大损失。生物试剂的特性多：抗体的滴度及亲和力，固相包被状况、标记状况，以及校准物状况都可影响到结果的真实性。不同方法（甚至试剂）的差异有时非常大。 免疫学检验质量控制 3第75页免疫学检验定性试验质量控制 免疫学检验定性试验的临床意义在于是否检出病原体，与检出量无关，因此Q

29、C要保证试验的灵敏度和特异性。可使用临界值血清界定法：将试剂盒所设的阴阳性对照作为内对照指示反应；另设临界值、高值质控血清，正常人血清作为外对照，与标本同时检测，临界值S/CO1，高值质控血清S/CO10，正常人血清A值在0.050.07之间。如阳性质控血清失控应重做阴性标本；阴性对照失控应重做阳性标本。 第76页免疫学检验定性试验质量控制 控制品的C0和C1浓度应可获得来执行以下方法：在C1浓度的控制品A（+）（临界值控制品）；在C0浓度的控制品B（-）。通过使用两种控制品的结果可以进行作图分析 双重反应的室内质控图 第77页图显示了4个区间：区间（1）代表处于控制状态；区间（2）和（3）相

30、当于单一假反应，其中区间（2）为假阳性反应，区间（3）为假阴性反应；区间（4）代表双重假反应，即假阳性和假阴性。双重反应的室内质控图 第78页微生物学检验质量控制4临床微生物学检验的质量控制是保证细菌的直接涂片、培养、鉴定、药敏试验及血清学试验等的准确性，避免因操作变化导致检验结果错误，造成误诊。内容包括：对细菌检验人员的要求；操作手册；标准菌株的来源和保存；仪器设备的功能监测；培养基的质量控制；试剂、染色液及抗血清的质控；临床标本检验过程的质量控制等。 第79页(一) 对细菌检验人员的要求(二) 制定操作手册室内质量控制内容设备控制标准允许范围设备控制标准允许范围高压灭菌器培养箱水浴箱121353712110.5冰箱低温冰箱CO2培养箱4-205%10%2510%(三)仪器设备的质量控制标准第80页(四)培养基的质量控制(五)试剂和染色液及抗血清的质控染色液阳性对照菌阴性对照菌监控频度革兰染色液抗酸染色液异染颗粒染色荚膜染色液鞭毛染色液金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌白喉棒状杆菌肺炎克雷伯菌普通变形杆菌大肠埃希菌福氏志贺菌每天每次每次每批每次各种染色液的监控菌株 第81页常用试剂阳性对照菌株阴性对照菌株常用试剂阳性对照菌株阴性对照菌株凝固酶试剂触酶试验用试剂V-P试验用试剂金黄色葡球菌阴沟肠杆菌表皮葡萄球菌化脓链球菌大肠埃希菌氧化酶试剂大肠