外科学教学课件：第三十五章 小肠疾病

1、第三十五章 小肠疾病1教学大纲（一）掌握肠梗阻的病因和分类、病理和病理生理、临床表现。（二）熟悉肠梗阻的诊断思路和治疗原则。（三）了解小肠肿瘤和先天性肠疾病的诊断和治疗。2解剖概要3小肠的解剖小 肠长 度十二指肠25cm空 肠2/5回 肠3/5总 计约35m1、分类42、小肠血运：来源肠系膜上A分为:胰十二脂肠下A结肠中A右结肠A回结肠动脉 （终末支，供应兰尾）小肠动脉5第四节 肠梗阻任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻；是常见的外科急腹症之一；可导致一系列全身性病理生理改变，甚至威胁生命。6一、病因及分类按梗阻原因可分为：机械性肠梗阻（mechanical ileus）动力性肠梗阻（dy

2、namic ileus）血运性肠梗阻假性肠梗阻（pseudo-obstruction）7机械性因素致病肠腔外因素肠壁因素肠腔内因素嵌顿疝导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻8动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)由严重的神经、体液、代谢改变所致痉挛性肠梗阻(spastic ileus)急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铅中毒9血运性肠梗阻肠系膜扭转、血栓、栓塞等10假性肠梗阻原因不明，表现为肠蠕动障碍肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻11按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻（simple intestin

3、al obstruction）绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）12按梗阻部位分类高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻13按梗阻程度分类完全性肠梗阻不完全性肠梗阻根据病程发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻14二、病理生理局部变化肠蠕动增强肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿通透性增加、液体渗出动脉血运受阻、肠管坏死肠内容渗入腹腔肠穿孔15全身变化水、电解质和酸碱平衡失衡第三间隙、呕吐丢失液体代酸、代碱血容量下降休克：低血容量、感染呼吸和心脏功能障碍：16三、临床表现：症状腹痛阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛呕吐时

4、间、性状、形式腹胀程度、膨隆的位置排气排便停止（闭）梗阻部位、全或不全、绞窄与否三、临床表现：症状17全身性体征早期无变化脱水、电解质紊乱表现中毒症状、休克三、临床表现：体征18腹部体征视诊：肠型、蠕动波、膨隆触诊：压痛、腹膜炎体征、包块扣诊：鼓音、移动性浊音听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆19辅助检查实验室检查血常规尿常规大便常规血气分析血电解质肝肾功能20X线检查气液平面（图）肠管扩张（图）21四、诊断诊断步骤是否肠梗阻？机械性或动力性？单纯性或绞窄性？高位或低位？完全性或不完全性？梗阻原因？22诊断：是否存在肠梗阻典型的四大症状腹部体征X线检查鉴别诊断急性胃肠炎急性胰腺炎输尿管结

5、石23诊断：机械性与动力性？机械性肠梗阻是常见类型较典型的临床表现X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张动力性肠梗阻多继发于下列病变腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤肠蠕动弱、腹胀明显X线片示全部肠管扩张胀气24诊断：单纯性？-绞窄性？腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛病情发展迅速，早期出现休克有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高腹胀不均匀呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性腹部X线检查见孤立扩大的肠袢经积极的非手术治疗症状体征无明显改善25诊断：高位还是低位肠梗阻？呕吐发生晚、次数少、粪样物腹胀明显X线片：见结肠袋呕吐发生晚、次数少、肠液样物腹胀明显X线片

6、： “阶梯状”排列呕吐发生早、频繁、胃内容物腹胀不明显X线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻26诊断：完全性与不完全性完全性梗阻呕吐频繁腹胀明显完全停止排气排便X线：梗阻以上肠腔胀气、梗阻以下结肠内无气体不完全性梗阻呕吐较轻腹胀较轻可有少量排气排便X线：肠腔胀气较轻、结肠内可见气体27诊断：是什么原因引起的肠梗阻粘连性肠梗阻嵌顿疝肠套叠肿瘤粪便蛔虫？28五、治疗治疗原则解除梗阻纠正生理紊乱基础治疗所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗手术治疗解除梗阻、去处病因的重要措施29基础治疗措施胃肠减压减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡低容量、低钾、低钠

7、；代酸、代碱抗感染肠道细菌繁殖、易位；肺部感染其他对症治疗吸氧、解痉、抑制消化液分泌、灌肠等30手术治疗单纯解除梗阻粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位31肠切除术（enterectomy）选取拟切除肠段切除并吻合切除肠管标本32肠短路术梗阻部位切除有困难时33肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization）单腔造口双腔造口34针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用：主穴：合谷、天枢、足三里。配穴：大肠俞、大横。如呕吐较重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。生油疗法：常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用菜油或花生油60100毫升，每日一次，口服或

8、经胃管注入。中药治疗：肠梗阻的治疗应以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀等法。常用方剂有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。中医治疗35引起肠梗阻的常见疾病粘连性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠道肿瘤肠扭转疝嵌顿肠套叠肠堵塞肠系膜栓塞36一、粘连性肠梗阻最常见的一种类型，约占40%-60%37先天性粘连占5炎症后粘连1020%手术后粘连80原发性腹茧症肠结核致肠粘连腹腔手术后肠粘连病因38病理粘连是一种纤维增生的炎症反应由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度39粘连性肠梗阻

9、类型40诊断多有腹腔手术、创伤、感染史可反复发作慢性起病过程术后一周数十年均可发病急性机械性肠梗阻表现为主41预防预防粘连的难点粘连本身是一种保护机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意42预防的方法防止纤维素沉积抗凝剂渗血的并发症清除纤维素沉积机械方法：盐水灌洗药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶机械性分隔脏器的接触面各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法抑制纤维的增生肾上腺皮质激素、抗炎药物43预防可避免的因素清除异物（滑石粉、线头、切除的组织）减少组织缺血，不作大块组织结扎保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤清

10、除积血、积液，必要时放置引流腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合关腹前将大网膜铺置于切口下及早控制腹腔炎症术后早期活动44治疗非手术治疗多数患者能保守治愈，但有复发可能手术治疗一般的手术治疗松解粘连术肠切除吻合术肠短路术针对广泛粘连的肠梗阻的手术肠排列术45肠排列术46肠排列术 内排列法 顺行法 逆行法47肠 扭 转volvulus48肠扭转肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上肠管梗阻，同时可伴有血运障碍发展较快、病情凶险，死亡率较高“漩涡症”肠缺血坏死49病因解剖因素粘连、结肠冗长、游离盲肠等物理因素肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等）动力因素强烈的蠕动、体位的突然变化结肠冗长游离盲肠50临床表现闭襻性肠梗阻绞窄性肠梗阻小肠扭转突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻X线：孤立的扩张肠襻乙状结肠扭转有多次腹痛发作及缓解的病史持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称X线：马蹄状巨大双腔充气肠襻51小肠扭转52乙状结肠扭转53治疗及早手术治疗将扭转肠襻回转复位切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠冗长的乙状结肠一期或二期切除游离盲肠固定54肠套叠肠的一段套入其相连的肠管腔内小儿多见，2岁以下三大典型症状腹痛、血便、腹部包块空气、氧气或钡剂灌肠既是诊断方法又是有效的治疗方法5