医学专题甲状腺病

1、甲状腺疾病(Thyroid Disease)北京大学人民医院内分泌科 韩学尧xueyaohan12021/7/19 星期一甲状腺素的生物合成和调控甲状腺毒症临床表现甲状腺功能评估甲状腺毒症病因的鉴别甲亢的治疗甲状腺功能减退症正常甲状腺病态综合症（ESS）Learning Objectives22021/7/19 星期一Case 1高-yuemei, 女, 汉族， 53岁， 汉族， 已婚 ， 退休 高血压病史20年，长期服用硝苯地平，血压控制不满意子宫肌瘤1年，绝经1年32021/7/19 星期一2010年9月10日头晕，心悸，就诊社区医院血压：190/95mmHg ，心率109次/分心电图：窦

2、性心动过速治疗：稳心颗粒（中成药）42021/7/19 星期一2010年9月12日-2010年17日2010年9月12日，某大医院急诊科 头晕，恶心，呕吐，心悸，血压180/91mmHg 头颅CT：双基底节区腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心率，99次/分 中药治疗2010年9月17日，某大医院急诊科 头晕心悸加重，血压194/95mmHg 头颅CT：双基底节区腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心动过速，110次/分 血常规：3.04109/L 静脉输注压宁定降压治疗 建议心内科就诊52021/7/19 星期一2010年9月23日因心悸头晕就诊心内科，甲状腺肿大1月心电图：心房纤颤心内科予口服降压药治疗（缬

3、沙坦和比索洛尔）建议内分泌科门诊血液化验 总甲状腺素（TT4和TT3）升高 62021/7/19 星期一甲状腺素结构TG72021/7/19 星期一甲状腺素的合成TPO:过氧化物酶 Tg:甲状腺球蛋白 MIT:单碘甲腺原氨酸 DIT:双碘甲腺原氨酸 血流82021/7/19 星期一92021/7/19 星期一甲状腺素的血液中转运 游离激素: 0.03%T4 和 0.3%T3 只有游离激素有代谢活性 甲状腺结合球蛋白(TBG) 是主要的激素载体.其它载体包括前白蛋白(TBPA)和白蛋白某些药物和病理生理状态能改变结合激素水平102021/7/19 星期一影响TBG的生理和病理因素112021/7

4、/19 星期一甲状腺素分泌的调控机制122021/7/19 星期一2010年9月23日因心悸头晕就诊心内科，甲状腺肿大1月心电图：心房纤颤心内科予口服降压药治疗（缬沙坦和比索洛尔）转内分泌科门诊 132021/7/19 星期一甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。142021/7/19 星期一甲状腺素升高有哪些症状易激动心悸食欲亢进消瘦等多汗怕热甲状腺毒症 2008年中国甲状腺疾病诊治指南多系统变异大非特异易误诊代谢率心血管系统消化系统精神神经糖代谢钾代谢肌肉生殖系统血液系统152021/7/1

5、9 星期一Signs and Symptoms Tremulousness or jitterinessExophthalmos Weight loss despite excellent appetite hypermetabolic stateInsomniaFatiguePalpitationsHeat intoleranceSweatingDiarrheaDeterioration in handwritingMenstrual irregularitiesMuscle weakness/wasting manifested as exercise intolerance or dif

6、ficulty climbing stairsEye symptoms, which may include pain or diplopiaNervousnessTachycardiaGoiter162021/7/19 星期一甲状腺毒症眼征（非侵润性） 突眼18mm 瞬目减少 眼裂增宽、上睑挛缩、 平视时角膜上缘外露 下视时眼睑滞后 上看时额纹消失 近视辐辏不良 机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，眼球及周围无器质性改变浸润性非侵润性172021/7/19 星期一甲状腺毒症并发症甲亢性肝病：无其它原因解释的肝脏损害（转氨酶升高等）甲亢性心脏病：心脏肥大，心衰，严重心律失常，二尖瓣病

