人体寄生虫学：5-刚地弓形虫和黑热病原虫

1、刚地弓形虫和杜氏利什曼原虫Toxoplasma gondii and Leishmania donovani教学要求掌握弓形虫及杜氏利什曼原虫与鉴别、诊断有关的虫期形态结构，生活史特征。熟悉弓形虫及杜氏利什曼原虫的致病、诊断及主要治疗药物。了解弓形虫及杜氏利什曼原虫的流行、分布、防治原则及免疫。刚地弓形虫 Toxoplasma gondii 刚地弓形虫是寄生在有核细胞内的原虫，可引起人、畜弓形虫病。人体弓形虫病对妇幼健康危害极大，也是AIDS患者死亡的主要原因之一。 形态 Morphology滋养体(Trophozoite) 寄生于细胞内或散在于胞外。假包囊(Pseudocyst) 寄生于宿主

2、细胞内若干滋养体 (速殖子,Tachyzoite)集合体。见于急性期。包囊(Cyst) 宿主细胞内若干滋养体(缓殖子)的集合体，外有一层囊壁。见于慢性感染期。囊合子(卵囊,Oocyst)：囊内有2个孢子囊，每个孢子囊内含4个子孢子（Sporozoite,似滋养体）生活史 LIFE CYCLE在终末宿主猫体内的发育卵囊/包囊/假包囊 子孢子/缓殖子/速殖子 卵囊 裂殖体 合子 裂殖子 雌雄配子 雌雄配子体在中间宿主人及其他动物体内的发育卵囊/包囊/假包囊 子孢子/缓殖子/速殖子 假包囊 包囊 速殖子 缓殖子 免疫功能低下/抑制 机体免疫功能正常生活史(LIFE CYCLE)要点 Introduc

3、tion to Toxoplasma gondii（1）猫是终宿主，许多哺乳动物及人均为中宿主。（2）弓形虫在猫肠上皮细胞发育为囊合子。（3）在中间宿主体内的发育：在急性期形成假包囊；在慢性期则形成包囊。（4）弓形虫各期均有感染性，人的感染主要来源于动物肉类，也可因食入猫排出的囊合子而感染。（5）传播途径多样，除可经口感染外，也可能经过结膜、破损的皮肤或黏膜感染；输血或器官移植也可感染；另外节肢动物也可携带卵囊起到一定传播作用。（6）弓形虫可在终末宿主之间、中间宿主之间、中间宿主与终末终主之间传播。 致 病 Introduction to Toxoplasma gondii 1. 先天性弓形虫

4、病 2. 后天获得性弓形虫病 A. 多数表现为隐性感染 B.急性感染的常见临床表现: 淋巴结肿大、弓形虫脑病、眼病其他脏器病变。 C.在免疫缺陷者或免疫低下者体内，如AIDS，弓形虫急剧繁殖，由隐性状态转变急性重症。 与致病相关的主要因子P30(SAG1):与细胞受体结合，与宿主细胞的附着作用有关；与侵入宿主细胞有关。P22/P43：协助P30使虫体迅速入侵ROP(棒状体蛋白):与宿主细胞膜有特殊的亲和力，具有穿透增强因子的作用，有助于虫体侵入细胞致密颗粒蛋白（GRA）：对纳虫泡起调理作用，并构成囊壁实验诊断 -弓形虫病原学检查成功率低，临床多用免疫学诊断及PCR检测。病原学检查 可取脑脊液、

5、渗透液、体腔液或组织穿刺物涂片检查。也可用动物接种、细胞培养等方法查滋养体。免疫学试验 常用IHA、ELISA试验检测循环抗体协助诊断。PCR 实验诊断-穿刺物涂片/切片细胞培养和动物接种最好选用细胞系, 1640或DMEM, 细胞爬片可GIEMASA染色观察。动物选用昆明株小白鼠, 腹腔接种0.2-0.5毫升, 72小时取腹水检查; 阴性继续转种, 连续3-5代。间接血凝实验(IHA)具有微量、快速、敏感等优点,但最大的缺陷是可以和血吸虫病患者血清产生交叉反应,特异性不高,且不同批次的试剂难以标准化。目前很少在临床应用。酶联免疫吸附试验( ELISA)抗原检测:免疫功能被抑制的病人,及在疾病

