外科学教学课件：第三十六章 阑尾疾病

1、1第三十六章 阑尾疾病2本章节大纲：重点掌握急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗熟悉阑尾炎的临床病理分型、并发症熟悉阑尾切除术的步骤熟悉特殊类型阑尾炎的临床特点了解阑尾的解剖概要了解慢性阑尾炎的病因病理和诊断治疗3第一节 解剖生理概要阑尾（Appendix）位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状。体表投影位置：McBurney点（麦氏点）4阑尾位置：右下腹盆位肝下甚至左侧5阑尾尖端指向类型：1.盲肠后位 2.盆位 3a.回肠前位 3b.回肠后位4. 盲肠外侧位6阑尾的血供：血运障碍阑尾坏死 阑尾动脉回结肠动脉肠系膜上动脉腹主动脉（终末动脉） 阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉 菌栓阑尾炎症 门静脉炎 细菌性

2、肝脓疡7 阑尾的神经支配： 阑尾的神经肠系膜上动脉周围 的交感神经丛 （腹腔丛和内脏小神经） T10、11节段，脐周牵涉痛8第二节 急性阑尾炎 (Acute appendicitis)外科最为常见的急腹症9一、病因：（一）阑尾管腔的阻塞：1.淋巴滤泡增生；2.粪石阻塞；3.其它异物；4.阑尾本身发生扭曲、折迭；5.盲肠和阑尾壁的病变。（二）细菌感染：（多为G-杆菌和厌氧菌）1直接侵入； 2血源性感染；3邻近感染的蔓延。10二、临床病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿单纯性炎坏疽性炎化脓性炎11转归：炎症消退： 单纯性不遗留病理改变 化脓性疤痕性愈合易复发炎

3、症局限化：化脓、坏疽、穿孔炎性包块或阑尾周围脓肿炎症扩散：阑尾炎症严重，未予及时治疗，机体防御机制差弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克12三、临床诊断：（一）症状：腹痛：典型的“转移性右下腹痛”，占70-80%，部分病例开始即为右下腹痛。胃肠道症状：恶心、呕吐非特异性全身症状感染中毒症状。 如出现高热、寒战、黄疸化脓性门静脉炎。13（二）体征：步态与姿势：右下腹压痛-固定的压痛点。腹膜刺激征象-反跳痛（Blumberg征） 肌紧张。提示炎症累及壁层腹膜右下腹包块-阑尾周围脓肿14其他体征：结肠充气试验（Rovsing试验）腰大肌试验（Psoas征）：提示后位闭孔内肌试验（Obturato

4、r征）：提示盆位直肠指检 15结肠充气试验（Rovsing征）腰大肌试验（psoas征）闭孔内肌试验（obturator征）16（三）辅助检查：实验室检查：血常规（白细胞计数和中性粒比例增高） 尿常规、妊娠试验、淀粉酶等排除指标影像学检查：B超检查：“腊肠样”；“包块”（见后图） 腹部平片： CT扫描、腹腔镜诊断治疗17呈指状或短杆状低回声，末端圆钝，形态与阑尾本身极为相似，内部可见气体强回声及肠壁双层强弱相间回声，横切面呈同心圆状。 边界不清，形态不规则，内部回声杂乱，可见气体强回声及光点分布不均的低回声区，气体可位于包块中央，也可位于周边。 非典型急性阑尾炎声像:气体多层强反射回声 18四

5、、鉴别诊断：有2030%的病例缺乏典型的临床表现 易误诊、漏诊-需重视19（一）消化系疾病： 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎坏疽穿孔 肝肿瘤破裂出血 美克耳（Meckel）憩室炎 急性肠系膜淋巴结炎 急性胃肠炎 节段性肠炎 回盲部肿瘤 20（二）妇产科疾病： 右侧输卵管妊娠破裂 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 卵巢囊肿扭转 急性右侧输卵管炎 急性盆腔炎21（三）泌尿系疾病：右侧输尿管结石 右肾结石（四）呼吸系疾病：右侧大叶性肺炎 右侧胸膜炎（五）血液系疾病：过敏性紫癜50%患者有脐周和下腹疼痛22五、急性阑尾炎的治疗治疗原则：早期行阑尾切除术不同临床类型手术方法选择不同: 穿孔性阑尾炎：切口选择、引流

