中医学-第六章辨证

1、 第六章 辨 证 Differentiation of Symptoms & Signs 1.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的内容，掌握阳虚证、阴虚证、亡阳证、亡阴证的概念与证候表现 2.熟悉八纲之间的相兼、错杂、真假、转化关系。熟悉八纲辨证的意义 3.了解八纲辨证的发展情况 4.初步学会对临床病例进行八纲辨证 本章重点 1.掌握各脏腑病变的常见症状，各脏腑常见证的概念、临床表现和病机 2.熟悉脏腑辨证的概念、基本方法、意义及运用范围 3.了解脏腑之间的发病关系 4.初步学会运用脏腑辨证的知识对临床典型病例进行辨证 本章重点 第一节 八 纲 辨 证 八纲辨证是概括性的纲领 病位 表证、

2、里证 病性 寒证、热证 邪正胜衰 实证、虚证 类别 阳证、阴证表证：外感六淫之邪，从皮毛、口鼻侵入机体所致病位浅在肌表的证候。里证：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。一、表 里 1. 表证与里证的区别病因 病位 病程 病情 临床特点外感六淫 浅表 短 轻 发热恶寒同见表证入里 脏腑 较长 较重 发热恶寒分见2.表证与里证的关系表里同病表里转化由表入里：病势加重由里出表：病势减轻二、寒 热1.寒证与热证的区别2.寒证与热证的关系寒证机体机能活动抑制或衰退的证候热证机体机能活动亢进的证候寒热错杂：寒热转化：上热下寒、表寒里热、表热里寒由寒转热、由热转寒真热假寒，内热过盛，深伏

3、于里，阳气被郁而不能外达四肢而表现一些假寒现象 临床表现：里热炽盛肢冷、脉沉等寒热真假真寒假热：阴寒内盛，阳不制阴，虚阳浮越于外，阴阳气不相顺接所致 临床表现：里寒极重身热、面红等热象 邪气过盛或脏腑功能亢进所表现 的证候。部位不同，临床表现不同。 实证 三、虚 实虚证：正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候血虚证：血不足。脏腑组织经脉得不到濡养出现 的证候气虚证：全身或脏腑功能减退的证候阴虚证：阴液亏损的证候，“阴虚生内热”阳虚证：阳气不足的证候，“阳虚生外寒” 症状证病程体质 形态疼痛二便舌象脉象虚证久病虚弱精神萎靡， 身倦乏力， 气弱懒言隐痛喜按大便稀溏，小便清长长舌淡嫩，少苔细 弱实证新病

4、壮实 精神兴奋，声高气粗疼痛拒按小便短赤，大便秘结 苔厚腻实而有力虚证与实证的鉴别 虚证与实证的关系（1）虚实夹杂 实证夹虚 虚证夹实 虚实并重（2）虚实转化实证 虚证（常见）虚证 实证（少见）四、阴 阳八纲的总纲，是概括病证类别的一对纲领表证、热证、实证 阳证里证、寒证、虚证 阴证阴证：阳气虚衰，或寒邪凝滞的病变和证候， 临床以代谢低下为特点阳证：邪热壅盛，或阳气亢盛的病变和证 候，临床以机能亢进为特点1.亡阴证：阴液大量消耗或丢失 证候特点：阴液衰竭的症状：汗出而粘，身 热口干喜冷饮，舌红而干，脉细数2.亡阳证：阳气严重耗损 证候特点：阳气虚脱的症状：大汗淋漓，畏寒 手足厥逆，舌淡，脉微欲

5、绝 亡阴 亡阳 亡阴证与亡阳证 五、八纲之间的相互关系八纲辨证相互关联，不能截然分割1. 相互联系表证表热证表寒证表实证表虚证例：2. 相互转化 表证 里证出入寒证 热证转化实证 虚证3. 相互错杂表里同病寒热错杂虚实夹杂 第二节 脏 腑 辨 证脏腑辨证-通过四诊收集的资料结合脏腑生理功能、病理表现、八纲、病因、气血等理论对疾病的证候进行分析归纳，借以推究其病机、病位、病性及正邪盛衰状况的一种辨证方法，八纲是辨证的总纲，脏腑辨证是辨证的基础。一、心与小肠病的辨证（一）心气虚、心阳虚心气虚：心气不足，心脏功能衰竭的病理变化病因 久病体虚，年高体弱，禀赋不足，汗下，失血过度证候 心气虚-心悸气短，

