诊断性记录范例

1、记录方式 流水账式记录 对话式记录 过程式记录摘要式记录研究问卷式记录摘要式记录格式简介个案记录先要注明【个案来源】，以及【转介原因】或【求助原因】问题导向式记录基本资料 问题 转介来源和事由 家系图P:（problems）问题陈述A:（assessment）心理暨社会诊断（需求预估）社工员对案主或其家庭问题的评估，对需求的预估，以及列出需要介入的问题：1、案主目前的社会角色：社会功能和有关背景资料2、案主的主要人际关系3、可运用的资源（经济的、环境的、机构的、个人的）4、所观察到案主或家属的反应（态度、行为、动机和能力的事实）P:（plan）计划与处遇诊断性记录范例一、案主的身份资料待助事项

2、与问题性质（一）案主是十九岁少女，曾于93年7月因吸食强力胶，经台北地方法院裁定保护管束。在执行中，又于94年1月另犯窃盗罪，被判处罚金一千元。执行完毕后，复于94年10月7日因服食迷幻药被警查获，移送台北地院，二度被判保护管束。案主自从第一次保护管束以来，曾经过二位观护人，二位大专辅导员持续接触与辅导，至今已两年半。（二）案主由于早年丧父，母亲再与人同居，让案主内心感到自卑与羞愧，而以离家、吃药来反抗母亲；其母对迷幻药 深恶痛绝，对案主行动上的干涉、限制及对金钱强烈的需索与欲求，使母女处在长期的敌对，彼此恶意抵毁的紧张状态中。（三）在工作方面，案主自认无一技之长，仅适合担任酒吧小姐之职，工作

3、环境复杂，又常因吃药和争风吃醋，而屡遭免职。案主自称对药物无生理上或心理上的依赖，仅以药物作为遭遇挫折而逃避现实的唯一手段。其待助事项有：（1）破坏性的亲子关系；（2）不良的工作环境；（3）滥用药物；（4）说谎、偷窃及四处借贷等偏差行为。二、案主的家庭环境和心理动力关系（一）家庭成员及家庭组织：案主的母亲与案主的生父育有三女。案主三岁时，生父因肝病去世，家庭概况以下图示之: 目前案主与大姐夫，大姐同住；二姐原与其母及其同母异父的妹妹住一起，因和母亲不和，经常搬家出去独居；遇困难时才 和母亲言归于好，再度搬回家中居住，只有案主同母异父的大妹妹，长年且持续的和案主的母亲住在一起。案主2岁时去世于案

4、主18岁去世送人领养国中生与 19岁案主 二姐，大姐已嫁，现无业案母同住与大姐同住酒吧工作国二肄业（二）家庭的经济状况及住居所环境:案主的生父、继父去世后各留下一栋房子。房租是家中收入的主要来源。案主 的母亲原在某机构上班，在案主第一次被移送法院时，辞职专心照顾家庭，平时为人看顾小孩，贴补家用；并要求有工作的 子女，每月拿出三千元房租。家庭收支情形，大致还算平衡，衣食饱暖，不虞匮乏。案主住在家里，除了感到三千元房租的 经济压力外，并抱怨母亲对收入的分配不均，运用不当：均用于妹妹补习、学钢琴、做衣服；对我们就一个钱都不给。案主 的家位于某大学附近的住宅区内，环境相当安静。邻居多属中上阶层，知识水

5、准大致在高中以上。案主自十三岁时即吃药闹事， 邻居街坊对她十分熟悉，常受人指点议论，其母甚觉羞惭，并不欢迎案主回家。（三）案主家庭文化生活状况：影响家庭生活功能的特殊价值观念：由于父亲早逝，母亲与人同居（且同居人仍有法定之妻与子），案主对此除了自卑 与愤怒之外，从母亲的行为中学到了不将感情生活约束在社会道德规范之中；并对于酒吧、舞厅等工作环境有极高的认同感， 并且不愿做技术性的工作，有夜生活是正常的职业的观念。案主母亲，二次感情生活均不甚美满，大多在相互指责、打骂、冷战中度过，这使她认为世界上所有的男人及感情都不 可靠，唯一真实的是金钱，只有金钱才能提供安全、舒适，才能代表权威，维持生存。基于

