精神病学课件：应激与应激相关障碍

1、应激与应激相关障碍 Stress Related Disorder教学目的及要求掌握应激相关障碍的概念，ASD、PTSD的临床特点、诊断要点。熟悉ASD、PTSD的治疗。了解社会心理应激过程和应激的中介机制阿坝州汶川县城8.0现代社会现象： 生活节奏加快 竞争机制加强 人际关系复杂 精神压力加大 生机？危机？ 活力？压力？概 述一、应激的概念二、应激的过程一、应激的概念二、应激过程（一）应激源/生活事件（二）中介因素 （三）应激反应（四）反应结局（一）应激源（Stressor） 应激源（Stressor）/应激性生活事件（Stressful life event）/生活事件(life even

2、t）是指能引起机体稳态失调并能唤起适应反应的环境事件和情景。包括生理性应激源 、心理性应激源 、社会性应激源。应激源的分类-按事件性质家庭有关问题恋爱或订婚、恋爱失败、结婚、怀孕、流产、夫妻矛盾、婆媳矛盾、配偶有外遇、分居、离婚、子女问题、丧偶、家庭经济困难、家庭成员生病、伤残、死亡等工作学习的问题高考失败、待业、无业、晋升、提级、降级、惩罚、学习工作中的压力（学习成绩不好）、同学同事关系紧张、异地求学、出国、离休或退休等。社会与其它问题好友重病、重伤或死亡、被人误会、错怪、诬告、议论、法律纠纷、被拘留、受审、失窃、财产损失、意外惊吓、发生事故、自然灾害等应激源的分类-按事件对个体的影响正性生

3、活事件/良性刺激 (Positive Events）负性生活事件/不良刺激 (Negative Events）应激源强度、性质、持续时间 问题：正性/良性?（二）中介因素中枢神经系统认知评价应对方式社会支持人格特征健康状态遗传素质中介因素 应激源 中介因素生活事件认知评价中枢神经系统人格特征应对方式健康状态遗传素质社会支持 应激反应/心身反应（Psychosomatic Response) 个体因为应激源/生活事件所致的心理、生理和行为的变化。 应激反应心理反应（焦虑、抑郁等） 躯体反应（交感或副交感等）行为变化（自伤、酗酒等）（三）应激反应 反应结局不适应适应心身疾病健康疾病精神疾病重性精神

4、病应激相关障碍（四）反应结局二、应激过程应激源 中介因素 应激反应 反应结局应激相互作用系统整合模式图生活事件认知评价中枢神经系统人格特征应对方式心身紧张状态心理行为反应精神疾病健康状态遗传素质社会支持生理反应心身疾病适应（健康）不适应（疾病）应 激 相 关 障 碍 Stress Related Disorder一、应激相关障碍的概念 应激相关障碍（ Stress Related Disorder ）是指一组在严重或持久的精神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相应的情感反应，不脱离现实，容易被人理解。分 类CCMD-3、ICD-10、DSM-将其分为三

5、大类：急性应激障碍 (Acute Stress Disorder)创伤后应激障碍 (Post-traumatic Stress Disorder PTSD )适应障碍 (Adjustment Disorder )二、急性应激障碍 (Acute Stress Disorder)（一）定义 急性应激障碍(Acute Stress Disorder）/急性心因性反应是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障碍。（二）临床特点1.强烈的精神应激事件2.精神运动性兴奋3.精神运动性抑制4.其他：意识障碍、片段的精神病性症状 1.强烈的精神应激事件作为发病的直

6、接原因变化事件 LCU 变化事件 LCU1. 配偶死亡 100 2. 离婚 733. 夫妇分居 65 4.坐牢 635. 亲密家庭成员丧亡 63 6.个人受伤或患病 53（如火灾、地震、疾病等） 7. 结婚 50 8. 被解雇 479. 复婚 45 10. 退休 45 . .40. 饮食习惯变异 15 41.休假 1342. 圣诞节 12 43.微小的违法行为(如违章穿马路) 11生活应激事件量表(SRRS) 2.精神运动性兴奋 表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历。 3.精神运动性抑制 部分病人可以表现为

7、精神运动性抑制，患者情感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵 ：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。 4.其他：意识障碍、片段的精神病性症状 意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。（三）诊断 (CCMD-3) 1.症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性生活事件，而无其它精神障碍的影响,至少有下列一项:(1) 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性(2）有情感迟钝的精神运动性抑制

