外科学教学课件：胃十二指肠溃疡

1、 胃十二指肠疾病 第一节 解剖生理概要 一 胃的解剖 二 胃的生理 三 十二指肠的解剖和生理一、 胃 的 解 剖 （一） 胃的位置和形态 （二） 胃壁的结构 （三） 胃的韧带 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神经（一）胃的位置和形态 贲门 贲门切迹 幽门 幽门前静脉 胃小弯 胃大弯 胃的分区： 贲门胃底区 上1/3区 U（upper） 胃体区 中1/3区 M (middle) 幽门区 下1/3区 L (lower)（二）胃壁的结构： 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 浆膜层 脏层腹膜的延续 肌层 内环 外纵 粘膜下层 疏松结缔组织、有丰富的血管、淋 巴管及神经丛 此层较游离

2、粘膜层 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层构成 胃 腺 贲门腺 胃底腺 幽门腺 均存于黏膜层内 胃腺由各种不同功能的细胞组成： 主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原（胃底) 壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子(胃底和胃体） 粘液细胞分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸 的腐蚀作用 G细胞分泌胃泌素（幽门） D细胞分泌生长抑素 嗜银细胞胃-肠胰腺内分泌系统的一部分分泌组 胺、5-HT等（幽门、小肠、大肠、阑尾）（三）胃的韧带肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带（四）胃的血管 动脉 来自于 腹腔动脉 胃左动脉 胃右动脉小弯动脉弓 胃网膜右动脉 胃网膜左动脉 大弯动脉弓 胃短动脉 胃后动脉 静脉 与同名动脉相伴行

3、，最后汇入门静脉 冠状静脉直接汇入门静脉， 或经脾静脉入门静脉 胃右静脉门静脉 胃短静脉、胃网膜左静脉脾静脉门静脉，胃网膜右静脉肠系膜上静脉门静脉（五）胃的淋巴引流 沿途在动脉旁分布有16组淋巴结按胃周围淋巴的主要引流方向分 胃小弯上部淋巴液 腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群 胃大弯上部淋巴液 胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。（六）胃的神经 交感神经、副交感神经纤维共同在肌层 间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。交感神经 腹腔神经丛副交感神经左右迷走神经 左支贲门前：肝支、胃前支 右支贲门后：腹

4、腔支、胃后支胃支沿小弯行走，分支和动脉静脉分支伴行，分别进入前后壁终末支鸦爪神经，距幽门5-7cm处进入胃窦二、胃的生理 胃的运动 胃的分泌 胃的运动包括 容纳、研磨和输送功能胃排空 食物由胃进入十二指肠的过程 一般需 要4-6小时胃的蠕动 胃体向幽门 排空速度与食物性质和量有关，也受神经、内分泌激素的调节胃平滑肌收缩由胃电驱动（起搏点位于胃底近大弯侧的肌层） 两种基本波形：慢波-起源于胃大弯中上1/3交界处快波-传导性肌电复合波胃的分泌胃液：正常成人1500-2500ml/d 主要成分：胃酸、胃酶、电解质、黏液、水。迷走相：食物刺激，兴奋大脑迷走神经 G细胞分泌胃泌素，刺激壁细胞，占餐后胃酸

5、分泌的20%-30% 胃相 ：食物对胃的物理刺激迷走-迷 走长反射；食物化学成分对胃的刺激胃壁内胆碱反射短反射 胃泌素主导 肠相 ：包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌，自胃排空至近端小肠食糜排空，占餐后胃酸分泌的5%-10%胃的分泌自然分泌 消化间期分泌 不受食物刺激时的 基础胃液分泌 迷走相（头相）餐后分泌 消化期分泌 胃相 肠相 三、十二指肠的解剖和生理上部球部 溃疡好发部位 降部腹膜外位 前外侧腹膜覆盖 内侧与胰头紧密相连， 其内后侧中部的乳头为胆总管、胰 管的总开口处，距幽门8-10cm 水平部降部向左走行，完全固定在腹膜后方，肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约10cm，

6、升部十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固定，（Treitz韧带） 血供 胰十二指肠上A、胰十二指肠下A 十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处，十二指肠黏膜分泌碱性的十二指肠液，内含多种消化酶，也有G细胞，分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊-促胰液素等 第二节 胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer,GU&DU)的外科治疗概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻手术原则与手术方式手术效果的评定术后并发症一、概 述 极为常见，10%人口一生中患过消化性溃疡（peptic ulcer,PU）。 局部表

