贺生存 左胫骨内固定术后内固定寄留

1、入院记录姓名:性别:年龄:民族:贺生存 女 54岁 汉族姓名:性别:年龄:民族:贺生存 女 54岁 汉族出生地：天祝县天堂镇业土村 职业：农民婚姻状况：已婚入院时间：2015-12-14-09:10记录时间：2015-12-14-11:00病史陈述者：患者本人主诉：左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。现病史：患者于入院前2年，因“左胫骨骨折”在天祝县人民医院行“左 胫骨骨折内固定术”，术后痊愈出院。现患者左小腿无疼痛不适，无麻木，无活 动受限。于今日来我院要求取出内固定。我科遂以“左胫骨内固定术后内固定 寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。患者发病以来无寒战、高热，无心 慌、气短及呼吸

2、困难，平素精神可，饮食、睡眠及大小便均正常。既往史：患者“原发性癫痫”病史20年余，长期口服“卡马西平片、苯 妥英钠片、曲克芦丁片、维生素近片”对症治疗，病情控制尚可；4年前曾在 天祝县人民医院行“胆囊切除术后”，术后恢复良好，痊愈出院；2年前曾因左 胫骨骨折在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”，术后恢复良好，痊愈出 院。否认高血压病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认糖尿病史。无 食物、药物、花粉过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，平素生活规律，未到过疫区及传染病区域，无毒、害 物质及粉尘接触史，否认重大精神创伤史，否认性病及冶游史，无烟酒特殊嗜好。月经史及婚育史：1

3、5岁（3-4天/28-30天）51岁，适龄结婚，婚后育1 子3女，子女及爱人均体健，家庭关系和睦。家族史：否认有家族遗传性疾病史。体格检查体温：36.3C 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压：150/100mmH发育正常，营养中等，神志清，精神好，步入病房，表情自然，问答切题， 查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及 肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏；耳廓正常，外耳道内无异常分 泌物；鼻外观正常，鼻腔内无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇红润，牙龈无 出血，咽部无充血，双侧扁桃体

4、无肿大，声音无嘶哑。颈无抵抗，颈静脉无怒 张，颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺对称无肿大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，胸廓挤压试验阴性，肋间隙无明显增宽 及狭窄，双肺叩诊呈清音，触诊语颤无增减，双肺呼吸音清晰，未闻及十、湿 性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内 1cm处，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无 周围血管征。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存 在，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移 动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器正常。脊柱生

5、理弯曲存在， 功能活动自如。四肢检查见外科情况。神经系统生理反射存在，病理反射未引 出。外科情况：左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无 肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如 常。辅助检查：1、上腹部彩超示：胆总管扩张。2、心电图示：正常心电图。初步诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫2015-12-14-11:00 首次病程记录一、病例特点：（一）患者贺生存，女，54岁，主因：左胫骨骨折内固定术后2年，要求 取除内固定。（二）患者于入院前2年，因“左胫骨骨折”在天祝县

6、人民医院行“左胫 骨骨折内固定术”，术后痊愈出院。现患者左小腿无疼痛不适，无麻木，无活动 受限。于今日来我院要求取出内固定。我科遂以“左胫骨内固定术后内固定寄 留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。患者发病以来无寒战、高热，无心慌、 气短及呼吸困难，平素精神可，饮食、睡眠及大小便均正常。患者“原发性癫痫”病史20年余，长期口服“卡马西平片、苯妥英钠片、 曲克芦丁片、维生素B片”对症治疗，病情控制尚可；4年前曾在天祝县人民 医院行“胆囊切除术后”，术后恢复良好，痊愈出院；2年前曾在天祝县人民医 院行“左胫骨骨折内固定术”，术后恢复良好，痊愈出院。（三）入院查体：左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5

7、cm切口瘢痕，无压 痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形， 活动如常。（四）辅助检查：1、上腹部彩超示：胆总管扩张。2、余检查结果待报。二、拟诊讨论：（一）初步诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫（二）诊断依据：1、病史：左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。2、入院查体：左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛， 无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动 如常。3、辅助检查：1）上腹部彩超示：胆总管扩张。2）余检查结果待报。三、鉴别诊断：内固定

8、材料取除，无需鉴别诊断。四、诊疗计划（一）诊断计划：1、查血、尿、便常规；2、查肝功、肾功、传染病九项、ABO血型、RH血型；3、查上腹部彩超、心电图；4、查凝血四项；5、查胸部正位片，必要时定期拍片复查。（二）治疗计划：1、完善相关检查，了解患者一般情况。2、择期手术取除内固定材料治疗。3、止血、对症治疗。4、中医理疗。5、密切观察病情，随时调整医嘱。医师：姓名：贺生存 性别：女 年龄：54岁 住院号：2016H00287 2015-12-14-11:00入院病情告知记录患者贺生存，女，54岁，主因“左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内 固定。”以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术