6、活动 时加重，自汗面白无华，体倦乏力，舌淡苔白脉细弱治则 补养心气方药 归脾汤心阳虚：是指心脏功能衰退，温煦不足的病理变化。病因 由心气虚弱，气损及阳进一步发展而来。证候 心 阳虚-心气虚的证状, 兼见形寒肢冷，心胸憋闷，舌质淡苔白脉细弱治则 温补心阳方药 养心汤（二）心血虚、心阴虚证候 心血虚-心悸失眠健忘多梦，面白无华，眩晕，唇舌淡脉细治则 补血养安神方药 归脾养心汤病因 久病体虚，脏器衰弱，饮食伤脾，血液化源不足，过度劳神或心血不足心血虚：血液供应不足，或血液衰少，心神失养的病理变化。证候 心阴虚-心血虚兼见心烦、颧红、潮热、五心烦热，盗汗、舌红、少津、脉细数。治则 滋补心阴，养心安神方

7、药 天王补心丹心阴虚：是指心阴亏损，虚热内扰的病理变化。心血虚：以血虚为主因，重点表现为血脉失充和神明失养。心阴虚：以阴虚为主因，重点表现为阴不涵阳，虚热内盛而引起的心阳独亢。 区别（三）心火炽盛症候 发热心烦失眠，面赤口渴喜冷饮，舌红、 苔黄，脉数； 口舌生疮，舌体糜烂，舌红苔黄，脉数；吐血衄血高热神昏谵语，舌红苔黄，脉数治则 清心泄热方药 导毒散 安宫牛黄丸 紫雪丹病因 七情郁而化火，六淫内郁，过食辛辣，温补之品。心火炽盛：是心火炽盛所表现出来的实热证候。（四）心血瘀阻证候 心悸怔忡，心胸憋闷，胸痛痛引肩背，舌质紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代。重者见暴痛欲绝，口唇青紫，肢厥神昏， 脉微欲绝

8、。 治则 活血祛瘀，温通心阳方药 丹参饮 参附汤病因 情绪激动，劳累，受寒凉或过食肥甘心血瘀阻：是指瘀血，痰浊，阻滞心脉，血液运行不利的病理变化。二、肺与大肠病的辨证 （一）肺气虚证候 喘咳无力，动则气短，面白无华，体倦无力，语音低微，痰清稀，自汗，畏风，易感冒，舌淡，脉虚弱治则 补益肺气方药 玉屏风散肺气虚症是指肺气不足，肺主气的功能衰弱，宣降无力的病理变化病因 多见于久病久咳，禀赋不足或他脏影响及肺（二）肺阴虚证候 干咳无痰，痰少而粘稠或痰中带血，口干咽燥，声音嘶哑，形体消瘦，潮热颧红，盗汗，五心烦热，舌红少津，脉细数治则 滋阴润肺止咳方药 灸甘草汤，参麦饮肺阴虚是指肺阴不足，虚热内扰所表

9、现的证候病因 久咳伤阴，或肺痨，或邪热伤肺（三）风寒束肺证候 恶寒发热，咳嗽气喘，痰稀白鼻塞流涕，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。治则 疏风散寒宣肺止咳方药 杏苏散，荆防败毒散风寒束肺是指感受风寒，肺卫失宣所致的证候（四）风热犯肺证候 发热恶寒，咳嗽气促，痰黄粘稠鼻流黄涕，口喝咽干，咽喉疼痛，目赤头痛，舌尖红，苔薄黄。治则 疏风清热宣肺止咳方药 桑菊饮，银翘散风热犯肺是指风热之邪侵犯肺卫所表现的证候（五）燥热犯肺证候 发热微恶寒，干咳无痰，痰少而粘，不易咯出，唇舌口鼻干燥，头痛或胸痛或痰带血丝，舌红苔黄少津，脉浮数或细数治则 清肺润燥止咳方药 桑杏汤燥热犯肺是指燥邪侵犯肺卫所表现的证候风寒束肺风热