7、现；胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的黏膜缺损。 DU:GU=3.1:1。近年其诊断和治疗已发生了根本改变归因于纤维内镜技术的完善、胃酸分泌机制的阐明及幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP) 作为溃疡病重要致病因子的认识。 病因和发病机制 1.病理性高胃酸分泌 2. 幽门螺旋杆菌的致病作用 3.非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 4.其他致病因素胃、十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡临床特点 多见于20-40岁左右的男性 (男 : 女 = 48.5 : 1) 剑突下或上腹部疼痛与进食密切有关 节律性 饥饿痛 夜间痛 周期性胃溃疡临床特点： 发病高峰年龄40-60岁,男性较多,

8、好发 于胃小弯； 可癌变； 病灶大，对内科治疗反应差胃溃疡临床表现 腹痛节律性不明显，进食后无明显缓解，餐后1/2-1小时疼痛既开始，持续12小时；可能一进食更疼痛。根据部位，分四型： 型 最为常见，50-60%，溃疡位于胃小弯角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌降低； 型 胃溃疡常与十二指肠溃疡合并存在，溃疡紧靠幽门，癌变可能性小，高胃酸 型 幽门管和幽门前；高胃酸 型 高位胃溃疡，较少见（5%），溃疡位于胃上部1/3；低胃酸治 疗 外科手术治疗的适应证（1）DU出现严重并发症 急性穿孔、大出血或疤痕性幽门梗阻（2）内科治疗无效（3）怀疑恶变手术治疗方法 溃疡穿孔修补术 胃大部切除术 胃十二

9、指肠溃疡急性穿孔(perforation) PU急性穿孔是其常见的严重并发症 发病率呈上升趋势 发病年龄渐趋高龄化 DU穿孔 多见男性患者的球部前壁 GU穿孔 多见老年女性的胃小弯 病因病理活动期溃疡-逐渐向深部侵蚀-穿破 浆膜-穿孔急性穿孔 慢性穿孔(慢性穿透性溃疡）多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前 壁，直径多在0.5cm左右 穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺 激腹膜（化学性腹膜炎）；68h后细菌繁 殖 细菌性腹膜炎 临床表现病史 既往有PU病史 （10%病人无PU病史） 发病前自觉症状加重诱因 暴饮暴食、激动、过度疲劳或服 用刺激性药物等主要症状 突发上腹剧烈疼痛，呈刀割样，始 于上

10、腹并扩散至全腹，可伴有恶心、呕 吐；病人面色苍白、泠汗、肢泠、脉细 等休克症状。 数小时后腹痛稍缓解，后腹痛再度加重体征inspection 病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧， 不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或减弱palpation 全腹肌紧张，甚至呈板状腹 （boardlike rigidity）,全腹压 痛，反跳痛明显。percussion 肝浊音界缩小或消失（占80%）， 腹部移动性浊音阳性auscultation 肠鸣音减弱或消失。X线立位透视或摄片 80%的病人可见膈下新月状 游离气体(free air)其它 体温可升高，WBC N,右下腹 穿刺可获脓性液。诊断和鉴别诊断诊 断 病

11、史 发作经过 体检 X线检查 腹穿 鉴 别 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多 为左上腹疼痛 无膈下游离气体 血淀 粉酶500索氏单位、2 急性胆囊炎(acute cholecystitis) 右 上腹剧痛向右肩放射，阳性体征主要集 中在右上腹，有时可触及肿大的胆囊， murphys征阳性，BUS检查 3 急性阑尾炎（acute appendicitis） 治 疗1 非手术治疗 适合: 时间短 症状体征轻 空腹穿孔 一般情况好 无其他并发症 禁食 胃肠减压 输液 制酸 抗生素 68小时无好转或加重-手术治疗 保守治疗痊愈病人： 胃镜检查以排除 胃癌手术治疗方法 单纯穿孔缝合