7、变甲亢性肌病：慢性甲亢性肌病（肢带肌）周期性麻痹：周期性低血钾和肢体无力，亚洲男性，补钾，需根治182021/7/19 星期一病例特点女性，53岁心血管症状为主，无其它甲状腺毒症状甲状腺II度肿大，质地韧，未闻血管杂音，未触及结节辐辏反射减弱双手细颤阵发性心房纤颤谷丙转氨酶升高FT3/FT4升高，TSH降低192021/7/19 星期一202021/7/19 星期一212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一232021/7/19 星期一甲状腺毒症的鉴别诊断单纯性甲状腺肿神经官能症嗜铬细胞瘤甲状腺毒症 242021/7/19 星期一T3T4血液循环 甲状腺毒症的发生机制(-)

8、消化道摄入甲亢（合成和释放增多）滤泡破坏释放增加252021/7/19 星期一两个基本概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征，因合成增多，储存释放，外源摄入引起甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌甲状腺素增多而引起的甲状腺毒症262021/7/19 星期一甲状腺吸131碘率测定/核素显像甲状腺功能亢进症性甲亢诊断价值较大不典型甲亢的诊断用以计算甲亢131碘治疗剂量甲状腺毒症原因的鉴别诊断增高：合成增多（甲亢

9、）降低: 储存释放，摄入增多和碘甲亢甲状腺131碘有效半衰期测定目前常用锝显像：不受药物和碘的影响正常值：高峰在24小时，2045272021/7/19 星期一甲状腺核素显像正常甲亢亚甲炎282021/7/19 星期一甲状腺彩超正常甲亢292021/7/19 星期一甲状腺超声检查（case1)甲状腺弥漫性肿大不对称气管左偏彩色血流信号丰富302021/7/19 星期一312021/7/19 星期一 甲状腺毒症的病因体内合成增多(摄碘高)滤泡破坏释放(摄碘低) 外源摄入(摄碘低) 外伤炎症放射 动物甲状腺Graves病 亚甲炎 甲减替代过度结甲伴甲亢 无痛性甲炎 “hamberg”高功能腺瘤 产

10、后甲状腺炎 TSH瘤 放射性甲状腺炎碘甲亢(摄碘低但大于亚甲炎)322021/7/19 星期一Graves病发病机制遗传因素 HLA,TPO,TSH受体基因环境因素 感染，应激，性激素，碘，吸烟（分子模拟学说）自身免疫（免疫稳定被破坏） 体液免疫：TSH受体抗体（TRab) 细胞免疫甲状腺病理 滤泡细胞增生肥大，炎症细胞侵润332021/7/19 星期一TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH阻断性抗体（TSBAb)TSH受体 阻滞TSH与受体结合抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能状态取决于TSAb和TSBAb“力量对比”少部分Graves病

11、转化为甲状腺功能减退 TSH受体抗体致病机制342021/7/19 星期一Graves病临床特征弥漫性甲状腺肿大/血管杂音/震颤浸润性（恶性）突眼指端肥厚胫前黏液性水肿TSH抗体（TRAB阳性）352021/7/19 星期一弥漫性甲状腺肿大弥漫性血管杂音震颤质地软或韧局部压迫症362021/7/19 星期一372021/7/19 星期一Graves眼病（ Ophthalmopathy ）382021/7/19 星期一392021/7/19 星期一胫前粘液性水肿402021/7/19 星期一透明质酸沉积，成纤维细胞和巨噬细胞浸润皮肤粗糙，突起，树皮样胫前粘液性水肿412021/7/19 星期一指

12、端肥厚422021/7/19 星期一Clubbing andOsteoarthropathyThyroid Acropathy432021/7/19 星期一甲状腺显像甲状腺功能正常甲状腺功能亢进442021/7/19 星期一甲状腺彩超正常甲亢452021/7/19 星期一桥本氏甲状腺炎（TPO抗体滴度高，质地韧表面不平）白癜风恶性贫血1型糖尿病肾上腺功能不全重症肌无力特发性血小板减少性紫癜干燥综合征系统性红斑狼疮Graves 病伴发的自身免疫性疾病462021/7/19 星期一TRAb检测的临床意义诊断Graves病95%未经治疗的GD患者TRAb阳性鉴别甲状腺毒症病因 甲状腺功能正常的眼病（