10、犯肺燥热犯肺 感受外邪，病位在表，肺卫失宣为主要病机 恶寒发热，头身痛，咳嗽咳痰风寒：清稀痰，清涕，舌苔薄白，脉浮紧鉴别风热：黄稠痰，黄涕，舌尖红，苔薄黄，脉浮数，口渴，咽干燥热：干咳少痰，口鼻咽干燥，痰中带血或咳不出，舌干红，苔白或黄，脉浮数或细数（六）痰热壅肺证候 发热咳嗽，气促，鼻翼煽动，咯痰黄粘稠量多或痰中带血或咯脓血痰，有腥臭味，胸痛，心烦不安，口渴喜饮，尿黄便结，舌红苔黄腻，脉滑数。治则 清热化痰止咳方药 麻杏石膏汤，清全化痰汤痰热壅肺是指热邪夹痰内壅于肺表现出的实热证候。病因 外感温热之邪。（七）痰湿阻肺证候 咳嗽痰多，痰色白而粘不易咯出，胸闷气喘，喉中痰鸣，恶心，舌苔白腻，脉滑

11、治则 祛痰止咳平喘方药 二陈汤，导痰汤痰湿阻肺是指痰湿阻滞于肺而表现出的证候病因 久咳伤肺，肺不布津，水湿停聚，而为痰湿；或由脾虚生湿，水湿凝聚为痰，上渍于肺；或感受寒邪，肺失宣降，水液停聚而为痰湿所致（八）大肠湿热证候 肠痛腹泄，泄下臭秽或下利脓血，里急后重，肛门灼热，口喝喜饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治则 清利大肠湿热方药 白头翁汤大肠湿热是指湿热结于大肠所表现的证候病因：饮食不节，或过食生冷，不洁之物，或暑湿侵犯肠胃所致。（九）大肠津亏证候 大便干燥，难于排出，口唇干燥，咽干口臭，舌红少津，脉细数。治则 润肠通便方药 麻子仁汤大肠津亏是指大肠津亏液少所表现出来的证候。病因 热病后或

12、汗吐下后所致。（十）大肠热结证候 身热口渴喜冷饮，大便干结，腹痛胀满，拒按，口舌生疮，小便短赤，舌红苔黄起芒刺，脉沉实而滑。治则 峻下热结方药 大承气汤大肠热结是指邪热结于大肠所致的实热证候。 三、脾与胃病的辨证 （一）脾气虚证候 脘腹胀满，食少纳呆，口淡无味，大便溏泄，面色萎黄，少气懒言，倦怠无力，消瘦，舌淡有齿痕，苔白，脉缓弱。治则 补脾肺气方药 补中益气汤，香砂六君子汤 四君子汤脾气虚是指脾气不足，失其健运而出现的证候。病因 饮食不节或失调，或过度劳倦，或他病影响损伤脾气所致。（二）脾阳虚证候 脾气虚的证状兼见形寒肢冷，脘腹冷痛，喜温喜按或肢体困重浮肿，大便溏薄清稀（下利清谷）或白带量多

13、质稀，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治则 温补脾阳方药 附子理中汤，吴茱萸汤脾阳虚是指脾阳虚衰，阴寒内盛所表现出来的证候。病因 脾气衰败，或过食生冷，或过用寒凉药。（三）脾气下陷证候 脾气虚的证状兼见脘腹有坠胀感，便意频频，肛门坠重，脱肛，久痢不止，内脏下垂，头晕目眩，少气无力，食少便溏，脉细弱。治则 补中益气方药 补中益气汤脾气下陷是指脾气虚弱，升举功能失常所表现出来的证候。病因 久病虚弱，劳倦伤脾或脾气不升及脾气虚进一步发展而来。（四）脾不统血证候 脾气虚的证状兼见有便血，尿血，肌衄，鼻衄，齿衄，月经过多，崩漏，面白无华，脉细弱。治则 补气摄血方药 黑归脾汤脾不统血是指脾气虚不能统摄血液所

