康复功能评定

1、 第一章绪论康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。康复评定的层次：根据InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF，以及残损、残疾、残障的分类，康复评定包括功能障碍的评定，能力障碍的评定和社会性障碍的评定三个层次。评定过程的五个要素病史询问：障碍史是康复病史的核心内容观察：局部观察（以障碍部位为中心）；全身观察；静态观察（即形态观察，如观察姿势、肢位等情况）;动态观察（即功能观察，是在活

2、动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态）。检测：记录：分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面评定的实施康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：S（subjectivedata主观资料）：患者个人的主诉材料、症状；O（objectivedata客观资料）：患者的客观体征和功能表现；A（assessment评定）：对上述资料进行整理和分析；4.P（plan计划）：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。第二章人体形态评定异常姿势的影响（一）肌肉和韧带失平衡（二）关节负重增加和（三）继发性功能

3、障碍（四）诱发疼痛上肢常用标志点1肩峰2肱骨内上髁、外上髁3鹰嘴肘曲胫骨点跟点,族骨中点瞬骨头点橈骨茎突点尺骨茎突点胫骨前下点外踝点-肩峰点脏富下点灵匪点鼻根点-口裂点一颊下点-胸上点一胸中点-乳头点一-胸下点七骨点_-脐点嚼脊点齬前上菽点大转子点一4桡骨茎突跟点趾尖点5尺骨茎突6桡尺茎突中间点截肢残端围度的测量1上臂残端围度从腋窝直到残端末端，每隔2.5cm测量一次围度。2前臂残端围度从尺骨鹰嘴直到残端末端，每隔2.5cm测量一次围度。3大腿残端围度从坐骨结节直到残端末端，每隔5cm测量一次围度。4小腿残端围度从膝关节外侧间隙起直到残端末端，每隔5cm测量一次围度第三章心肺功能的评定心脏功能

4、分级及治疗分级（美国心脏学会）临床情况持续-间歇活动的能量消耗仟卡/分）最大代谢当量（METs）功能分级1患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.06.06.5II患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.0-4.04.5川患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.03.03.0IV患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.0-2.01.5治疗A患有心脏疾病，其体

5、力活动不应受任何限制B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竟赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子分级心电运动试验(ECGexercisetesting)通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。心电运动试验的目的为制定运动处方提供依据：通过了解受试者可耐受的运动负荷，可判断其心功能，指导日常生活活动和工作强度，并制定运动处方，以确保

6、康复训练的有效性和安全性。冠心病的早期诊断：以往运动试验曾是冠心病早期诊断最有效和最常用的方法，有较高的灵敏性和特异性。判定冠状动脉病变的严重程度及预后：运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血压越低）ST段下移的程度越大，冠心病的严重程度就越重，预后也越差。运动气体代谢测定代谢当量代谢当量（metablicequivalent，MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动。健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml/（kgmin），将此定为lMET,根据其它活动时的耗氧量/（kgmin）可推算出其相应的METs值。尽管不同个体在从事相同的活动时其实际的耗氧量可能不同，但不同

7、的人在从事相同的活动时其METs值基本相等。故METs值可用于表示运动强度、制订个体化运动处方、指导日常生活和职业活动、判定最大运动能力和心功能水平等。可参考下表中各种体力活动的METs值指导患者的各种活动和康复训练。第四章反射评定反射是神经系统在调节机体的活动中，对内、外界环境的剌激作出的适宜反应。它是神经系统生理活动的基本形式。反射活动的形态基础是反射弧，反射弧包括五个部分：感受器T传入神经(感觉神经片中枢T传出神经(运动神经)-效应器。脊髓反射是脑桥下1/3的前庭外侧核传导的运动反射，它协调四肢在屈曲和伸展模式中的肌肉。对脊髓反射检测的阳性或阴性反应在2个月的正常儿童可能存在，超过2个月

