重症感染：CRRT策略

1、重症感染：CRRT策略目录重症感染与AKI重症感染实施CRRT理论基础重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量 小结重症感染与AKIICU中约35%以上的重症患者合并AKI,病死率高达30%-60%。20%-40%的ICU患者因AKI需要实施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis（脓毒血症）.AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态

2、状况SIRS临床发病过程CRRT为重症AKI的首选血液净化模式CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代治疗是一种连续、缓慢清除体内水和溶质的治疗方式，是以24小时或接近24小时为治疗目标，是肾脏疾病的重要治疗手段之一。由于其能清除患者体内的炎症因子，更有效的调节容量状态，CRRT不再局限于“肾脏替代”，在重症感染患者的治疗中也发挥越来越重要的作用。小分子物质尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸Uric Acid168中分子、大分子物质多肽Peptide A778维生素B12Vitamin B1213552微球蛋白2-mi

3、croglobulin11800肌球蛋白Myoglobin17000白介素1Interleukin-117000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000白蛋白Albumin66000常见毒素和细胞因子分子量大小CRRT原理弥散：溶质分子在不同浓度溶液中分散趋于均匀的过程，溶质的浓度梯度是动力，跨膜弥散的过程成为透析，主要清除小分子毒素。对流：溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动，超滤液的移动是动力，是血液滤过的基础，主要清除中大分子物质。吸附：大分子量物质，免疫吸附的基础。CRRT和常规血透的比较常规血透CRRT治疗方式间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式

4、弥散为主对流为主等渗性清除水份否是中大分子炎症介质清除不能能血流动力学稳定性不好好个体化置换液无有膜的生物相容性不好好CRRT治疗脓毒血症机制 CRRT治疗脓毒血症的优势有效清除炎症介质 调节容量负荷改善氧和指数纠正酸碱失衡和电解质紊乱 充分清除体内代谢产物营养支持的有效保证 重症感染时CRRT策略 起始时间(BUN/Cr 尿量 ICU住院时间 AKI分期） 模式选择 治疗剂量 严重感染何时开始RRT?对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRTRIFLE 标准肾小球滤过率 GFR准则尿输出量准则Risk风险期肌酐升高 x 1.5 或GF

5、R降低 25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周ESRD终末期肾病 (3 个月）AKIN 建议的 RIFLE 标准修改 AKI按以下进行定义48小时内血肌酐增高0.3mg/dl(26.5mol/l)；或已知或假定肾功能损害发生在7天之内，血肌酐增高至基础值的1.5倍；或持续6小时尿量0.5ml/kg/h。 AKI 分期标准分期血清肌酐尿量1期7天内超过基线值的1.51.9倍或48h内升高0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/(kg*h)持续612h2期基线值的2.02.9倍0.5 ml/(kg*h)12h3期基线值的3.0

6、倍；或血肌酐值增至4.0mg/dl(353.6mol/l)；或开始肾脏替代治疗；0.3ml/(kg*h)24h；或无尿12h试验证明使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率。肾小球滤过率VS血清肌酐含量肌酐正常范围合并AKI的sepsis对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮按RIFLE分期作为CRRT开始的指标治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素早期CRRT提高AKI患者存活率缩短入住ICU时间缩短肾脏恢复时间早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，

7、从而改善预后。CRRT更有利于肾功能的恢复 减少AKI患者长期透析依赖的比例2012脓毒症诊治指南上提出对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理AKI血液净化的剂量CRRT剂量定义:CRRT的治疗剂量为24小时溶质滤出的容积量，通常以ml/kg/h*24h。CRRT目标剂量20-25 ml/kg/hCRRT治疗模式RRT:Continuous or Intermittent大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有差别但超过80%的患者选择的CRRTBEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT模式特点CVVH持续静脉静脉血液滤过对流+吸附为主，清除中大分子毒素，同时可以清除水分；高通滤器；不用透析液、需要置换液CVVHD持续静脉静脉血液透析弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需要透析液、不用置换液；CVVHDF持续静脉静脉血液透析滤过弥散+对流；清除小分子