12、术 （开腹或腹腔镜） 优点 操作简便易行，手术时间短，危险小 缺点 部分病人以后因溃疡未愈而需施行第 二次手术 彻底的溃疡手术 （胃大部切除术） 优点 一次手术同时解决了溃疡和穿孔两个 问题 缺点 操作较复杂两类手术如何选择？ 根据 病人一般情况 腹腔内炎症 溃疡病变 如果病人一般情况比较好，有梗阻或出血史，穿孔时间在8小时内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行彻底性手术；否则行穿孔缝合术。胃十二指肠溃疡大出血 引起明显出血症状的大出血 占上消化道大出血的50% 表现为大量呕血或/和柏油样大便 RWC Hb 等明显下降 甚至出 现休克 约510%需要外科手术治疗胃十二指肠溃疡大出血 病因病

13、理 溃疡侵蚀基底部的血管破裂大出血，大多是中等动脉出血，（胃左右动脉的分支、胰十二指肠上动脉及胃十二指肠动脉的分支） 溃疡基底血管侧壁破裂比血管断裂不易止血 可表现为反复出血DU-球部后壁，GU-胃小弯临床表现 主要症状 突然大量呕血或柏油样便（迅猛的出血可为较鲜红的黑便） 病人多有溃疡病史或已检查证明有溃疡病。 呕血前可有恶心，便血前病人突感有便意。病人感到软弱无力、双眼发黑、心慌、出冷汗或晕厥。短期失血量400ml 循环代偿现象：口渴、 苍白、脉快有力、 血压正常或略升高短期失血量800ml(占血容量的20%以上) 休克 腹部可无明显体征，或有轻度腹胀， 溃疡部位有轻压痛，肠鸣音活跃等。

14、化验 ：Hb RBC 血球压积均进行性 下降（小于30%，出血量大于1000ml）大出血：每分钟出血量大于1ml且速度较快的出血诊断与鉴别诊断 无溃疡病史者需与应激性溃疡、胃癌 出血、食道胃底曲张静脉破裂等鉴别。 急诊纤维胃镜检查不仅可作鉴别诊断， 还可采用电凝、激光、注射药物等局 部止血措施。出血24小时内胃镜检查 阳性率7080%。 或者DSA明确出血部位治 疗 非手术治疗 主要是对失血性休克的预防和急救 1.补充血容量 2.插胃管 3.止血、制酸、生长抑素等的应用 4.急诊纤维胃镜可明确和局部止血 5.约10%的病人需要急诊手术手术指征(indication)积极非手术治疗无效 严重大出

15、血，短期休克高龄，动脉硬化地处偏远，无血源血库不久前曾发生过类似的大出血手术方法包括溃疡在内的胃大部切除术（首选）。 十二指肠后壁穿透性溃疡旷置时，必须直接缝扎溃疡基底血管或结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉；单纯贯穿缝扎溃疡止血： 危重而一般情况很差患者胃十二指肠溃疡疤痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)病因与病理 痉挛性 水肿性 瘢痕性 瘢痕性幽门形成缓慢，但进行性 加重，由不全性-完全性 早期：胃壁肌肥厚，蠕动增强， 胃轻度扩张 后期：胃高度扩大，蠕动减弱， 胃内容物潴留呕吐、水电解质 丢失、营养障碍、碱中毒、低钾临床表现 腹痛 特点 伴随梗阻的发生，阵发 性胃收缩痛

16、呕吐 多发生在晚间或下午，呕吐物 特点是含隔餐甚至隔日所进食物， 量大，一次可10002000ml， 不含胆汁，酸臭味，吐后自觉 胃部舒适 体检 上腹隆起 胃蠕动波 胃振水音 消瘦 脱水貌 皮肤弹性消失诊断和鉴别诊断 根据长期溃疡病史和呕吐特征 即可诊断幽门梗阻 结合X线钡餐检查：胃高度扩大，张力低，钡餐入胃后即下沉，6h后仍有25%钡剂残留，提示有胃潴留，24 h后仍有钡剂存留者，提示存在瘢痕性幽门梗阻。 鉴别诊断 1 幽门水肿或痉挛 有溃疡疼痛 症状，梗阻为间歇性， 胃不扩大。 呕吐不含宿食，胃肠减压和解痉制酸药治疗有效。 2 胃癌性幽门梗阻 3 十二指肠球部以下的梗阻性病变。 手术目的