8、的儿童阳性反应持续存在，可能预示着中枢神经系统的发育迟缓，阴性反应是正常的。屈肌收缩反射(FlexorWithdrawal)检测体位：病人仰卧，头置正中，下肢伸展。诱发剌激：剌激一侧足底。阴性反应：受剌激的下肢维持伸展或对恼人的剌激快速地退缩。阳性反应：受剌激的下肢失去控制而屈曲。不要与挠痒相混淆。解释：出生后2个月内阳性反应是正常的，在这之后仍存在可能提示反射发育迟缓伸肌伸展反射(ExtensorThrust)检测体位：病人仰卧，头置正中，两下肢一侧伸直，一侧屈曲。诱发剌激：剌激屈曲的一侧下肢的足底。阴性反应：屈曲的下肢维持姿势不变。阳性反应：屈曲的下肢失去控制而伸直。不要与挠痒相混淆。解释

9、：出生后2个月内阳性反应是正常的，在此之后仍存在可能提示反射发育迟缓。脑干反射是通过从前庭外侧核到位于基底神经节下方的红核之间的区域传导的、静止的姿势反射，它影响全身的肌张力变化，既与头和身体在空中的位置有关，也与头同身体的位置关系有关。在出生后前46个月，脑干反射的阳性或阴性的存在可见于正常儿童，超过6个月的儿童仍存在阳性反射可能提示运动发育迟缓，阴性反应是正常的。不对称性紧张性颈反射(AsymmetricalTonicNeck)检测体位：病人仰卧，头置正中，上下肢伸直。诱发剌激：将头转向一侧。阴性反应：两侧肢体无反应。阳性反应：面部朝向的一侧上下肢伸展或伸肌肌张力增高；对侧上下肢屈曲或屈肌

10、张力增高。解释：出生后4-6个月阳性反应是正常的，但任何时候出现的强制性不对称性紧张性颈反射都是病理性的，出生6个月后的阳性反应可能提示反射发育迟缓。中脑水平调正反应是在红核上方的中脑整合的，不包括大脑皮质。调正反应相互作用，使头和身体在空间保持正常位置。它们是出生后第一批发育的反射，到1012个月时达到最大效应。当皮质控制增加时，它们逐渐改变并受到抑制，到5岁末时消失。它们的组合动作使得儿童能够翻身、起坐、手膝位起立和手足支撑俯卧。第五章肌力评定一、肌力：广义是指肌肉收缩时产生的力量，狭义的指肌肉主动收缩时产生的力量，及静态或动态收缩的能力。二、肌的分类：原动肌、拮抗肌、协同肌三、肌收缩类型

11、1、等长收缩肌肉收缩时，肌力明显增加，但肌长基本无变化，不产生关节运动的收缩，其主要作用是用于维持特定体位和姿势。2、等张收缩是肌肉时，肌力基本不变，但肌长度变化，引起关节运动的收缩。根据肌肉起止部位的活动方向，可分为向心性收缩和离心性收缩。向心性收缩肌肉收缩时，肌肉起、止点相互靠近，肌肉的长度缩短。离心性收缩肌肉收缩时，肌肉起、止点相互远离，肌肉的长度缩短。3、等速收缩肌肉收缩时的运动速度保持不变的肌肉收缩形式。等速收缩不是肌肉的自然收缩形式，而是一种肌力评定和训练的方法。Lovett分级法评定标准级别名称标准相当于正常肌力的0零(zero,Z)无肌肉收缩01微弱(trace,T)有轻微收缩

12、，但不能引起关节活动102差(poor,P)在减重状态下能做关节全范围活动253尚可(fair,F)能抗重力做关节全范围活动，但不能抗阻力504良好(good,G)能抗重力和一定阻力，做关节全范围活动755正常(normal,N)能抗重力和充分阻力，做关节全范围活动100第七章肌张力评定肌张力(muscletone)是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的;是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件(一)肌张力分类1正常肌张力分类静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力2异常肌张力分类肌张力减低(迟缓)肌张力增高(痉挛