13、甲功正常Graves眼病） 亚急性甲状腺炎 新生儿和胎儿甲状腺功能亢进（TRAb可过胎盘） 结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能甲状腺腺瘤472021/7/19 星期一毒性多结节甲状腺肿 Toxic Multinodular Goiter 长期结节性甲状腺肿的老年人碘的摄入增加而诱发起病隐匿症状相对较轻消瘦,房颤和抑郁更常见可触及多个甲状腺结节核素检查示多个高功能区和功能抑制区不易缓解,药物治疗容易复发甲状腺自身抗体滴度不高（非自身免疫病）482021/7/19 星期一毒性甲状腺结节显像492021/7/19 星期一Toxic Multinodular Goiter (TMG)502021/7/19

14、星期一功能自主性甲状腺结节（腺瘤）单个结节,功能自主,20-25%转变为甲状腺毒症诊断时:75%甲功正常,20%高功能,5%为边界.碘缺乏区多见危险因素:结节大,3厘米以上,年龄大,T3水平在正常高限T3性毒症,结节分泌更多T3核素检查:热结节,正常组织被抑制. 512021/7/19 星期一甲状腺毒性单结节522021/7/19 星期一 甲状腺毒症的病因体内合成增多(摄碘高)滤泡破坏释放(摄碘低) 外源摄入(摄碘低) 外伤炎症放射 动物甲状腺Graves病 亚甲炎 甲减替代过度结甲伴甲亢 无痛性甲炎 “hamberg”高功能腺瘤 产后甲状腺炎 TSH瘤 放射性甲状腺炎碘甲亢(摄碘低但大于亚甲

15、炎)532021/7/19 星期一亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）最常见的疼痛性甲状腺炎病因:与病毒感染有关（23周前）临床特征:疼痛和触痛,发热和甲状腺毒症,血沉快（常在50以上）,低摄碘（分离）转归:自限性一过性的甲状腺毒症和甲状腺功能低下,95%在6-12月恢复，少部分永久性甲减对症治疗,非甾体抗炎药,受体阻滞剂,糖皮质激素,甲减期行短期甲状腺素替代542021/7/19 星期一亚急性甲状腺炎甲状腺显像左异常，上正常552021/7/19 星期一甲亢期甲减期恢复期T4TSH三相演变（Subacute thyroiditis）562021/7/19 星期一产后甲状腺炎患病率:20%的产后妇女,产

16、后4个月内病因:自身免疫特征: 甲状腺肿大,甲状腺毒症(低摄碘),甲减 抗过氧化物酶抗体阳性(TPO-AB) 30%两相变化,30%甲状腺毒症,30%甲减转归:20%永久性甲减;再次妊娠复发治疗:对症处理,替代治疗572021/7/19 星期一 Gravess 病 亚甲炎 无痛性甲炎 产后甲炎 碘甲亢 甲毒 + + + + + 发热 - + - - - 典型症状 + + + + + 颈,下颌痛 - + - - - 甲状腺肿 + + + + + 血沉 N + N N N 甲状腺球蛋白 N N TG/TPO-Ab + - + + - TRAb + + + + 摄碘 病理 淋巴细胞 肉芽肿 淋巴细胞

17、 淋巴细胞 ? 转归 正常,复发 正常 正常,甲减 正常,甲减 正常,复发 常见甲状腺毒症的病因诊断582021/7/19 星期一桥本氏病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） Chronic lymphocytic thyroiditis甲状腺肿大（质地韧或硬，结节感）甲状腺萎缩可合并Graves病可一过性甲状腺毒症可合并其它的自身免疫疾病自身抗体阳性（TPO/TGAb)可导致永久甲状腺功能减退桥本？592021/7/19 星期一甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%- 10%，女性高于男性，老年人阳性率增加自身免疫甲状腺炎 （AIT）的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因，在AIT中阳性率几乎达到100

18、%。 TPOAb和TgAb常常相伴出现，在监测AIT时常常首选TPOAbGD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有抗体阳性TPOAb和TgAb的临床意义602021/7/19 星期一甲状腺毒症的少见病因垂体TSH瘤选择性甲状腺激素抵抗滋养细胞肿瘤/葡萄胎分化性滤泡性甲状腺癌卵巢畸胎瘤外源性甲状腺素摄入遗传性非自身免疫性甲状腺功能亢进612021/7/19 星期一甲状腺毒症的特殊表型T3型甲状腺功能亢进：T3升高T4型甲状腺功能亢进：T4升高淡漠型甲状腺功能亢进症：淡漠抑郁亚临床甲状腺功能亢进：T3/T4正常，TSH低于正常622021/7/19 星

