慢性肾功能衰竭慢性肾衰竭病因、辅助检查和治疗

1、2022年8月13日慢性肾功能衰竭慢性肾衰竭病因、辅助检查和治疗 2022年8月13日慢性肾功能衰竭内容CRF定义和分期CRF病因CRF临床表现CRF辅助检查CRF诊断CRF预防与治疗2022年8月13日慢性肾功能衰竭定义 是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质和酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征，又称为尿毒症。2022年8月13日慢性肾功能衰竭美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI)慢性肾脏病(chronic kidney diseases) ：1、肾脏损伤（肾脏结构和功能异常）3月，可以有或无GFR下

2、降，可表现为下面任何1条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像 学检查异常2、 GFR 60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损伤的证据。2022年8月13日慢性肾功能衰竭慢性肾脏病分期及建议1期：2 CKD诊治，缓解症 或升高 状，保护肾，保护 肾功能。 2期： GFR 60-89 GFR 50ml/min 评估延缓CKD进展 降低CVD风险3期：a GFR45-59 b GFR30-44 延缓CKD进展、评 估、治疗并发症4期：GFR重度降低 GFR15-29 综合治疗，透析前准备5期：ESRD GFR 15或透析 出现尿毒症,需及时替代 治疗2022年8月13日

3、慢性肾功能衰竭CRF分期 肾脏有强大的储备能力，当GFR 减少至正常35-50%，患者尚能保持无症状，且血肌酐正常。根据肾小球滤过功能降低的进程，可将CRF分为四个阶段(1992年黄山）（ K/DOQI ）： GFR下降至正常50-80%， GFR 50ml/min Cr 178umol/L ,BUN 9mmol/L,临床无肾功能不全症状，又称肾储备功能减退期。 （ CKD 2期）2.肾功能不全失代偿期： GFR 20-50ml/min Cr178 umol/L ， BUN 9mmol/L，临床上出现轻度消化道症状和贫血，又称为氮质血症期。（CKD 3期）2022年8月13日慢性肾功能衰竭CR

4、F分期3.肾功能衰竭期 ： 10ml/min GFR 20ml/min， Cr 445umol/L, BUN 20mmol/L，临床上出现水、电解质和酸碱平衡失调及明显的各系统症状。（CKD4期）4.尿毒症期：GFR10ml/min， Cr707umol/L ，肾衰的临床表现和生化异常十分明显。（CKD 5期）2022年8月13日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期CRF病因CRF临床表现CRF辅助检查CRF诊断CRF预防与治疗2022年8月13日慢性肾功能衰竭慢性肾脏病的病因 中国 欧美慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾小球肾炎肾小管间质疾病 肾小管间质疾病遗传

5、性疾病 其他2022年8月13日慢性肾功能衰竭慢性肾衰的病因 任何泌尿系统病变破坏肾的正常结构和功能者，均可引起CRF。 原发和继发小球病变、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管病变、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展为慢性肾衰。 近年发现慢性马兜铃酸肾病（中药：关木通、青木香、防己、马兜铃、天仙藤） 巴尔干肾病。 世界肾脏病日每年三月第二个周四（2007年）2022年8月13日慢性肾功能衰竭慢性肾衰进展和加重的危险因素1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。2、慢性肾衰急性加重的危险因素 肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等复发或加 重； 血容量不足； 肾脏局

6、部血供急剧减少(肾动脉狭窄应用ACEI / ARB)； 严重高血压未能控制； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻； 严重感染；高钙血症、肝衰竭、心力衰竭。2022年8月13日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期CRF病因CRF临床表现CRF辅助检查CRF诊断CRF预防与治疗2022年8月13日慢性肾功能衰竭慢性肾衰主要临床表现不同阶段，临床表现各异。CKD1-3期患者可以无任何症状，或仅乏力、腰酸、夜尿多等轻度不适；少数病人可有食欲不振，代谢性酸中毒及轻度贫血。进入CKD4期以后，上述症状更明显。CKD5期，可出现急性左心衰、严重高血钾、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。2022年8月13日慢性