6、这种心理，她要求子女出外做事， 每月贴补她三千元，作为她家事躬亲的代价和孝心的表现。案主的母亲在生活与感情的双重控制下，早已合理化她对子女金 钱上的需索，为理所当然；案主亦在这种环境的熏陶下，以金钱的多寡衡量孝心的深浅和成功的指针。这种金钱第一，金 钱的提供就是孝心的表现的拜金思想，虽为案主及其母亲所不自觉，却严重地阻碍了彼此心理互动的正常功能。案主母亲的婚姻适应情形:案主的母亲漂亮、能干而精明，在前夫死后，每遇挫折，总在案主面前数落前夫与男人的不 是。在与案主继父同居之初，彼此尚能和睦相处；至其同居人在外另有女人，则每日吵闹不休，最后彼此不相往来，目 前案主继父因病死之后，偶尔有朋友介绍异性

7、，其母均以朋友相待，并无再婚的考虑。（四）家庭成员的心理动力关系：案主与母亲的关系:案主聪颖慧黠，其母对她相当溺爱，以母乳哺育案主至五岁对家事的分担，甚少要求。案主小学 时，功课很好，案主的母亲将全部希望都寄托在案主身上，安排她读最好的私立小学，有交通车接送上下学，对案主有求必 应，过分保护。直至案主因其母亲与人同居而感到深受伤害时，母亲均拒绝，排斥案主这种强烈的心理反应，并且指责案主 死钻牛角尖，而导致母女交恶。此后案主以休学、逃家、吃药等方式表达抗拒与愤怒，起初其母付出无数的心血、眼泪来劝 导案主，后因彼此主观上的偏见而使母女两人嫌隙渐深，无法相处。目前案主的母亲抱着不闻不问、眼不见为净的

8、态度、消极 地否认案主的存在；对案主的恳求、承诺、依赖均称这是案主谋求他人同情的演戏手段。足见其母因不谅解案主的吃药 行为，而全然否定亲子间的感情，拒绝案主一切改善关系的努力。目前案主对母亲怀有歉疚，但从不由彼此的互动方式中改 善关系，均是希望自己事业有成，有所积蓄时，再回报母亲。案主与姊妹的关系：案主对于同姓的姐姐，在走投无路时才投靠，平时很少来往；其姐则基于爱与关怀，提供案主暂栖之所与经济上的支持。彼此很少相互表达情绪与问题及提供支持与接纳。案主和异姓的妹妹，外形容貌相差很多，案主 在心理上也从未承认她是自己的妹妹，在资料卡上只字不提；在别人面前则以亲戚相称。案主的母亲与案主异姓妹妹的关系

9、：案主的异姓妹妹，在户口上由其继父所收养，均一直是案主母亲最亲近、疼爱的女儿。案主的母亲表示对前夫所生的三个女儿，无论在婚姻、职业与品行方面均很失望，遂将其所有的关注力集中在 案主异姓妹妹身上，一如当初她对案主的照顾与关怀。据她表示，这个女儿很善解人意，能够体谅她的操劳、挫折与心情， 并且是所有女儿当中最正常的一个。这是案主家中唯一彼此可以接纳，并能满足彼此情绪上相互依赖的需求的心理互动， 母亲对幼妹的溺爱，引起案主的不满，认为幼妹抢走了自己在母亲心目中的爱和地位。但幼妹在母亲的保护下、案主对她的 敌意无法向她表达，只能以否认和疏离的防御机制使自己漠视这个事实；在无法忍受时，则将攻击性转为对自