19、期一淡漠型甲状腺毒症（甲亢）632021/7/19 星期一病例特点心血管症状为主，无其它甲状腺毒症状甲状腺2度肿大，质地软，未闻血管杂音，未触及结节辐辏反射减弱双手细颤阵发性心房纤颤谷丙转氨酶升高FT3/FT4升高，TSH降低抗TPO和抗TG抗体阳性642021/7/19 星期一652021/7/19 星期一662021/7/19 星期一初步诊断甲状腺毒症甲状腺功能亢进症 Graves病 桥本氏病？甲亢性心脏病？甲亢性肝损害？白细胞减少症高血压病腔隙性脑梗塞672021/7/19 星期一Algorithm for HyperthyroidismMeasure TSH and FT4 TSH,

20、FT4Measure FT3Primary (T4) ThyrotoxicosisHighPituitary AdenomaFNAC, N ScanNormal TSH, FT4 N TSH, FT4N TSH, FT4 NT3 ToxicosisSub-clinical HyperFeatures of GravesYesGravesNoSingle Adenoma, MNGLow RAIU RAIUSub Acute Thyroiditis, I2, Thyroxine F/u in 6-12 wks682021/7/19 星期一甲状腺毒症治疗 一般治疗：不可忽视，休息，营养，镇静，治疗诱

21、因和病因对症治疗：受体阻滞剂特异性治疗（针对甲亢）：限制碘摄入并减少甲状腺素的合成分泌 抗甲状腺药物：抑制甲状腺素合成或转化（丙嘧） 131I治疗：破坏甲状腺 甲状腺次全切除：破坏甲状腺692021/7/19 星期一抗甲状腺药物抑制甲状腺素合成或转化副作用 剂量依赖性 非剂量依赖性 甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶抑制过氧化物酶，免疫调节702021/7/19 星期一抗甲状腺药物-疗程初始治疗期：甲巯咪唑每天30mg或丙基硫氧嘧啶100mg，每天3次(剂量个体化)减量期：每月随诊一次，T3T4正常后（TSH恢复慢），抗甲状腺药物减量，减至维持量的速度取决于疾病的严重程度、甲状腺肿的大小和抗甲状腺药物的剂量

22、 维持治疗期：可以每3个月随诊一次。维持1.5-2年712021/7/19 星期一抗甲状腺药物副作用药物的主要副作用包括： 白细胞减少，粒细胞缺乏 肝脏病变：转氨酶胆红素高 药物过敏症：皮疹 血管炎：肾炎，肺炎 短暂的甲状腺功能减退 ：减药后恢复 这些副作用易于在治疗的最初几个月内出现。治疗前应进行实验室检查，包括白细胞计数和肝功能722021/7/19 星期一粒细胞缺乏多发生在治疗的前90天内,少数病例发生突然;年长患者发生粒细胞缺乏的风险较大,死亡率高;用药剂量过大也有关;粒细胞缺乏及时治疗可恢复;可死于严重感染及甲亢危象.732021/7/19 星期一粒细胞缺乏的防治定期检测粒细胞计数

23、4000/mm3时应进行白细胞分类 白细胞计数3000/mm3或中性粒细胞计数39，HR140次/分，烦躁不安，大汗; 腹泻， 剧烈，呕吐; 血压早期，晚期，休克昏迷.842021/7/19 星期一甲亢危象治疗抑制甲状腺激素合成药：丙硫氧嘧啶;抑制甲状腺激素释放药：lugols液口服，碘化钠输注;降低组织对儿茶酚胺反应性:受体阻滞剂;拮抗应激:用氢化可的松200mg-300mg 输注;治疗诱因:抗感染;支持对症治疗:补液，维持水电平衡，补充大量维生素.852021/7/19 星期一Graves眼病强调对临床型 亚临床型甲亢进行有效抗甲状腺治疗 抗甲状腺药物治疗 可减轻GO 改善免疫状态 减轻甲