13、)(二)肌张力障碍痉挛(spasticity)是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。第八章感觉评定感受器定义:分布在人和动物体的体表或组织内部的专门感受机体内、外环境变化所形成的刺激的结构和装置。2.感受器分类机械感受器(mechanoreceptor)温度感受器(thermoreceptor)伤害性感受器(nociceptor)电磁感受器(electromagneticreceptor)化学感受器(chemoreceptor)视觉模拟评分(VAS)1直线法：被评定者根据自己的实际感觉在直线上标出疼痛的程度表。2数字评分法(NRS):以无痛的0

14、的11个点来描述疼痛强度，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。3注意事项1)间歇评定。周期性动态评分不宜过度频繁。病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉影响评分结果。第九章平衡与协调功能评定口人体平衡(balance,equilibrium)是指身体重心偏离稳定位置时，通过自发的、无意识的或反射性的活动，以恢复质心稳定的能力。口支撑面是指人体在各种体位下(卧、坐、站立、行走)所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。人体平衡的维持需要三个环节的参与口感觉输入:人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知口中枢整合:感觉信息在多级平衡觉神经中

15、枢中进行整合加工，并形成运动的方案口运动控制:枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。平衡反应的形成具有一定的规律。通常在出生6个月时形成俯卧位平衡反应，78个月形成仰卧位和坐位平衡反应，912个月形成蹲起反应，12-21个月形成站立反应。平衡种类口静态平衡又称二级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭

16、眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。口自我动态平衡又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。口他人动态平衡又称三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。第十章神经电生理检查运动单位概念：由一个运动神经元与所支配的全部肌纤维共同组成的，是肌肉随意收缩时的最小功能单位。运动单位电位3个主要参数：时限、波幅、位相。特殊检查特殊检查包括F波、H反射(又叫迟发反应，lateresponse)、瞬目反射(blinkreflex)等

17、，主要研究的是近端神经节段，它们对于了解周围神经近端神经的功能状态具有重要的价值。F波是神经干在超强刺激下，在肌肉动作电位M波后出现的一个小的动作电位，它是经过运动纤维近端的传导又由前角细胞兴奋后返回的电位。F波的临床应用：测定F波的潜伏时间及传导速度可了解该神经近髓段神经传导状况，对于神经根或神经丛病变有一定的诊断价值；观察F波的波幅及出现率，可以了解神经元池的兴奋性，用于评估痉挛程度。H反射是用电刺激胫神经，由la类感觉神经传入，经过突触，再由胫神经运动纤维传出，导致腓肠肌收缩，它是一个真正的反射。H反射的临床应用：在近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病、骶1神经根病变时，都可以出现H反

18、射潜伏时延长或消失；观察H/M比值，可以了解神经元池兴奋性，用于评估痉挛程度。视觉诱发电位视觉诱发电位(visualevokedpotentials,VEP)也称皮质视觉诱发电位，是视觉剌激在头皮枕部记录的视觉冲动，经外侧膝状体投射到枕叶距状裂后部与枕后极的电活动。根据刺激方式的不同，临床上常用的VEP有棋盘格模式翻转VEP(PRVEP)及闪光剌激VEP(FVEP).PRVEP波形简单和重复性好，易于分析，视力在0,3以上者常用。运动诱发电位运动诱发电位(motorevokedpotentials,MEP)主要是用于检查运动系统，特别是中枢运动神经通路-锥体束的功能，是诊断中枢运动功能障碍性疾

19、病的一种直接和敏感的方法。常用的剌激有点剌激及磁剌激，因为磁剌比较安全、无疼痛、重复性好，而且操作简单，近年来广泛应用于临床。第十一章步态分析步长(steplength)行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离称为步长，又称单步长，通常用cm表示。健康人平地行走时，一般步长约为5080cm。个体步长的差异主要与腿长有关，腿长，步长也大。步幅(stridelength)行走时，由一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所进行的距离称为步幅，又称复步长或跨步长，用cm表示，通常是步长的两倍。在行走中前进的方向与足的长轴所形成的夹角称为足角，如上图示，通步宽(stridewidth)在行走中左、右

