口腔科学：第九章 口腔颌面部感染

1、第九章 口腔颌面部感染(oral and maxillofacial infection)1第一节 概 论概 念： 感染（Infection）：是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。2口腔颌面部感染特点消化道、呼吸道起端牙源性感染是口腔颌面部独有的感染颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙血循环及淋巴系统丰富 颜面皮肤暴露有利于感染发生发展的因素3血循环丰富，抵抗力强易于发现易于治疗口腔颌面部感染特点有利于感染控制的因素4病源菌与感染类型混合性感染：需氧菌与厌氧菌化脓性感染、特异性感染5转 归感染-局限急性-慢性感染扩散影响感染转归因素机体细菌治

2、疗6根据发病因素、临床表现，大多能作出正确诊断。诊断局部感染的基本依据：感染区的红、肿、热、痛。诊断浅部脓肿的主要方法：脓肿形成后的波动试验。深部脓肿判断要点：压痛点清楚，局部凹陷性水肿。穿刺法以协助诊断，必要时可借超声波等行辅助检查。如怀疑有败血症时，可抽血作细菌培养以明确诊断。x线摄片对颌骨骨髓炎的诊断、病变范围、破坏程度或形成死骨的部位等能提供可靠的依据。诊断7治疗急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持慢性期 病灶处理8第二节 下颌第三磨牙冠周炎又称智齿冠周炎，是指第三磨牙萌出不全或萌出受阻时，牙冠周围软组织发生的炎症。常见于1825岁的青年9下颌智齿冠周炎病因种族演化颌骨长

3、度萌出时间最后萌出解剖结构盲袋形成全身因素抵抗力下降 如感冒、疲劳和月经期等10下颌智齿冠周炎临床表现早期磨牙后区不适，偶有轻微疼痛检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状11下颌智齿冠周炎临床表现急性期肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等12下颌智齿冠周炎临床表现慢性期多无自觉症状，仅局部轻度压痛，不适多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘在全身抵抗力下降时，可反复急性发作13扩散途径向

4、前第一磨牙颊侧瘘向后面颊瘘沿下颌支向后扩散咬肌间隙、 翼颌间隙等14诊断要点 年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物， 不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘15治疗要点急性期 消炎、镇痛、建立引流及对症处理局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切开引流药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法16治疗要点慢性期病灶牙拔除龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者17第三节 颌面部间隙感染面部及口腔蜂窝组织间隙：系指位于颅底、上下颌骨及其周围的筋膜间、筋膜与

5、肌肉间、肌肉与肌肉间、肌肉与骨膜间，以及骨膜与骨膜间的潜在间隙位置不同命名：如咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙等颌面部间隙感染：亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。均为继发性感染：牙源性及腺源性多见18病因牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进入人体内发生感染者，称为牙源性感染。腺源性：由面颈部淋巴结感染扩散而引起。儿童多见。损伤性、血源性、医源性（1）局部症状：急性期局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。 感染的慢性期，局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程 度的功能障碍，或形成长期排脓的窦（瘘）口。（2）全身症状 局部反应轻微的炎症可无全身症状；反之局部炎症反应较重的，全身

6、症状也较明显。严重感染可导致死亡。 慢性炎症的病员多表现为局部炎症久治不愈，长期排脓或反复发作，可伴有持续低热、营养不良、贫血等全身症状。 诊断 治疗临床表现脓肿形成的诊断浅部脓肿波动感深部脓肿压痛点、 凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、B超等脓肿切开排脓指征局部肿胀、跳痛、压痛明显者急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显局部有凹陷性水肿，有波动感或穿刺抽出脓液者影像学检查证明已形成脓腔者腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流脓肿已穿破，但引流不畅者脓肿切开排脓目的使脓液、感染坏死组织迅速排除，减少毒素吸收减轻局部肿胀、疼痛及张力防止感染向邻近间隙扩散防止发生边缘性骨髓炎脓肿切开排脓要求建立引流：通畅、

