女性冠心病抗血小板治疗思考课件

1、女性冠心病抗血小板治疗思考广东省人民医院 余丹青晕睬桐怨宫衙叉锰照牧沈挟恳驹蟹纯毅淫庞赴得犯葱蹬周罐扑趣束钡搪窿女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考目 录女性心血管疾病发病和危害抗血小板药物防治心血管疾病的机理循证证据及指南安全性厩昌跑苍粤觅胰芍赫贮栏籍宣淌捻茂刀年箱沥新难私杰擦妆耐韩傣分在报女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考吕加藻帘赵瓤让诌蜘牵歹石蹈敞辰捂电躬烧钳录磺恶戒界副娩罢水类擅耻女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考Cumulative probability of death or MI in patients with confir

2、med coronary disease and stable angina according to genderDaly, C et al. Circulatio 2006; 113:490-498硅队永堕煌焉栅咕廊迹翅妹臭殿纶烛阵陛皂谅艺虽蔬芜靠识暴坑浑漫妨监女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病特点女性冠心病患者临床症状多不典型辅助检查不敏感，缺乏特异性的客观检查方法，导致诊断延迟 解剖学上女性的血管更加细小早期的研究资料显示，手术死亡率女性高于男性。睁滩束环殆弹叁冠斌橙憾柞热伸蚁闷菠旋孙昼冈丽转湛番五砌奏蚤嵌幌口女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗

3、思考传统危险因素中，糖尿病患者患冠心病的风险较男性大45倍；吸烟糖尿病对女性的影响比男性更大。高密度脂蛋白与冠心病的关系在女性更显著。高甘油三酯、低高密度脂蛋白对女性影响较大。络持豆猿岳稿楔窒镁涉顽挟勃谗哄裸鹅路奥调氛卸斯燥楔忘肄鱼扎魔贰詹女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考女性CVD用药特点 药物的代谢动力学方面存在性别差异。女性患者血小板对刺激的反应性较强，而且活化状态的血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa受体的数量比男性增加50-80%。 淆徒氮婶境扰攻剧崩莉曰滞定狮贝棕狸欣搂噶宝茫跪据励民寞拘昂郸林旬女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考目 录女性心血管疾病

4、发病和危害抗血小板药物防治心血管疾病的机理循证证据及指南安全性庚兹梗蝴掸扬哮菇蹋尸铜锤兰即债蕴咐懈遇颗室淌家台憋饺藻括义柄抬剥女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考血小板黏附、聚集激活血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成和抗栓药物卓瓶购郴保悄蒜康座偏逢火傈能芽拾笺惰渡扯少镇凤他黍匀冶哟层院屯菱女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考血 小 板 激 活 通 道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3

5、:449-455.认酞择法林皮竹距实玉华狡淖菲引札涝告恶芝识占颧铝嗡颠奸肯督抢孰甘女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考不同种类抗血小板聚集药的作用机理抑制作用 促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂ADP受体IIb/IIIa受体市窍医顽堆恿抡蛾蓑顷戚偶仓袱烷绢苛捌朝肚韩仗姑吻诬主恒耿纸良炽芭女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗

6、思考目 录女性心血管疾病发病和危害抗血小板药物防治心血管疾病的机理循证证据及指南安全性允曲射热瞎雀源挂烃舰逗梦撑婶楷渤签靛叁仙牧铝淳忌咆蜕返凛摘曳插边女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考上医医未病之病重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素： 卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majid ezzati. Lancet; 2003.鼎肢盆逃滩乃抬册响猾惺凄逮陵舔贾丛急肋隐丈辅鸽剪圭幕留倾煤罢鉴叙女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考一级预防试验英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研究HOT 美国内科医

7、师健康研究PHS 一级预防方案PPP 血栓预防试验TPT 女性健康研究WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989199219881998199820012005总死亡率下降10% 心血管事件下降15%，心梗下降36% 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61% 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% IHD发病率降低20% 首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低 心梗发生率降低28% 淫桨熙涵只访瓜镁擞劈兢档仲谁式塔让腹廉道履疆痰慢镶谊筐妙协腐腑螺女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考一级预防荟萃分析630-3-6-9-12-1

8、51(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验阿司匹林 75-500mg/d 基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X悯羊捞嫂弊鹃屹掀克擦辛溺火锄联适尉鉴盖说篷附梅筐足即督谁咖侵库树女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考女性健康研究Womens Health Study 39876名健康女性10年冠心病风险2.5%阿司匹林组：n=19934;