14、表现出的证候。病因 久病脾气虚弱所致。（五）寒湿困脾证候 脘腹痞闷，食少便溏，恶心欲吐，口粘无味，头身困重，面色晦黄或肢体浮肿，尿短少，白带多粘稠，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓治则 健脾燥湿方药 六君子汤，二陈汤寒湿困脾是指寒湿内盛，脾阳受困所表现出的证候病因 贪凉饮冷，过食生冷瓜果，或居住潮湿，或内湿素盛所致（六）脾胃湿热证候 发热脘腹痞闷，纳呆呕恶，口粘而甜，肢体困重，便溏尿黄，身目发黄或皮肤发痒，汗出热不迟，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治则 清利脾胃湿热方药 茵陈蒿汤脾胃湿热是指湿热蕴结脾胃所表现的证候。病因 感受湿热之邪或饮食不节，或过食肥甘。（七）胃阴虚证候 胃脘隐痛，饥不欲食，口干咽燥，干

15、呕呃逆，形瘦便干，舌红少津，脉细数。治则 滋补胃阴，生津增液方药 益胃汤 沙参麦冬饮胃阴虚是指胃阴亏损，虚热内生所表现的证候。病因 湿热病后，热盛伤津所致。（八）胃火炽盛证候 胃脘灼热疼痛，吞酸嘈杂易饥，口渴喜冷饮，牙龈肿痛，溃烂，齿衄口臭，尿黄短赤大便结，舌红苔黄，脉滑数。治则 清胃泄热方药 清胃散胃火炽盛是指胃中火热炽盛所表现出的证候。病因 过食辛辣，或邪热犯胃。（十）胃阳虚证候 脘腹隐痛，呕吐清水，喜温喜按，温热则舒，畏寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱无力。治则 温补胃阳方药 附子理中汤，吴茱萸汤胃阳虚是指胃中阳气不足所表现出来的证候病因 由胃气虚发展而致。四、肝与胆病的辨证 （一）肝气

16、郁结证候 情志抑郁，烦躁易怒，善太息，胸胁少腹胀痛，或咽部有梗塞感，或胁下痞块，妇女可见乳房胀痛，月经不调，痛经，经闭，舌质青紫或瘀斑，脉弦。治则 疏肝解郁理气止痛方药 柴胡疏肝散，逍遥丸肝气郁结是指肝失疏泄，气机郁滞所表现出的证候。病因 情志不遂，肝疏泄失常所致。（二）肝火上炎证候 心烦易怒，头痛目眩，面红目赤，口苦口干，失眠多梦，胁肋灼痛，耳鸣耳聋，尿黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。治则 清泄肝火方药 龙胆泻肝汤肝火上炎是指肝经气火上逆所表现出的证候。病因 情志不遂，肝郁化火，或过食肥腻烟酒，或外感火热之邪。（三）肝血虚证候 头目眩晕，耳鸣，面白萎黄，无华，爪甲不荣，两眼干涩，视物模糊，夜

17、盲，肢体麻木，筋脉拘挛，月经量少，色淡，或月经推后，经闭，舌质淡脉细。治则 补养肝血方药 四物汤肝血虚是指肝藏血不足，导致肝血亏虚所表现出的证候。病因 生血不足或失血过多。（四）肝阴虚证候 肝血虚的证状兼见心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，咽干口躁，舌红少津，脉弦细数。治则 滋补肝阴方药 杞菊地黄汤肝阴虚是指肝阴不足，虚热内扰所表现出的证候病因 情志不遂，气郁化火，灼伤阴液，致肝阴不足。（五）肝阳上亢证候 烦躁易怒，头胀痛，眩晕目胀，面部烘热，口苦口干，尿黄，大便秘，结，胁肋胀痛，舌红苔黄，脉弦数。治则 凉肝潜阳方药 羚羊勾藤汤肝阳上亢是指肝气亢奋，或肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳上扰头目所表现出的证候