6、早期抗体水平很低,检测血清抗体诊断弓形虫病尚不可靠。此时,如果能从病人血清或体液内直接检测弓形虫抗原,则有助于对急性弓形虫病做出快速和特异性诊断。操作复杂,较少用.抗体检测:最先出现的是IgM ,在感染后78d 出现,持续数周, 因此,检测IgM 抗体有助于弓形虫病的早期诊断。IgG 抗体在感染后24月达到高峰,持续时间较长。IgG抗体阳性说明曾经感染过弓形虫,多为慢性感染; IgA 抗体也是弓形虫感染早期的一个重要标志物,在IgM消失，IgG尚未出现之前,测定IgA 抗体可以提高弓形虫急性感染的检出率。PCR主要检测的基因有P30, P22, SAG1, P43等孕妇弓形虫感染流行现状危害与

7、处理的关系检测治疗处理我国各地人群弓形虫感染率从0.3% 到47.3% 不等, 用IHA 检测81 963 人血清平均感染率为5.17% (0.33% 11.79% ) , 我国人口标准化感染率为6.02% , 国际人口标准化感染率为5.52% , 首次搞清了我国人群弓形虫感染的特征, 推算我国可能有5138 万人感染弓形虫。流行现状危 害19872012 在我国文献上已报告的弓形虫感染所致的先天畸形病例有: 无脑儿、脑积水、脑膜脑炎、脊膜膨出、囊性或隐性脊柱裂、颅骨缺损或颅骨骨裂、小眼裂、唇裂、鼻正中裂、漏斗胸、短手臂、六指、肢体内翻或外翻, 食道闭锁、肛门闭锁、食道气管瘘、直肠阴道瘘、脐疝

8、、多囊肾、内脏外翻, 短阴茎、残角子宫畸形、双阴道、双子宫、阴阳人、联体畸形等37 种。Frequency of Perinatal Transmission of Toxoplasmosis Risk (%) of Severe Risk of NeurologicalTrimester Transmission Damage and Significant SequelaeFirst 5-15 40-50Second 25 ?Third 40-60 10 对于孕妇必须进行血清或羊水的弓形虫特异性抗体或特异性核酸（PCR）检测，确认试验结果阳性者，必须进行规范的治疗。治疗方案一般认为，在妊娠

9、前三个月感染，引起胎儿先天性弓形虫感染的可能性小，一旦感染则后果严重；在妊娠的后期，孕妇感染弓形虫后，很容易经过胎盘传播给胎儿，但损害较轻，多为隐形感染，有的出生后数月或数年甚至成年时才出现症状。根据不同的类型，选择合适的治疗药物和方案。 对于感染弓形虫的孕妇治疗方案为，如果孕妇血清学试验弓形虫特异性抗体阳性，但聚合酶链反应（PCR-AF）结果阴性，则使用螺旋霉素进行预防性治疗，剂量为每天3g，分4次口服 另外一种治疗方案是，使用乙胺嘧啶（Pyrimethamine）和磺胺嘧啶（Sulfadiazine）联合治疗，可使胎儿患先天性弓形虫病的风险降低70 建议应用此方案通过子宫内治疗感染的胎儿弓

10、形虫病，防止胎儿损害的进一步发展。由于这些药物有潜在的致畸作用，使用必须谨慎，必须通过PCR-AF试验确认胎儿感染，而且在妊娠12周以后方可使用具体的方案为乙胺嘧啶50/d磺胺嘧啶3g/d，连用3周；接着换服螺旋霉素，3g/d，连用三周；继续使用两组药物交替服用，直到分娩；治疗期间需服用叶酸（Folinic acid）5，每周两次，但要定期检测骨髓的造血功能。 近年的研究表明，使用凡西达（Fansider，1 tablet or 2.5ml contain sulfadiazine 0.5gPyrimethamine 0.025g）对确认胎儿先天性感染或可疑患者进行治疗，也有较好的的疗效。具体