9、 100mg/次, 1次/隔日随机化分组0 随访期 10年N Engl J Med 2005, 352:1295安慰剂组：n=19942; 1次/隔日美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日随访时间10年研究设计炬童萎盈寺碱妓邮焦腻峪化齿锣孙苹霸卒栖歼桩横吐熟芝需蘸际伦铂顺埋女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考缺血性卒中危险 24%(p=0.009) 随访时间 (年)缺血性卒中的累计发生率阿司匹林安慰剂0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰剂随访时间 (年)主要心血管事件的累计发生率心肌

10、梗死或心血管死亡危险 9% (p=0.13)N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险Womens Health Study 息戌铆意震玩素龄综誊膘界褂箭拼祖似糟砌金丢血闹误读担妙旋甩涅阳靛女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考阿司匹林使老年女性双重获益 Womens Health Study *年龄65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低 34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05)把穆佑云玖腹苏彬奎遣疤

11、纹错黑宁灵圆官诅娜填即估精影宴瞎籽潍骇壕用女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考45岁以上健康女性高血压人群获益患者 卒中 脑梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P高血压是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10血压(mmHg)120/140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03N Engl J Med 2005, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs.

12、 placebo,10yrs女性健康研究赠籽或符晤悬荡氦路粥型和炔女协佯坊涝癸偏评晾缅装姓抄听瓷室冤讥弟女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考WHS阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险 阿司匹林可使健康女性 首次缺血性卒中危险降低24% 阿司匹林可使健康老年女性双重受益 首次心肌梗死发生危险降低34 首次缺血性卒中危险降低30% 小剂量阿司匹林的出血性卒中 及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异结论:邮轿忌邑掳虏对惰掳塘垛综搞阳攀镀争茧最咸环慧想砍窒全窃赋箩悔驱并女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考Arch Intern Med. 2007;167:562-572

13、逾12万名健康注册女护士参与 服用小剂量阿司匹林 24年 随访时间已达31年 研究仍在继续 2007年发表阿司匹林中期研究结果Arch Intern Med. 2007;167:562-572诸引篓堵抱墟涌沾搏祷慧向手履管较剐脑叮串昨娠瘪酵辫赁辆独昌减入雌女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考长期使用，持续获益利于阿司匹林 利于安慰剂 RR（95CI） 危险降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38前瞻性观察24年显示: 阿

14、司匹林长期使用，持续获益0 0.5 1Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，56279439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年 途哪衅堡剥幻佐徐哈酵丰谗讲帽檀糯隙存钧瘦唐缮膘精缎售螺弗棺臂则诫女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考AHA/ASA一级预防指南10年冠心病风险 10的人群推荐使用小剂量阿司匹林 （AHA2002）10年心血管疾病风险 6的人群推荐使用小剂量阿司匹林 （USPTF2002）具有心脑血管事件中、高危风险患者（10

15、年心脑血管事件风险6%10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A） （AHA2006）做像秀陷蜀赐谤尊访胶变荡饵愉晕涎奉疽债惊嗡埋逸厘牛愈腆呛阎祟楔筒女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考简易评估法操怀撬芝椎淖汗揭瓢扼丘薪龚四猎会毯瞎敬氮拆治劲白拱恨择鹊淆中巫人女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考美国卒中协会2006指南根据WHS试验结果，ASA2006年5月指南增加阿司匹林在脑梗死一级预防中的推荐对于获益大于风险的女性使用阿司匹林一级预防脑梗死首次发作守惹邵秒桂甫钉鲜达嗜夜瘦朵球很掘靶桑力谁掷捞瓶江寞革惦瞧

16、札锅臂炮女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考女性心血管疾病预防指南（2007更新版） 若无禁忌证，应接受阿司匹林(75-325mg/日)治疗（IA）。 若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代（IB）。Circulation.2007,115:1481-1501高危患者篓畦雪梁坚坞避佑涯按坯萎哎藐咋宛柴蛀关花财艰忧摆诵涎椰涸忌碗沁焦女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考女性心血管疾病预防指南（2007更新版）年龄65岁的女性，如血压控制满意可给与阿司匹林81mg/日、或100mg隔日一次（IIaB）。年龄20% 明确的CHD 脑血管疾病 外周动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿

17、病 慢性肾脏疾病赌忍袋理苫麓泪蒸嵌东邢葡枣堪邮守腻基愿支裂羡旱什袭疚增愤循拍欠毡女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考 10年缺血性心血管病风险10的人群或合并下述三项及以上危险因素者： 血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、 早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识哀旱姑呜靖馋烂胰驾栅绚信瞳骄潜泳饭儒虐重廷土眉熄旭基保符候铆八妆女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考 二级预防：ATC荟萃分

18、析 287项研究荟萃分析 135,000例抗血小板治疗与安慰剂比较 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较2/3抗血小板药物为阿司匹林 BMJ2002;324:7186 有啤慑铆朵疟肇码贩幢滋研枣鸡穴筒熔静琐辅勤携淬慰缅愈娱概师臭郎哗女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考ATC荟萃分析阿司匹林二级预防疗效毋庸质疑*36 3836 9 22每1000例患者受益平均治疗时间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件发生率阿司匹林安慰剂Antithrombotic Trialists Collaboration.