24、亢本身引起的眼征 手术/同位素治疗加重眼病?对眼病的非手术治疗与抗甲状腺治疗同时进行眼病手术治疗一般应在甲状腺功能正常后进行自发缓解的可能性 轻/中度GO 约2/3自发缓解(3-36月) 10%加重,5%严重危害视力,损害容貌862021/7/19 星期一Graves眼病糖皮质激素治疗 对减轻软组织炎症和视神经病变效果佳 对改善眼外肌受累有效 对减轻突眼作用弱 新发病或近期恶化的活动性GO 即炎症所致软组织受累 新近发生的眼外肌功能失调及视神经病变的效果明显872021/7/19 星期一Graves眼病口服糖皮质激素 大剂量 长疗程 总有效率60%,可能复发 强的松60-100mg/日（或1m

25、g/kg/日,逐渐减量 5-6月 同时或随后给予环孢霉素可提高疗效 减药期反复者可再次加大剂量,仍然有效882021/7/19 星期一Graves眼病球后放射治疗 作用机理: 非特异性抗炎作用 抑制淋巴细胞 抑制成纤维细胞合成分泌葡糖胺聚糖 适用于眼肌运动障碍及复视为主者 对炎症反应所致软组织变化 近期发生的眼肌功能失调及视神经病变有效 对长期眼病及单纯眼球突出效果不明显 30岁不适用892021/7/19 星期一 Hypothyroidism根据病变发生的部位由甲状腺本身疾病引起；占全部甲减的95%以上由下丘脑和垂体病变引起由甲状腺在外周组织的生物效应障碍引起中枢（继发性）甲减甲状腺激素抵抗

26、综合征原发性甲减2008年中国甲状腺疾病诊治指南902021/7/19 星期一甲状腺功能减退症的症状和体征头发干枯易断眉毛脱落面部浮肿甲状腺增大(甲状腺肿)心跳减慢体重增加指甲变脆便秘月经增多等912021/7/19 星期一922021/7/19 星期一甲减面容932021/7/19 星期一呆小病面容942021/7/19 星期一952021/7/19 星期一甲状腺功能减退症的诊断2008年中国甲状腺疾病诊治指南TSH瘤962021/7/19 星期一甲状腺功能减退症的治疗治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围血清TSH的上限应控制在3.0mIU/L治疗药物：左

27、甲状腺素钠是主要的替代治疗药物治疗剂量根据患者的病情、年龄、体重和个体差异决定2008年中国甲状腺疾病诊治指南972021/7/19 星期一L-T4的用法用量个体日剂量应根据实验室以及临床检查确定（个体化）对老年患者、冠心病患者以及重度或长期甲状腺功能减退的病人，应选择较低的初始剂量，缓慢加量，并定期监测甲状腺素水平新生儿甲减患者若心功能正常，治疗开始即应用全剂量，但在成人应以小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量L-T4的服用应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量一次性用水送服优甲乐处方资料982021/7/19 星期一L-T4与甲状腺片比较L-T4甲状腺片制作工艺化学合成牛羊猪等动物的甲状腺组织压片有

28、效成分左甲状腺素钠T3、 T4有效成分含量50g/片，100g/片，精确、 稳定不精确、不稳定生物适应性通过人体内的转换机制 达到T3/T4 生理平衡人体甲状腺释放到血液中的激素T3:T4为1：9,而甲状腺片为12：11。口服T3吸收可高达95%,而T4只有40%。且人体T3池度小，服用甲状腺片易引起总T3的波动。血药浓度平稳、易控制不平稳，波动大，不易控制疗效明显、稳定不稳定疗效持续时间（半衰期为8天）长短安全性安全性高,副作用极少T3波动大，不易控制，易产生药物性甲亢症状992021/7/19 星期一甲状腺正常的病态综合症（ESS)激素疾病严重程度Free T3Free T4Reverse T3TSH可能的原因轻NN D2, D1中N, N, D2, D1, ? D3重 D2, D1, D3恢复期?无甲状腺疾病，在其它严重疾病状态，T4转化为 反T3多，转化为T3减少1002021/7/19 星期一Case # 1 A patient complains of “sandy” sensation in his eyes,weight loss, and a tremor. His extraocular muscles are inflammed. His thyroid i