肾上腺皮质基础和临床

1、关于肾上腺皮质基础与临床第一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质的组织结构球状带 醛固酮束状带 糖皮质激素网状带 雄激素（脱氢异雄酮、雄烯二酮和睾酮）雌激素（雌酮、雌二醇）第二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质激素的分子结构第三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月基团组1 皮质激素活性必需基团基团组2 同上基团组3 钠潴留、理糖作用必需基团基团组4 抑制钠潴留，与基团组3同时出现，就有理糖作用基团组5 进一步抑制钠潴留，与基团组3，4同时出现，强化理糖作用基团组6 高度强化钠潴留作用第四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月皮质醇分子

2、模拟图第五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月醛固酮分子模拟图第六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月强的松分子模拟图第七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月地塞米松分子模拟图第八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质激素的生物合成第九张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月P450scc胆固醇3-羟脱氢酶17-羟孕烯醇酮脱氢异雄酮异构酶雄烯二酮11-脱氧皮质醇17-羟孕酮孕烯醇酮孕酮11-脱氧皮质酮18-羟化酶 #皮质酮18-氧化酶 #18-羟皮质酮醛固酮17-雌二醇皮质醇雌酮睾酮* 球状带缺乏17-羟化酶 球状带存在18-羟化酶及18-

3、氧化酶P450c17*P450c21P450c11ACTH限速步骤第十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月下丘脑垂体肾上腺轴External stimuliHypothalamic Anterior PituitaryAdrenal cortexTissues第十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月皮质醇昼夜曲线第十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素生物合成的调控对ACTH的调节：CRF多种血管活性物质:儿茶酚胺、心钠素免疫系统:IL-1、IL-6、TNF ACTH对糖皮质激素合成的调控：上调细胞表面LDL受体增加多种酶的浓度促进胆固醇向孕烯醇酮的

4、转化促进皮质细胞生长HPA轴的反馈调节第十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质激素的运输灭活和排泄皮质醇：1530mg/天半衰期: 60-90分94% 与血浆蛋白结合：CBG（90）ALB肝脏为主要的灭活场所排泄产物包括：游离皮质醇葡萄糖醛酸结合代谢产物17-OHCS第十四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质激素的作用机理第十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月类固醇激素的生物学效应快效应膜特性和酶活性改变慢效应DNA复制、mRNA的翻译和蛋白质的合成极慢效应细胞增殖第十六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的作用（一）

5、对糖代谢的影响：糖异生，糖利用对蛋白代谢的影响：分解，合成对脂肪代谢的影响：分解，合成对水盐代谢的影响:利尿，潴钠排钾，促进钙、磷排泄对心血管系统的影响：心肌收缩功能，儿茶酚胺敏感性，肾素血管紧张素对消化系统的影响：胃酸和胃蛋白酶分泌第十七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的作用（二）对血液系统的影响：红细胞、中性粒细胞、血小板，淋巴细胞、嗜酸粒细胞对内分泌系统的影响：对HPA轴的负反馈对中枢神经系统的影响对骨骼系统的影响：影响骨基质形成和促进钙磷代谢对生长发育的影响：抑制生长第十八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质激素的药理作用抗炎作用抗过敏和免疫

6、抑制作用抗休克作用抗毒作用第十九张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺糖皮质激素的临床应用第二十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的分类氢化可的松和可的松合成的糖皮质激素强的松和强的松龙地塞米松和倍他米松氟羟强的松龙：无利尿作用、抑制食欲和精神第二十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的剂型和药理特点 药名 等效量 抗炎强度 滞钠强度 抑制ACTH T1/2 （mg） （h） (min)短效类 醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(812) 30 氢化可的松 20 1 0.8 12(812) 80115中效类 强的松 5 4 0.8

7、2436 60 强的松龙 5 5 0.3 2436 115250 氟羟强的松龙 4 5 0 2436 150200长效类 地塞米松 0.75 25 0 3654 11210 倍他米松 0.6 25 0 3654 300醛固酮 0.3 3000第二十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的适应证替代治疗严重感染或炎症自身免疫性疾病和过敏性疾病抗休克治疗血液病局部应用第二十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的禁忌证精神病史消化性溃疡严重感染活动性结核高凝状态骨质疏松严重高血压中度以上糖尿病妊娠初期青光眼活动期严重低血钾第二十四张，PPT共一百一十九页，创