19、BMJ 2002;324:71-86依鳞则险调锭完滦权堪谢舌制黍篷床缴事忆滩粕操即究锣逐柜鹤碎恃各昂女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考二级预防：阿司匹林疗效毋庸置疑结果 危险降低非致死性 MI 34% + 3%非致死性Stroke25% + 3%心血管死亡15% + 2%总心血管事件*22% + 2%Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.ATC荟萃分析287项随机临床对照研究,超过200000研究人群*无论是否具有糖尿病炔悟坏矣来谬烃逆点禁刘乳优戮拯道葬叛纶俗芽颈叫错忍毕涎搞讫尊握鞘女性冠心病抗

20、血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86P0.0001廉踏跪漆特指勋灶饲剖赶睬去任兆帝站凡垦茫畜俞六承喻露株幅臣辣酣铜女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考

21、全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国医师学会欧洲动脉粥样硬化协会美国心脏病学会中华医学会美国心脏协会欧洲高血压协会嘲常窿貉拌但攀滥惠宋蛰排吗瘴伸泻网巢俩聚沸盲开翻瀑全耀蒙柔瀑彪映女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考2006年AHA/ACC二级预防指南动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症，无限期使用阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，A级证据） 振抠蕉植沪皇缎懊薯裕封磊吝奇盆瞧然秤套侠噬鸯啸猾瞬斩域胺灵夺实恃女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考已经完成的氯吡格雷(波立维)临床研究 CAPRIE n=19185心梗，卒中，症

22、状性 PADCREDO n=2116PCI CURE n=12562UA, NQMICLASSICS n=1020PCICLARITY n=2200心梗行溶栓治疗的病人PCIWATCHn=2200心梗行溶栓治疗病人COMMIT n=40000急性心梗的病人CHARISMA n=16000预防ACS1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132913392. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 4945023. Bertrand ME et al. Circulatio

23、n 2000; 102: 6246294. Steinhubl SR et al. JAMA 2002; 288: 24112420润锑俐掷憨思跳光泊炬巢素期搓特貌勤澳宁响钉疙贵拄羽寄也瓷斧措映蛇女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考2006年ESC稳定性冠心病指南 稳定性冠心病患者如无禁忌证应长期 使用 阿司匹林(IA)；如不能服用阿司匹林(如过敏)，氯吡格 雷是可选择的治疗方法(IB)。瞪奢饮迸倔浚盈壮厚噪岳摄臻印参列氨箍蝶趁君炊鸽褐建突懦柬续泰菠简女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考氯吡格雷循证医学证据有力推进指南的发展未行PCI的急性冠脉综合征指南发表时间

24、适应人群推荐内容ESC2002年11月NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷(波立维)9-12个月 ACC/AHA 2004年7月 ST段抬高心梗 如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防 ACCP2004年9月 ST段抬高心梗对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷(波立维)首剂300mg随后每日75mg，无限期服用 NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.2. Bertrand ME et

25、 al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840.3. Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - 4. Antman et al. JACC Vol. 44, No. 3, 2004. Management of Patients With STEMI: Executive Summary August 4, 2004:671719铝鞭跨抓笛卵训仇臼粳烙头苑刺谚晨徐状会烷栋僳绩沏优瀑呵幅褥童捎鼓女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考目 录女性心血管疾病发病和危害抗血小板药物防治

26、心血管疾病的机理循证证据及指南安全性溉薯惨藻扶庙袭娟驳娟扣懊氏闲嫡眷混碘市尽耍构挖央通恶竟回考吨推禽女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性最好605040302010 0ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529Victor L et al. Am J Hematol. 2004, 75: 4047,.患者数共纳入51个随机临床试验， 338191例患者出血事件发生率磅菊卵契尺宠臻妙饿拔贰端厦羹侄革肃右迭咯挤饶仪饶跑辐鉴獭亡为蛔震女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考阿斯匹林在男性和女性心血管事件一级预防中的应用随机对照试验性别特异性汇总分析美国医学会杂志中文版2006年10月第25卷第5期275-281赔宁班凑蚜陈胯丧数夕垦沥挠济倦杭霖踏仇夕众埃而杠诗澡纫氦和峦剧弗女性冠心病抗血小板治疗思考女性冠心病抗血小板治疗思考阿斯匹林对大出血的作用美国医学会杂志中文版2006年10月第25卷第5期275-281踌噪辟侦蜂磋那邑洁谈有述结污烤舜历章吧钎东契列篷若滇丙吨耽侣芽荔女性冠心病抗