10、己的伤害，以 吃药来麻醉自己，惩罚母亲。案主母亲对子女的教养态度：由过分纵容、过分保护性的，到敌意、漠视与放弃，常在过与不及两个极端中摆荡，使子女感到母亲的言行不一致，无所适从，案主的母亲不适当表达的对子女的失望及不安，亦无法让子女学习到对需求的延 迟满足能力和对挫折的忍耐能力，是相当混淆的教养态度。（五）家庭病理：主要由于家庭缺乏男主人提供稳定、坚固的经济支持和心理支持，使案主学习到不良的两性互动关系，拜金的功利主义 和自我封闭的人际关系。家庭成员间，不是过分的依赖，就是极端的冷漠，拒绝与敌意。案主母亲过分强烈的个性，使案主 不自觉的加以认同，而加以等量的反应、抗拒，终因无法抗拒母亲强烈的压

11、力和外界的耻笑，而委身于退缩性的次文化中， 以服食迷幻药为挫折的出路。三、案主的生活史、个人人格特质与社会生活现况（一）案主的生活史与职业适应情况：案主排行第三，上有二位姐姐，二岁时父亲因肝病去世。母亲与婆家相处不善，乃将二位大女儿送至案主外婆家生活，自己亲自哺育案主，直至案主五岁。案主十四岁时，遭人强暴。案主初三时由于母亲没有法律地位的再嫁，使案主在校受人嘲弄耻笑。案主向母亲反应，均无法得到她的谅解、支持与接纳，反被指责为钻牛 角尖。从此，案主由羞惭，自卑而生恨意，遂在初三下学期第一次离家，白天泡在舞厅中，学到了吸胶、吃药；晚上寄居 朋友家，约一年之久才被警察带回家。案主初次离开时，母亲曾四

12、处寻找，久觅不着也就习以为常，对案主被警察送回家没 有很强烈的表示，案主非常失望。此后即间歇地离家、返家；最近与母亲再度发生冲突，暂居大姐家中。在家期间，其母为 防止其吃药，往往将案主反锁于房中，案主会千方百计的偷锁或以甜言蜜语央求其二姐为她开门，得计后溜出吃药再蹒跚而 回。目前案主在酒吧任职。虽然年幼缺乏经验，但是胆大好问，很快地学到一套老到的交际手腕，胜任愉快，但任职三、四 个月后，会有职业上的倦怠感；或因服药而被免职。在工作适应方面，似乎也不如案主所想的顺利。但这种性质的工作，可 充分满足案主对金钱，美饰华服，喜好交际应酬的虚荣心理，就其本身而言，对于酒吧职业的适切性与满足程度都很高。（

13、二）案主的人格特质与情绪因素：案主由于从小受母亲过分保护、溺爱，又无父爱加以调和，自我的功能相当薄弱。 按观察，案主在五岁断哺之前，遵照现实原则，其自我的发展受客观环境的影响而受阻碍，使案主在校的社会化极不完全， 直到现在仍未有一意象明晰的超我出现。每遇困难或挫折，本我的毁灭能力如攻击性及自我伤害往往压过超我的驱力， 而运用初级的思考模式，遵循快乐原则的行动方法，以服用迷幻药来逃避、抗议、自残，自我的统合能力很低，无法保护自 己免于受重要他人不喜欢的恐惧。案主不满母亲不名誉再嫁而生恨，此后数年的行为表现完全被此一意念而支使，恨使她以吸胶、逃家、休学，服药来报复母亲，伤害自己，以致三度出入法院。

14、至今年岁稍长，较能谅解母亲当时行为处境，已无这种强烈的情绪困扰，自觉以前行为幼稚，对母亲有很深的歉疚。纵然如此，案主却依然拙于处理表达自己的情绪，只有服药迷乱之时才敢打电话给 母亲吐露自己内心对母爱的渴望、苦闷，乞求母亲的原谅，均被母亲认为藉药装疯、故意撒娇、演戏，其结果是使双方 的敌对态度更深。（三）案主的社会生活现况:案主的母亲表示,案主是贱骨头。居家生活晨昏颠倒，生活散漫，好养小动物却不加照料，待 客无礼，没有坐相,拼命和二姐争风吃醋.似乎显示了案主并不经心照顾自己，对自己的生活态度很不负责任。对于邻里社区 的关系，案主抱着敬而远之的态度;对于权威人物的感受是不屑的，反应直接而强烈，不是