8、作于2022年6月糖皮质激素的选择原则明确指征正确选用药物病情的轻重缓急是否需要滞钠作用肝功能适当剂量适宜疗程预防副作用第二十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的使用方法替代疗法长期替代：肾上腺皮质机理减退应激替代：肾上腺危象抑制替代：肾上腺性变态综合征药理治疗大剂量冲击疗法：过敏性休克短程疗法：过敏性疾病中程疗法：亚甲炎长程疗法：自身免疫性疾病第二十六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的减量及停药正确评价肾上腺皮质功能，先大后小、先快后慢维持给药方法习惯用法顿服法隔日法间歇法第二十七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月糖皮质激素的副作用

9、及并发症医源性皮质醇增多症促发、加重感染诱发神经精神症状胃肠道反应蛋白质代谢紊乱心血管系统并发症抑制生长及畸形电解质紊乱撤停反应第二十八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月撤停反应第二十九张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月皮 质 醇 增 多 症第三十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月病因、病理及分类第三十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月 类型 相对发病率依赖ACTH 80% 库欣氏病(Cushing disease)垂体分泌ACTH腺瘤下丘脑功能紊乱异源性ACTH综合征不依赖ACTH 20% 肾上腺皮质肿瘤（腺瘤、癌）原发性小结节状肾上腺增生大

10、结节样肾上腺增生（MAH）?外源性皮质醇增多症皮质醇增多症的病因分类及其相对发病率第三十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月病 理 生 理第三十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月库欣病（Cushing disease）垂体细胞突变所致切除垂体瘤可纠正术后出现一过性的ACTH缺乏和继发性肾上腺皮质功能减退对垂体瘤作用的神经递质性药物具有疗效肿瘤细胞的单克隆特性第三十四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月库欣病ACTH分泌脉冲的幅度增大而非频率增加、昼夜节律丧失肿瘤细胞的抑制阈点升高垂体LH的分泌束状带透明细胞和网状带致密细胞增生皮质醇、雄激素和脱氧皮质酮合成第

11、三十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月异源性ACTH综合征小细胞肺癌占一半，约0.52%的小细胞肺癌多见于胰腺癌、类癌、胸腺瘤、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤ACTH分泌肿瘤完全自主性盐皮质类固醇反馈抑制下丘脑CRH的合成和分泌第三十六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺腺瘤腺瘤细胞可能存在异常受体？皮质醇分泌完全自主自主性分泌高水平上无昼夜周期性节律激素水平波动小肿瘤组织不受高浓度皮质醇的反馈抑制肿瘤外的皮质萎缩第三十七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月原发性色素沉着性结节状肾上腺增生（PPNAD）发病机制相关基因为2p16与异常免疫球蛋白有关肾上腺呈双侧

12、性增大，呈现块状或结节状结节直径在1cm左右，很少超过3cm；切面可见结节呈深褐色或黑色色素沉着并无包膜第三十八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月原发性大结节样肾上腺增生垂体病变，增加的ACTH长期刺激下所致？肾上腺组织对ACTH刺激过于敏感所致？肾上腺双侧大小不等的结节结节呈分叶状，外无包膜增生结节间的肾上腺组织也为增生的第三十九张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月临床表现第四十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月症状和体征发生率症状或体征发生率 %症状或体发生率%向心性肥胖9497易损伤60满月脸*8492疲乏、肌无力1887高血压7284.5骨质疏松60糖

13、耐量异常80性格改变55毛发增多5882座疮37.754月经失调*（男性阳萎）7683水肿2562紫纹5067头痛1446多血质5888伤口愈合不良40背痛*3860色素沉着622第四十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月向心性肥胖第四十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月多血质面容第四十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月紫 纹第四十四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月柯兴面容第四十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月Cushings Syndrome第四十六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月不同病因所致皮质醇增多症的临

14、床表现特点第四十七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月库欣病发病率：1/100万多于2040岁女性，男女比例约为1:36起病隐匿，进展缓慢多以进行性肥胖、月经紊乱、不育就诊雄性化常见色素沉着及低血钾少见糖皮质类固醇及雄激素分泌中度增多第四十八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月异源性ACTH综合征多见于男性，4060岁起病发展很快皮质醇过多的临床表现很少多有色素沉着、低血钾、碱中毒及恶液质原发癌肿的症状第四十九张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺腺瘤起病缓慢皮质醇轻度或中度增高患者只有糖皮质类固醇过多的表现少有雄激素过多的表现少有盐皮质类固醇过多的临床表现第