18、。病因 素阳阳旺或七情内伤。（七）肝胆湿热证候 胁肋胀痛，口苦纳呆，呕恶腹胀或见身目发黄，发热，或见阴囊湿疹搔痒，睾丸肿痛，妇女可见带下赤白酸臭，外阴瘙痒。治则 清利肝胆湿热。方药 龙胆泻肝汤，茵陈蒿汤肝胆湿热是指湿热蕴结肝胆所表现出的证候病因 感受湿热之邪或嗜酒肥甘，酿生湿热五、肾与膀胱病辨证 （一）肾阳虚证候 腰膝酸软，头晕耳鸣耳聋，神疲乏力，阳痿滑精，妇女可见带下清冷，不孕，形寒肢冷或见全身浮肿，尿少或见五更泄，面色晄白，舌质淡胖，脉沉迟细弱。治则 温补肾阳方药 金匮肾气丸肾阳虚是指肾脏阳气虚衰所表现的证候。病因 素体阳虚或年高肾亏所致。（二）肾气不固证候 腰膝酸软，耳鸣耳聋，小便频数清

19、长，遗尿，尿失禁或余沥不尽，夜尿多，滑精早泄，白带清稀，胎动易滑，舌质淡白，脉沉细。治则 补益肾气方药 右归饮，金锁固精丸，桑螵蛸散肾气不固是指肾气亏虚，固摄无权所表现的证候。病因 年高肾气衰弱，或年幼肾气不足，或久病、劳损而伤肾，使肾气亏损所致。（三）肾虚水泛证候 肾阳虚证状兼见全身水肿，腰以下尤甚，按之没指,腹胀满，尿少或见心悸气短，喘咳痰鸣，舌淡胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细。治则 温肾助阳，化气行水方药 济生肾气丸合真武汤肾虚水泛是指肾阳虚不能温化水液，水湿泛滥所表现的证候。病因 素体虚弱，肾阳虚衰以致水湿泛滥。（四）肾不纳气证候 喘促气短，呼多吸少，动则更甚，自汗神疲，语言低微，腰膝酸软

20、无力，舌淡苔白，脉沉细无力。治则 补肾纳气平喘方药 金匮肾气丸合参蛤散肾不纳气是指肾气虚衰，气不归元所表现出的证候。病因 久病咳喘，肺虚及肾，或年老体衰肾气虚弱所致。（五）肾精不足证候 男子精少不育，女子经闭不孕，性功能减退，小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，动作迟钝，囟门迟闭，骨骼瘘软，成人早衰，耳鸣耳聋，健忘恍惚，足膝无力。治则 补肾益精方药 六味地黄汤 左归饮 右归饮肾精不足是指肾精亏损所表现的证候。病因 禀赋不足，先天元气不足，或后天失养。（六）肾阴虚证候 眩晕，耳鸣耳聋，失眠多梦，咽干口躁，腰膝酸软，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，遗精，女子经闭，不孕或见崩漏，舌红少苔而干，脉细数。治

21、则 滋补肾阴方药 六味地黄汤 左归饮肾阴虚是指肾阴亏虚，虚热内扰所表现的证候病因 久病伤肾，或房室过度，或患急性热病后，或情志所伤，好伤肾阴（七）膀胱湿热膀胱湿热是指湿热蕴结于膀胱所表现出的证候病因 外感湿热蕴结于膀胱，或饮食不节，湿热内生，下注于膀胱证候 尿频，尿急，排尿灼热疼痛，小便短赤涩少或尿血，或尿有砂石，尿浊，或腰痛，少腹拘急胀痛，发热，舌红苔黄腻，脉濡数治则 清热利湿方药 八正散六、脏腑兼病辨证 （一）心肺气虚证候 心悸气短，久咳不已，咳喘少气，动则尤甚，胸闷，痰清稀，声音低微，头晕自汗，神疲乏力，面色无华，舌淡脉细。治则 补养心肺方药 养心汤 补肺汤心肺气虚是指心肺两脏气虚所表现的证候病因 久病咳喘，耗伤心肺之气，或先天禀赋不足（二）心脾两虚证候 心血亏虚+脾气虚的证状治则 补益心脾方药 归脾汤心脾两虚是指心血亏虚，脾气虚弱所表现的证候病因 久病失调，或慢性出血，或思虑过度，致心血耗伤，脾气受损（三）心肾不交证候 心烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干，腰膝酸软，多梦遗精，潮热盗