9、后骨性愈合”收住 我科。入院查体：左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛， 无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动 如常。辅助检查：1）上腹部彩超示：胆总管扩张。2）余检查结果待报。现将 患者病情及诊疗方案，诊疗过程中可能发生的意外、并发症向患者、家属交代 如下：1、初步诊断：1）左胫骨内固定术后内固定寄留2）左胫骨内固定术后骨 性愈合3）胆总管扩张4）胆囊切除术后5）原发性癫痫。2、拟进一步检查的项 目有血、尿、便常规，肝功、肾功、传染病九项、心电图、胸部正位片、凝血 功能检查、上腹部彩超等，以进一步明确诊断及掌握病人一般情况。3、治疗方 案：

10、择期手术、止血、对症、中医理疗等治疗。4、诊疗过程中可能发生的意外、 并发症有：（1）发生药物过敏反应或药物不良反应，严重时危及生命。（2）检 查过程中发现目前尚未明确诊断的其他疾病。（3）手术无法取出内固定材料；（4） 术后再次骨折；（5）有漏诊、误诊的可能。（6）其他可能的意外及并发症。住 院期间您和您的家人若有任何意见、建议、疑问可及时告知医护人员，我们会 尽力妥善解决，同时我们也希望能得到您和您家人的支持、谅解及配合；以上 告知内容患者及家属若已明白并理解，请签字为据。现已将患者病情及目前治 疗方案向患者家属解释清楚，患者家属表示了解病情并积极配合临床治疗。并 以签字为证。患者或（患者

11、家属）意见：时间：患者或（患者家属）签名：医师：时间： 年 月 日 时分2015-12-14-16:00术前小结患者贺生存，女，54岁，主因“左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内 固定。”以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住 我科。入院查体：左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛， 无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动 如常。辅助检查：1）上腹部彩超示：胆总管扩张；2）余检查结果待报。入院诊 断为：1）左胫骨内固定术后内固定寄留2）左胫骨内固定术后骨性愈合3）胆 总管扩张4）胆囊切除术后5）原发性癫痫；诊断明确，现手术

12、指征具备，积极 备术，拟行手术治疗。术前诊断：1）左胫骨内固定术后内固定寄留2）左胫骨 内固定术后骨性愈合3）胆总管扩张4）胆囊切除术后5）原发性癫痫；拟行手 术方式：左胫骨内固定取除术；拟行麻醉方式：腰麻；拟行手术时间： 2015-12-15-10: 00；现术前准备就绪，待术。医师签名：姓名：贺生存性别：女 年龄：54岁住院号：2016H00287天祝县藏医院内固定取出术知情同意书姓名：贺生存 性别：女 年龄：54岁 病历号：2015H00287疾病介绍和治疗建议医生巳告知我患有左胫骨内固定术后骨性愈合，需要 麻醉下进行左胫骨内固定取除一手术。骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式

13、有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长 期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者 骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。内固定取出术的目的是降低内植物长存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等 并发症的发生率。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据 不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的 问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危及生命

14、。我理解此手术存在以下风险和局限性：麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；根据术中情况变更术式或内固定方式；术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍 甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺 血性挛缩甚至危及生命；围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭 合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕

15、形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕 疙瘩。术中止血带及尿管并发症出现。内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：拆除内固定过程中造成新的骨折；内固定物无法取出而永久存留体内。8）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感 染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折;10）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或

16、者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生巳经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的

17、手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系一签名日期 年一月日医生陈述我巳经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期 年 月 日住院病人术后病情评估及谈话记录姓名：贺生存性别：女年龄：54岁 床号：33床住院号：2016H00287手术日期：2015-12-15-10:00

18、；术前诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫术后诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈 合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫已行手术：左胫骨内固定取除术；手术情况简述：详见手术记录术后并发症及相应治疗措施：1、术后出现切口局部血肿需二次手术。2、术后切口出血、积血、积液、脂肪液化、感染、裂开，可能需要切口引 流、换药，切口裂开者需要再次缝合，延迟愈合。3、术后再次骨折，需再次手术。4、其他不可防范之意外及并发症出现危及患者生命。患者及其家属意见：患者或家属签名：医师：时间：2015年 月 日

19、 时分时间：2015年 月 日手术记录姓名：贺生存性别：女年龄：54岁 住院号:2016H00287手术时间：2015-12-15-11:00术前诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈 合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫术后诊断：1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈 合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫手术名称：左胫骨内固定取除术手术医师：卢生海助手：吴德明器械护士：郭小燕麻醉师：杨发茂麻醉方式：腰麻手术经过：患者麻醉成功后仰卧于手术床上，碘伏消毒术野三遍，常规铺 无菌手术巾、铺洞巾，取右胫骨胫骨嵴前原切口长约4cm，切开皮肤、皮下组织 及筋膜，显露内固定尾翼，清理尾翼周围的骨痂后，选用合适的旋入式髓内钉 拨除器取出除内固定材料旋入式髓内钉一套；用大量生理盐水冲洗伤口后清点 器械纱布等物无误，逐层缝合各切口骨膜、皮下组织及皮肤。手术完毕，术中 麻醉满意，手术进行顺利，历时约90分钟，出血约10ml，术后病情平稳，安返 病房。取除内固定交患者家属过目后由手术