7、肾功能衰竭一、水电平衡失调1.代谢性酸中毒（acidosis）原因酸性代谢产物：磷酸、硫酸等酸性物质的潴留；肾小管泌氢离子功能障碍；肾小管重吸收HCO3-的能力降低；常有腹泻致碱性肠液丢失。 当CO2-CP 13.5mmol/L，可出现深大呼吸、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可出现昏迷、心力衰竭、血压下降。（体内多种酶活性受抑制） 酸中毒是CRF常见的死亡原因之一。2022年8月13日慢性肾功能衰竭2.钾（potassium）的平衡失调尿毒症患者较易出现高钾血症原因：肾脏排泄能力降低 k+ 主要从肾脏排泄酸中毒 细胞外转移组织分解过快严重创伤、烧伤使横纹肌溶解输库存血或摄入钾增加（含钾药物及

8、食物）用保钾利尿药物（安体舒通）ACEI/ARB类药物应用低钾血症 ：少见 小管间质疾病2022年8月13日慢性肾功能衰竭高钾危害： 可导致严重的心律失常，重者可出现心脏骤停。 心电图是监测高血钾快速而准确的方法 高尖T波 PR 间期延长 QRS波增宽 低钾很少出现，主要发生于小管-间质疾病2022年8月13日慢性肾功能衰竭3.水、钠代谢紊乱 水钠潴留 引起体液过多 ，出现皮下水肿、体腔积液、高血压、左心衰竭和脑水肿，常有低钠血症（稀释性低钠血症）（长期低钠饮食、进食差、呕吐等），很少出现高钠血症。 慢性肾衰时，肾脏对调节钠、水的功能较差，当有体液丧失时，易发生血容量不足，使肾功能急剧恶化，若

9、及早补液，肾功能可有所改善。2022年8月13日慢性肾功能衰竭4.钙磷代谢紊乱 钙缺乏和磷增多 钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒的因素，明显钙缺乏可出现低钙血症。 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节 当GFR下降，尿磷排出减少，导致血磷升高。高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，使血钙进一步降低，抑制近曲肾小管产生1.25-(OH)2D3，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病（肾性骨营养不良）。 PTH原发性

10、/继发性甲状旁腺功能亢进，取决于钙离子水平2022年8月13日慢性肾功能衰竭二、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱1、蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢产物蓄积，低蛋白血症，必需氨基酸水平下降。2、糖代谢异常：糖耐量降低和低血糖症。 空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量减低。 原因：毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，糖的利用率下降。胰岛素在远曲小管降解，肾衰降解减少，易出现低血糖。3、脂代谢异常：胆固醇水平正常，其它指标升高，透析不能纠正，慢性透析患者多过早发生动脉硬化。4、维生素代谢紊乱：2022年8月13日慢性肾功能衰竭三、心血管系统和肺部症状1.高血压和左心室肥大：大部分病人都有不同程度高血

11、压90%。 若无高血压应注意以下情况： a.失盐性肾病（多囊肾、慢性小管-间质疾病） b.体液丢失（胃肠道丢失、过度使用利尿剂） c.过度使用降压药物。 血压高的原因：水钠潴溜、肾素水平升高，某些舒张血管因子产生不足，EPO、环孢素等药物的应用。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭2022年8月13日慢性肾功能衰竭：是最常见的死亡原因。 原因：高血压 钠水潴留 尿毒症性心肌病 长期贫血和内瘘会引起心高搏出量。 尿毒症性心肌病 ：透析可以改善。：代谢性废物的潴留及贫血，部分患者可伴有冠心病。 死亡警钟 透析相关性心包炎：透析不充分的患者，心包液为血性。2022年8月13日慢性肾功能衰竭5.