17、解除梗阻，使食物和胃 液进入小肠 术前准备 包括禁食，胃肠 减压，生理盐水洗胃,纠正贫血，改 善营养，维持水、电解质平衡 手术以胃大部切除为主治 疗 手术方式与注意事项胃十二指肠溃疡的手术方式主要有两种： 穿孔缝合术 胃大部切除术（一）穿孔缝合术手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔方法：纵轴进针，全层注意事项：1.怀疑恶变，取组织做病理 2.不要缝到对面胃肠壁 3.局部水肿，打结注意适度（二）胃大部切除术 包括胃切除和胃肠重建两大部分 胃大部切除术切除的范围 胃的远侧2/33/4，包括胃体 的远侧部分、胃窦部、幽门和 十二指肠球部的近侧部分。胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理 切除了胃窦部，

18、消除了由于胃泌素引 起的（胃相)胃酸分泌； 切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、 胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数； 切除了溃疡的好发部位； 切除了溃疡本身。胃切除后胃肠重建的基本方法 Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空肠Roux-en-Y吻合 胃大部切除 胃十二指肠吻合术， 即毕（Billroth）式胃切除 （Billroth在1881 年首用）优点： 接近于正常的解剖生理状态，术 后胃肠功能紊乱少；操作较简单缺点： 当DU伴炎症、瘢痕或粘连较多时，手术操作有困难；为了避免吻合 张力过大，有时胃切除范围不够，易致溃疡复发。毕式胃切除多适用于胃溃疡 (2) 胃大部切除术胃空肠

19、吻合术， 即毕（Billroth）式胃切除 （Billroth在1885年继式应用后采用） 优点：能够切除足够的胃而不致吻合口张 力过大；十二指肠溃疡切除困难时 允许行溃疡旷置。 缺点：手术操作较复杂；改变了正常的解 剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱 等并发症多。(3)胃空肠Roux-en-Y吻合 切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带1015cm处切断空肠。远端空肠与残胃进行胃空肠端端吻合或端侧吻合，距胃空肠吻合口4560cm的空肠与近端空肠进行端侧吻合。术式复杂，较少用，但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点。胃大部切除术的基本要求 切除容积 不应少于60%（高胃酸），低胃酸 50

20、左右； 胃溃疡病灶应予以切除。十二指肠溃疡切除困难 时可以行溃疡旷置； 近端空肠的长度 空肠黏膜越靠近十二指肠抗酸能 力越强。在无张力的前提下，近端空肠越短越好。 一般结肠后术式68cm,结肠前术式810cm 吻合口 一般以2横指(3cm)为宜； 术后并发症(一) 胃切除后并发症术后胃出血 术后胃瘫吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后肠梗阻倾倒综合征(Dumping syndrom)碱性反流性胃炎吻合口溃疡(stomal ulcer )营养性并发症 残胃癌 术后胃出血 胃肠道腔内和腹腔内出血 胃肠道腔内出血：残端出血、吻合口出血 =胃镜明确，内镜下止血 腹腔内出血：结扎血管线松脱出血=腹穿或引流

21、管明确 其他出血原因 遗漏病变术后出血、 旷置的溃疡病变出血等 处理 多可采用非手术治疗止血，无效或出血量大时应手术止血 2.胃瘫（残胃排空障碍） 常见 糖尿病患者、术前存在幽门梗阻等情况 表现 上腹饱胀，钝痛，继而呕吐(食物 胃液和胆汁)多发生在术后开始 进食或进食数天内 ，x线等辅助 检查均未提示有机械性梗阻。 治疗 禁食、胃肠减压、维持水、 电解质平衡、营养支持，使用促进胃 动力的药物如灭吐灵、西沙比利、 红霉素 3 吻合口破裂或瘘、肠壁缺血坏死 多发生在术后57天。 原因 吻合口张力过大 血供不良 操作不当 组织愈合能力差 （低蛋白血症、严重贫血、 组织水肿等） 早期发生的形成弥漫性腹膜炎，后期 发生则形成局部脓肿或外瘘 处理 宜手术治疗 4、十二指肠残端破裂 多在术后36天发生 原因 缝合困难或缝合不严密 局部血供不良 输入袢梗阻，肠内压力过高 处理 一般应手术治疗。 可行再缝合+引流 5、术后肠梗阻 输入袢梗阻（不含胆汁） 吻合口梗阻 输出袢梗阻（含胆汁） 1) 输入袢梗阻 A. 急性完全性输入袢梗阻 多发生在B-结肠前近端对胃小弯的术式。典型症状： 突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理： 手术。 B. 慢性不全性输入袢梗阻 多由于输入段过长或过短所致。典型症状：进食后1/2