6、 阑尾周围脓肿：择期（2-3月后）或不择期手术指征阑尾切除术要点：切口选择：麦氏切口、横切口、右下腹经腹直肌探查切口阑尾寻找：沿结肠带阑尾系膜处理：顺行or逆行切除阑尾根部处理：据盲肠0.5cm；电灼后（三棒法）“荷包”包埋23提出盲肠和阑尾结扎阑尾系膜切断系膜近端加缝扎浆肌层荷包缝合结扎阑尾根部切断阑尾残端消毒处理包埋残端覆盖系膜检查并关闭腹腔24结扎阑尾根部分段钳夹、切断阑尾系膜逆行切除示意图25非手术治疗：早期单纯性阑尾炎；病人拒绝；或伴严重器质性疾病而有手术禁忌证者。已形成炎性包块，且病情趋于好转者-2 3个月后再行阑尾切除术。26六、并发症：疾病本身的并发症：腹腔脓肿 内、外瘘形成

7、门静脉炎阑尾切除术后并发症： 切口感染 出血 阑尾残株炎 粪瘘 粘连性肠梗阻27第三节 特殊类型阑尾炎28一、新生儿急性阑尾炎特点：少见 表现不典型 易误诊 穿孔率高达80% 死亡率高治疗原则：早期手术。29二、小儿急性阑尾炎特点：呕吐常为首发症状，程度较重 全身症状较严重，发热出现早 右下腹体征不明显；但有局部压痛和肌紧张 化脓、穿孔快；并发症、死亡率较高 常伴有小儿上呼吸道感染 治疗原则：早期手术。30三、老年急性阑尾炎特点：症状隐蔽，体征不典型（对疼痛反应迟钝、腹肌萎缩、防御机能减退）临床表现和病理变化不一致，穿孔及其他并发症较高同时可能并发其他心、肺、肾等疾病。治疗原则： 通常均应急症

8、手术，不宜把高龄视为手术禁忌。通常应于最短时间内完成术前准备，包括心、肺功能和尿糖等的检测。重症病人还应加强术后监护。 31四、妊娠期急性阑尾炎特点：感染局限能力降低压痛、腹肌紧张等体征不明显易穿孔引起弥漫性腹膜炎导致流产、早产及胎儿死亡率增高。治疗原则：早期手术切除阑尾；妊娠后期，更应早期手术。手术切口要偏高尽量不用引流管32第四节 慢性阑尾炎常有急性发作史症状不典型:反复右下腹疼痛或不适体检:右下腹局限性压痛X线钡剂灌肠透视检查：充盈不全、狭窄等表现确诊后手术切除阑尾33第五节 阑尾肿瘤阑尾类癌：占胃肠道类癌45%，阑尾肿瘤90%；恶性度往往不高；常在手术中偶然发现或术后病理报告才诊断；有

9、转移者行右半结肠切除术；预后较好。34谢谢！2017年3月9日35病例分析 患者，男性，60岁。主诉：转移性右下腹痛三天。现病史：三天前无诱因出现脐上及脐周腹痛，伴恶心、呕吐一次，不伴发热。来我院就诊，诊断为“急性胃炎”。予药物治疗，效果不佳。两天前，脐周腹痛好转并出现右下腹痛，伴发热，体温37.5度，且腹痛渐加重，再次来我院就诊，以“急性阑尾炎”收入院。36查体：体温38.5度，脉搏92次/分，右下腹麦氏点周围有局限的肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。化验：尿常规：红细胞4个/HP，血常规：白细胞18109/L，中性粒细胞88%。37问 题为什么急性阑尾炎会表现为转移性腹痛？为什么急性阑尾炎会伴有恶心、呕吐？如何根据临床资料