15、五十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质癌有糖皮质类固醇、盐皮质类固醇及雄激素同时过多的表现多有低血钾及腹痛腹部检查可触及肿块可有肝、肺转移第五十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月原发性色素沉着性结节性肾上腺增生青少年发病无男女性别差异可有阳性家族史临床表现与一般的皮质醇增多症无异第五十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月原发性大结节样肾上腺增生在皮质醇增多症中占520年龄较大，男性比女性多见病程较长临床表现与其他皮质醇增多症相似无皮肤色素沉着第五十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月外源性皮质醇增多症（类库欣综合征）抑制炎症反应的剂量

16、即可引起,甲减或肝病患者半量即可产生向心性肥胖、紫纹多见，少见高血压急性溃疡及上消化道出血感染精神症状无菌性骨坏死、骨质疏松、肌病、青光眼儿童生长受抑第五十四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月诊断方法评价第五十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月非内分泌检查粒细胞计数中性粒细胞增多嗜酸细胞计数降低甚至消失 简单易行，但特异性差糖耐量减退低血钾 特异性差第五十六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月尿17羟皮质类固醇肥胖病人应用肌酐排量进行纠正增多：甲状腺机能亢进减少：甲状腺机能低减肝病肾功能衰竭妊娠时排量药物：安体舒通，利眠宁、安宁敏感性和特异性均不高，受实验技

17、术影响大第五十七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月血游离皮质醇测定具有昼夜波动曲线和脉冲释放，易受应激等因素影响正常值08.00h - 10.00h130-690 nmol/L22.00h - 24.00h260 nmol/Lor 50% of 09.00h value单次测定的诊断价值不大，假阴性、假阳性多单次午夜血皮质醇的敏感度为100%难以区分假性皮质醇增多症和皮质醇增多症不适用于作为筛选试验第五十八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月午夜血皮质醇水平单次午夜血皮质醇的敏感度为100%难以区分假性皮质醇增多症和皮质醇增多症第五十九张，PPT共一百一十九页，创作于20

18、22年6月唾液皮质醇水平无创与血游离皮质醇平行结合24小时尿游离皮质醇敏感度为100%第六十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月皮质醇昼夜曲线仅有参考价值，敏感性高，但特异性差肥胖患者节律消失亦为常见早期库欣氏病患者可仅有节律改变第六十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月24小时尿游离皮质醇（24h-UFC）正常仅1%的血浆皮质醇以游离形式从尿中排出 反映持续24小时尿中皮质醇的排出总量Males 300 nmol/24 hoursFemales 210 nmol/24 hours敏感度95%100%，特异度98%缺点收集标本比较麻烦，需要用硼酸防腐必须用肌酐清除率进行纠

19、正需排除精神性疾病史和酗酒第六十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月午夜1mg地塞米松抑制试验（1-mg DST）主要用于与下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能正常的疾病鉴别1mg 地塞米松 23.00-24.00 PM17-OHCS减少50%作为能被抑制的标准皮质醇 5.6 nmol/L敏感度98%，特异度仅70%80%假阳性反应正常对照组极少（1）肥胖病人（15）住院慢性病人（25）易受肝肾功能影响第六十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月午夜8mg地塞米松抑制试验（8-mg DST）以血浆皮质醇下降50%为抑制标准敏感度88%92%，特异度57%100%以血浆皮质醇下降68

20、%为抑制标准敏感度71%，特异度100%第六十四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月两天小剂量抑制试验（LDDST）了解下丘脑垂体肾上腺皮质轴反应是否正常敏感度69%，特异度特异度：74%用UFC代替17-OHCS并不能明显提高其准确率假阳性反应原因高雌激素状态者急性及慢性病症忧郁症：30 - 50% 酒精中毒服用苯妥英钠者第六十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月两天大剂量地塞米松抑制试验（ HDDST ）了解垂体被完全抑制后皮质醇的分泌情况17-OHCS减少50%作为能被抑制的标准敏感度80%85%，特异度70%90%24h-UFC减少90%作为能被抑制的标准敏感度为