20、两足间的距离称为步宽，通常以足跟中点为测量参考点，通常用cm表示，健康人约为83.5cm。I!一I足角Kfootangle)常用表示，健全人约为6.75。步频(cadence)行走中每分钟迈出的步数称为步频，又称步调，通常用steps/min表示。健全人通常步频大约是95125steps/min，东方男性的步频平均约为112.28.9steps/min,女性平均为123.48.0steps/min。双人并肩行走时，一般是短腿者步频大于长腿者。步速(walkingvelocity)行走时单位时间内在行进的方向上整体移动的直线距离称为步速，即行走速度，通常用m/min表示。一般健全人通常行走的速度

21、约为6595m/min。也可以用步行10m所需的时间来计算。步行周期(gaitcycle)在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程被称为一个步行周期，通常用时间秒(s)表示。一般成人的步态周期约为1-1.32s左右。步行时相(gaitphase/period)行走中每个步态周期都包含着一系列典型姿位的转移。人们通常把这种典型姿位变化划分出一系列时段，称之为步态时相(gaitphase),个步行周期可分为支撑相(stancephase)和摆动相(swingphase)般用该时相所占步态周期的百分数(cycle%)作为单位来表达，有时也用秒(s)表示。支撑相是在步行中足与地面始终有接触的阶段，

22、支撑相包括单支撑相和双支撑相。参与的主要肌肉活动口步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉作用，在一个步行周期中，肌肉活动具有保持平衡、吸收震荡、加速、减速和推动肢体运动的功能。口1竖脊肌(erectorspinae)为背部深层肌，纵列于脊柱两侧，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用为使脊柱后伸、头后仰和维持人体于直立姿势。在步行周期站立相初期和末期，竖脊肌活动达到高峰，以确保行走时躯干正直。口2臀大肌(gluteusmaximus)为髋关节伸肌，收缩活动始于摆动相末期，并于支撑相，即足底全面与地面接触时达到高峰。在摆动相后期臀大肌收缩，其目的在于使向前摆动的大腿减速，约在步行周期85%，大

23、腿的运动方向改变为向后，成为下一个步行周期的准备。在支撑相，臀大肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持髋关节于伸展位的作用。口3髂腰肌(iliopsoas)为髋关节屈肌，髋关节于足跟离地至足趾离地期间伸展角度达到峰值(10-15)。为对抗髋关节伸展，从支持相中期开始至足趾离地前，髂腰肌呈离心性收缩，最终使髋关节从支撑相末期由伸展转为屈曲。髂腰肌第二次收缩活动始于摆动相初期，使髋关节屈曲，以保证下肢向前摆动。口4股四头肌(quadricepsfemoris)为全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股内侧肌、外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇，股中间肌起自股骨体的前面；四个头向下形成一腱，包绕髌骨的前面和两

24、侧，往下续为髌韧带，止于胫骨粗隆。为膝关节强有力的伸肌，股直肌还可屈髋关节。股四头肌收缩活动始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值。此时作为膝关节伸肌，产生离心性收缩以控制膝关节屈曲度，从而使支撑中期免于出现因膝关节过度屈曲而跪倒的情况。步行周期中，股四头肌的第二个较小的收缩活动见于足跟离地后，足趾离地后达峰值。此时具有双重作用：其一，作为髋关节屈肌，提拉起下肢进入摆动相；其二，作为膝关节伸肌，通过离心性收缩来限制和控制小腿在摆动相初、中期向后的摆动，从而使下肢向前摆动成为可能。口5.缝匠肌(sartorius)是全身最长的肌，起于髂前上棘，经大腿的前面，斜向下内，止于胫骨上端的内侧面，作用为屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。在支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在摆动相末期和支撑相初期，使膝关节旋内口6腘绳肌(hamstring)包括股二头肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨结节，跨越髋、膝两个关节，分别止于腓骨头和胫骨粗隆内下方、胫骨内侧髁，作用为伸髋屈膝主要收缩活动始于摆动相末期，足跟着地时达到活动高峰并持续到支撑相。在摆动相末期，作为屈膝肌，腘绳肌离心性收缩使小腿向前的摆动减速