8、 (如反应性木僵),可有轻 度的意识障碍。 2.严重度标准：社会功能严重受损。 3.病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病,一般 持续数小时至一周，通常在一月内缓解。 4.排除标准：排除分离性障碍、器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍。（五）治 疗1、 心理治疗（重要意义）2、 药物治疗（对症治疗）3、 环境治疗 及时、就近、简洁、紧扣重点 紧急事件应激晤谈 (CISD) （Critical Incident Stress Debriefing）应激人群的紧急干预1. 心理治疗时间：24至48小时之内是最理想的干预时间 6周之后效果甚微地点：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。CI

9、SD 分三部分:情感渲泄 治疗师的支持和安慰 调动资源 CISD 的时程 全程需35小时随访: 紧急事件后数周或数月进行二、创伤后应激障碍 Post- traumatic Stress Disorder（ PTSD ）（一）定义 创伤后应激障碍(Post- traumatic Stress Disorder, PTSD)/延迟性心因性反应是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现（数日至半年内）和长期持续的精神障碍。(二) 流行病学 社区调查居民终生患病率1-4% 高危人群患病率高达3-58% （战后复员军人，天灾人祸中的幸存者） 女性较男性发病率高创伤性事件易感素质创伤后因素（

10、三）发生机制1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤： 是PTSD的必要条件 事件的性质主要是天灾人祸（战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故） 2.易感因素种群 Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名1117岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。性别 女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为2

11、4.7%。受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。心理素质、生物学素质3. 与PTSD发生有关的创伤后因素是否具备足够的安全感是否脱离创伤情境干预措施是否及时是否有良好的社会支持系统应对的策略PTSD的病理机制进展及热点脑神经影像学特征 前额叶-杏仁核-海马环路失调脑事件相关电位 P300神经内分泌特征 肾素-血管紧张素系统和HPA轴 1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤2.反复出现闯入性的创伤体验3.持续的警觉增高4.持续的回避(四)、临床特点

12、2.反复出现闯入性的创伤体验（最具特征性） 不由自主地回想受打击的经历 反复出现有创伤性内容的噩梦 反复出现触景生情的精神痛苦 短暂性意识分离状态（闪回）3.持续的警觉增高： 睡眠障碍：入睡困难或睡眠不深 易激惹 集中注意困难 过分地担惊受怕4.持续的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往减少、待人冷淡 兴趣减少变窄 对创伤的选择性遗忘 对未来失去信心1.症状标准 (1) 突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境 (2)反复重现创伤性体验 (3)持续的警觉性增高 (4)对与刺激相似或有关的情景的回避 （五）诊断 (CCMD-3) 2.严重度标准：社会功能严重受损。3.病程标准：精神障碍延迟发

13、生（即在遭受创伤后数日至数月后），符合症状标准至少已3月。4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。（七）治疗治疗原则：主要是应用心理治疗、药物治疗等方法处理症状，帮助患者正确认识疾病，提高患者应付技能，学会自我治疗，树立自我战胜疾病的信心，以便防止反复发作。主要包括：1. 心理治疗（重要意义）2. 药物治疗（对症治疗）PTSD的心理治疗精神分析认知-行为家庭治疗家庭治疗森田疗法其它PTSD的心理治疗技术和靶症状主要症状推荐技术参考技术侵入性思维暴露治疗认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童）闪回暴露治疗焦虑管理、认知、心理教育害怕、惊恐、回避暴露疗、认知、焦虑管理心理教育、戏剧治疗（儿童）远离别人、兴趣丧失认知治疗心理教育、暴露治疗易激惹认知、焦虑管理心理教育、暴露治疗罪恶羞耻认知治疗心理教育、戏剧治疗（儿童）警觉性增高焦虑管理、暴露认知、心理教育睡眠问题焦虑管理暴露、认知、心理教育注意力集中困难焦虑管理认知、心理教育PTSD的药物治疗苯二氮卓类（早期预防、成瘾）SSRI(一线推荐) 缓解后维持用药一年SNRIs(有前途)其它如：TCAs思考题： 1、应激及应激相关障碍的概念？ 2、应激相关障碍