21、70%，特异度100%10%的异源性ACTH综合征也能被HDDST抑制第六十六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月血浆ACTH水平区分是否依赖ACTH的最好方法ACTH10pg/ml：ACTH依赖的皮质醇增多症异位ACTH综合征常200 ng/L第六十七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月影像学检查B超 1.5cmCT扫描 0.5cm对肾上腺增生的诊断意义不大肥胖患者由于肾上腺区脂肪堆积ACTH瘤的肾上腺也可表现正常10%左右的垂体和肾上腺的意外瘤MRI 0.3cm第六十八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月正常垂体第六十九张，PPT共一百一十九页，创作于2022

22、年6月正常垂体：冠位视交叉层面1。视交叉2。垂体蒂3。第三脑室4。垂体5。颈内动脉海绵窦段6。海绵窦7。枕骨8。海马回第七十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月垂体微腺瘤第七十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月垂体瘤第七十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月垂体瘤第七十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺大小ESR20-09AddisonsNormalCushings第七十四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月正常肾上腺第七十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺增生（双侧）第七十六张，PPT共一百一十九页，创作于

23、2022年6月肾上腺腺瘤（平扫）第七十七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺腺瘤（增强）第七十八张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺腺瘤（局部放大）第七十九张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月静脉插管采血岩下窦插管采血（IPSS）中心/外周比值2.0:1，CRH刺激后的比值3.0:1双侧岩窦间比值1.4肿瘤定位准确率在55%80%之间肿瘤位于中线或跨中线两侧静脉引流的不对称两侧岩窦静脉间存在交通支双侧肾静脉采血区别两侧肾上腺增生或单侧腺瘤第八十张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月实验方法评价筛选试验（功能诊断） 血游离皮质醇（BF） 24小时

24、尿游离皮质醇（24h-UFC） 尿17-OHCS测定午夜1mg地塞米松抑制试验（1-mg DST） 第八十一张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月实验方法评价确诊试验24h-UFC 小剂量地塞米松抑制试验（LDDST） 第八十二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月实验方法评价病因和定位诊断 血浆ACTH水平 两天大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）甲吡酮试验CRH兴奋试验 影像学检查静脉插管采血 第八十三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月不同病因所致库欣氏综合征的实验室检查特点第八十四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月库欣病BF、24h-UFC、17-

25、OHCS、17-KS 、ACTH升高皮质醇分泌昼夜节律消失1-mg DST和LDDST不能抑制HDDST能抑制IPSS基础中心/外周ACTH比值2.0:1，CRH刺激后3.0:1第八十五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月异源性ACTH综合征BF、24h-UFC、17-OHCS、17-KS 、ACTH升高皮质醇分泌昼夜节律消失1-mg DST、LDDST和HDDST均不能抑制CRH试验不能兴奋IPSS基础中心/外周ACTH比值2.0:1，CRH刺激后3.0:1影像学检查能发现原发肿瘤的存在第八十六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月肾上腺皮质肿瘤BF、24h-UFC、17-

26、OHCS升高ACTH降低1-mg DST、LDDST和HDDST均不能抑制IPSS基础中心/外周ACTH比值2.0:1，CRH刺激后100nmol/LACTH未达低水平早期出现对CRH反应术后35年复发率约525第一百零二张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月术中和术后处理 时间 氢化可的松用量手术日 300mg术后第1天 200mg第2天 150mg第3天 150mg第4天 100mg第5、6 50mg第一百零三张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月术后处理术后垂体功能减退恢复需46月替代治疗一般需612月最长需18个月第一百零四张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月

27、双侧肾上腺全切除经蝶手术失败或无指征术后可能永久性肾上腺皮质功能减退Nelson肿瘤发生率1038术后复发18第一百零五张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月放射治疗60Co、深度线或直线加速器作垂体放疗剂量为180200rad/d，共6周，总剂量4500rad318个月后缓解成人缓解率约1525年龄20岁缓解率高儿童缓解率达80第一百零六张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月适应证轻型库欣病，经蝶手术失败者垂体微腺瘤摘除术后复发者儿童库欣病双侧肾上腺切除前或后，减少Nelson肿瘤发生率第一百零七张，PPT共一百一十九页，创作于2022年6月异位ACTH综合征切除分泌ACTH肿瘤药物疗法控制皮质醇过多纠正低钾血症氨体舒通