7、重力低位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构钝性分离，避免在不同的组织层次中形成多处腔隙操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅眶下间隙 (infraorbital space)眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等25感染来源多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起26临床表现以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病源牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满27眶下间隙

8、感染28扩散途径向上眶内蜂窝织炎可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎29治疗要点脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面，血管钳分离至尖牙窝全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病原牙30咬间隙(masseteric space)咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限：前界为咬肌前缘后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘下界为咬肌在下颌支的附着31感染来源主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎相邻间隙感染扩散偶有化脓性腮腺炎引起32临床特点以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见33扩散途径向上 - 颞下间隙向前- 颊

9、间隙34治 疗沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约35cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开咬肌间隙脓肿切开引流35翼下颌间隙(pterygomandibular space)翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉36感染来源主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后37感染特点 翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛 38扩散途

10、径向上- 颞下间隙向后- 咽旁间隙39治 疗口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙40下颌下间隙(submandibular space)下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续41下颌下间隙(submandibular space)42感染来源下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染43扩散途径经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻可蔓延成口底多间

11、隙感染44临床特点颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液 45治疗口外切开引流，下颌骨体部下缘2cm口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwigs angina(路德维希咽峡炎)-腐败坏死性46感染来源下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤47临床特点化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、

12、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状48治 疗全身抗菌、支持、对症处理局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境49口底多间隙感染50第四节 颌骨骨髓炎细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓炎（骨膜、骨皮质、骨髓及其中血管神经） 化脓性颌骨骨髓炎 特异性颌骨骨髓炎（结核、梅毒等） 放射性骨坏死51化脓性颌骨骨髓炎年龄 1630青壮年性别 男性多于女性，约2：1比例 90% 下颌骨（但婴幼儿化脓性颌骨骨髓炎则以上颌骨多见）52感染来源

13、牙源性：最为多见，下颌智齿冠周炎下颌牙牙槽脓肿、牙周炎等损伤性 血源性：多见于儿童 主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，多为混合性感染53临床特点中央性颌骨骨髓炎：病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓边缘性颌骨骨髓炎：病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮质54（一）中央性颌骨骨髓炎感染来源 化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜成人多发生在下颌骨急性期和慢性期 55急性期牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛牙龈充血，有脓液从龈袋流出可有下唇麻木病变可激惹升颌肌群出现张口受限全身中毒症状 56慢性期口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片可发生病

14、理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形X线片显示骨质破坏，可见死骨形成全身情况较差，有贫血和消瘦表现 57治 疗急性期 大剂量有效抗生素及支持疗法 尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质慢性期 病灶清除术死骨分离后，施行死骨摘除术 （局限者34周，病变广泛者5-6周或更长）58（二）边缘性骨髓炎 边缘性骨髓炎：继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密 质外板的炎性病变，常在颌周间隙感染的基础上发生。骨质增生型溶解破坏型59骨质增生型年青人多见局部肿胀、变硬张口轻度受限全身症状不明显X线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨质增生，呈致密影像60溶解破坏型病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓多发生在急性化脓性颌周间隙蜂窝组织炎之

15、后咬肌区变硬，伴轻度张口受限X线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面 61治 疗急性期 以全身抗炎治疗为主 咬肌间隙脓肿应切开引流慢性期施行病灶清除术（24周）治疗病灶牙 6263鉴别新生儿颌骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate）3个月以内化脓性中央型颌骨骨髓炎上颌骨多见血源性 瘘管多位于内眦、眶下部保守治疗大剂量抗菌素、支持疗法64第六节 面部疖、痈 金黄色葡萄球菌皮肤上出现红、肿、热、痛小硬结，锥形隆起，触痛2-3天硬结顶部出现黄白色小脓头脓栓破溃、脱落，可渐愈合一般无全身症状疖单个毛囊及其附件发生的炎症（病变集中在皮肤的浅层组织） 65痈多个毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症 痈常见于唇部，唇部皮肤发红、变硬、疼痛，可呈质地坚硬的浸润块，表面可有多个