11、方案为，按1片/20体重计算剂量，每月2次，同时服用叶酸5/wk。如果延长治疗时间大约12年，对预防胎儿先天性弓形虫病，效果更佳。 杜氏利什曼原虫Leishmania donovani Introduction to Leishmania donovani -杜氏利什曼原虫又称黑热病原虫，主要寄生于肝、脾、淋巴结等器官的巨噬细胞内，引起利什曼病（leishmaniasis）,又称黑热病（kala-azar）。黑热病在我国主要流行于长江以北的广大农村，与白蛉地理分布一致，国内已基本控制，但仍时有发生。 形 态 Morpholgy 无鞭毛体 圆形或类圆形，胞质淡蓝色，核大、圆形呈紫红色，动基体细小

12、，杆状。Introduction to Leishmania donovani前鞭毛体 梭形，胞核居中部，动基体位虫体前端，基体在动基体之前，并由此发生一根鞭毛。 生活史 Life cycle在白蛉体内的发育 无鞭毛体 早期前鞭毛体(24h/胃) 前鞭毛体(48h/胃) 大量增殖/前鞭毛体(7d/口腔及喙)在人体内的发育 前鞭毛体(白蛉叮咬注入) 部分进入巨噬细胞转化为无鞭毛体部分被WBC吞噬消灭 无鞭毛体在巨噬细胞增殖 涨破巨噬细胞/释放无鞭毛体生活史要点 CharacteristicIntroduction to Leishmania donovani有两个宿主，即白蛉、人或哺乳动物，其中

13、犬是重要的保虫宿主。前鞭体寄生于白蛉消化道及唾液腺，是感染期，因白蛉叮咬而传播。无鞭毛体寄生于人体或其他哺乳动物的单核吞噬细胞内，尤以肝、脾、骨髓、淋巴结等为主。 致病 PATHOGENESISIntroduction to Leishmania donovani肝、脾、淋巴结肿大：以脾肿大最常见;贫血;清、球比例(1.5:1)倒置(1:1.5);出血倾向;并发感染;皮肤病损：以皮肤病损为主要表现者为皮肤型黑热病，若以内脏损害为主者为内脏型黑热病。 免 疫本虫在巨噬细胞内寄生繁殖，其抗原在细胞表面表达。宿主对其免疫属细胞免疫，效应细胞为激活的巨噬细胞，通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛体。借助内

14、含无鞭毛体的巨噬细胞的坏死，达到清除虫体作用。同时抗体也参与宿主对本虫的免疫应答，但不是决定的作用。利什曼原虫引起的免疫应答很少有自愈倾向（除热带利什曼原虫）；这时常出现免疫缺陷，容易并发各种感染性疾病。感染可致特异性细胞免疫的抑制，也降低了机体对其他病原体的非特异性免疫能力。免疫抑制的原因，可能与原虫繁殖迅速、产生抗原过多以及机体处于免疫无反应状态有关。经过治疗痊愈后可获得很强的抗感染能力。实验诊断 DiagnosisIntroduction to Leishmania donovani病原学诊断 A穿刺检查：骨髓穿刺最常用，检出率也高；淋巴结穿刺常用于考核疗效。肝、脾穿刺检出率高，但不安全

15、。 B皮肤活组织检查。 C 体外培养及动物接种。免疫学检查 可用ELISA、IHA等协助诊断。 流行分布曾经流行于长江以北17个省市区，目前在我国甘肃、四川、陕西、山西、新疆、内蒙有散发病例，主要集中于陇南和川北。流行环节传染源：病人、病犬及某些野生动物传播途径：主要通过白蛉钉刺传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。媒介为中华白蛉（除甘肃西南、新疆和内蒙外的地区）、长管白蛉（新疆）、吴氏白蛉（西北荒漠）及亚历山大白蛉（甘肃及吐鲁番）易感人群：普遍易感，但随年龄增长而降低，病后免疫力持久。流行病学类型人源型：多见于平原。人的疾病，患者以年龄较大的儿童和青壮年居多。犬源型：多见于西北、华北及东北的丘陵山区。犬的疾病，人感染