15、反抗，就是冷漠。案主对个人的需求, 常以偷窃、说谎，并无亲密好友，可以表达内在的感受。四、个案诊断及其接受协助意愿之评估综合以上，可知形成案主困难和问题的因素有外在的环境压力（如:亲子关系，社会制度及同辈团体等），及内在的人格因素 （如自我功能薄弱及不当的心理自卫法）。（一）家庭病理：不适当的管教态度与亲子关系:案主父亲很早过世，母亲又与人同居,加上母亲受教育不多，采取溺爱和保护之方式管教 子女,对子女有很高的期望，然而，未能适当处理子女对其与人同居之心理适应问题,导致亲子关系不良，及至案主滥用药物，更以 拒绝和冷漠的态度来表达她对案主的失望，未能觉察案主内在心理之需求，致使案主身心发展产生偏

16、差。家庭生活文化偏差:案主母亲把金钱作为安全感的来源，使案主深受影响。案主从小遭到强暴，且案主母亲未能慎重处 理与异性之关系，对案主的姊妹有很大的影响,使案主产生偏差的社会生活价值观，加之无一技之长,乃依赖其外表和社交手腕， 投入从事色情行业，作为谋生的职业。手足关系:案主与其二姐关系不良，亦对同母异父之小妹有很深的敌意。而只与大姐关系较好，但亦仅止于表面,没有很 深的内在经验分享.（二）内在人格与行为型态:案主的社会化有所偏差，表面上不能接纳母亲,但却认同与异性相处的行为、思想、观念等，并且 常以隔离和否定来对待自己不喜欢的人、物或情境;遭遇挫折时采取退缩和逃避的心理和行为,使她不断服食迷幻

17、药，事过境迁 后又不断地合理化自己的行为，这使案主显得任性、无法接受社会的价值观念。表现出来的行为型态是:依赖、虚荣、好撒谎、 自卑感重、自我观念低落、自我控制能力差，态度自恃而固执。在人际关系方面表现差且被动，不能对同一件事物或同一个人 保持长久的兴趣。内心的疏离感很高，却常故作亲密状。显现案主社会生活功能有问题。（三）案主对药物的身心依赖:就案主生活环境的压力及内在的疏离与苦闷，显示案主藉药物来逃避和表达内心需求,尤其在 案主独处时，滥用药物，更能了解是心理因素所造成的依赖。据观察，案主服药时的心理感受可能是:（1）能抹除一切的时间感觉及 其在挫折情境中发生的一切。（2）能否定案主生活中发

18、生事件的因果关系。（3）可以藉以表达内心的潜在欲望与苦闷。案主对药 物在情绪及心理上的依赖,可能较生理上的惯用性强。（四）对案主的认识及接受协助的意愿：案主对机构所提供的任何协助都不抱一点期待，只是消极而有选择性的做到自己该 行使的责任一一报到与晤谈。经过观护人几次努力，使案主对造成目前困难的前因后果做了一次深入的反省，大致廓清了问题 症结之所在。但因案主并无充分的心理准备似乎无法面对整个呈现于其意识面前的种种事实，有抗拒和逃避处理问题的倾向。 显示接受协助改变意愿很低。惟一能够接受的，是观护人耐心的倾听，善意的接纳与支持，使她感到有一倾吐心曲的知己。而案 主母亲对观护人有相当大的抗拒心理，甚至拒绝访视。（五）案主的能力与资源:案主本身并无任何专长，而且在她的环境中，似无任何资源可以协助其改变。总之案主对现况生活 的态度及行为表现，与案主母亲的亲子关系息息相关，尤其是案主母亲对案主的态度为增强案主改变的重要影响因素。（六）处置计划：与案主建立积极性专业关系:透过协助案主表达内在心理对于亲子关系和目前生活状况的感受与看法，并与案主现实性 的讨论其所引起的生活适应问题，以增强她对现实生活的不满足，激发改变的动机，并协助其如何适当的表达其内在心理需求。减低案主母亲的抗拒心理:向案主母亲表