12、血管钙化和动脉粥样硬化：高磷血症和钙分布异常和“血管保护性蛋白”缺乏而引起的血管钙化。 多见于老年人，有冠心病、脑动脉硬化和全身周围动脉也易发生动脉硬化，伴有肾病综合征的肾衰患者，更易发生闭塞性血管病。钙磷代谢失调的转移性血管钙化也易发生。原因：高血压和高血脂，可能与PTH增高有关2022年8月13日慢性肾功能衰竭6、呼吸系统症状： 酸中毒时深大呼吸 体液过多、心功能不全造成肺水肿或胸腔积液 尿毒症肺水肿 ：肺充血。X线：蝴蝶翼改变，透析后可恢复正常。2022年8月13日慢性肾功能衰竭四、胃肠道症状 食欲不振是慢性肾衰常见的最早期表现，有恶心、呕吐、口中有尿素味、消化道出血等。出血发生率要比正

13、常人明显升高，多由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。 透析患者病毒性肝炎的发生率较高，肾移植后这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。2022年8月13日慢性肾功能衰竭五、神经、肌肉系统表现 精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。 长期血液透析病人有些会发生透析性痴呆；早期可发生透析失衡综合征。2022年8月13日慢性肾功能衰竭六、血液系统1.贫血（anemia）：正色素正细胞性贫血 HbX33=RBC贫血原因：EPO(erythropoietin)产生减少， EPO在肾近曲小管、肾间

14、质产生，可刺激骨髓释放RBC；RBC膜上抑制因子增多；RBC生存时间缩短；长期慢性失血,如：透析失血和频繁抽血化验。不能进食，肠道对铁、叶酸、蛋白摄入减少。尿毒症毒素对骨髓的抑制。2022年8月13日慢性肾功能衰竭2.出血倾向：表现皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血，透析病人易出现脑出血。透析常能纠正出血倾向。原因：血小板数量减少血小板质量下降3.白细胞：部分可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。透析后可改善。部分出现三系均减少，应与再障鉴别。2022年8月13日慢性肾功能衰竭七、皮肤表现 皮肤 干燥、脱屑、无光泽。 “尿素霜”：尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶。 皮肤搔

15、痒与钙盐异位沉积和继发性甲旁亢有关 。 尿毒症面容。2022年8月13日慢性肾功能衰竭八、骨骼病变慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：慢性肾脏病患者存在钙、磷等代谢及内分泌功能，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征。肾性骨营养不良：CRF出现的矿钙化和代谢异常包括：高转化骨病：PTH过高低转化骨病：PTH过低混合性骨病。高转化骨病最多见。骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒透析相关性淀粉样骨病：透析多年后，可发生自发性股骨颈骨折。表现：骨痛、行走不便和自发性骨折，骨X线片有约35%发生异常，骨活检约90%可发生异常。病因 1.25(OH)2D3 缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、

16、铁负荷过重及代谢性酸中毒。2022年8月13日慢性肾功能衰竭九、内分泌失调1.肾脏本身内分泌功能紊乱： 1.25(OH)2D3、EPO不足，肾素-血管紧张素过多。2. 糖耐量异常和胰岛素抵抗4.外周内分泌腺功能紊乱（PTH和甲状腺功能紊乱）2022年8月13日慢性肾功能衰竭十、感染为主要死亡原因之一患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常。常见的感染：2.透析患者可发生动静脉内瘘感染、 肝炎病毒感染或腹膜入口感染。2022年8月13日慢性肾功能衰竭十一、代谢失调 基础代谢率下降，体温与血肌酐升高呈负相关 尿酸主要由肾脏清除，当GFR 20 ml / min，则有持续性高尿酸血症，发生痛风性关节

17、炎少见。2022年8月13日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期CRF病因CRF临床表现CRF辅助检查CRF诊断CRF预防与治疗2022年8月13日慢性肾功能衰竭实验室及其他检查一、血液检查尿素氮、肌酐增高。血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至2030g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏低。动脉血气测定：晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低。血浆蛋白可正常或降低。电解质测定可出现异常。2022年8月13日慢性肾功能衰竭二、尿液检查尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。尿比重多在 以下，尿毒症时固定在之间，夜间尿量多于日

18、间尿量。2022年8月13日慢性肾功能衰竭三、肾功能测定肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。四、其它检查 泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。2022年8月13日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期CRF病因CRF临床表现CRF辅助检查CRF诊断CRF预防与治疗2022年8月13日慢性肾功能衰竭诊断（diagnosis）消化道症状 、贫血+B超示肾脏体积缩小+BUN Cr升高有慢性肾脏病史确诊更容易。寻找促进肾功能恶化的因素：1.血容量不足；2.严重的感染；3.尿路梗阻 ： 常见结石；4.心衰和心律失常；5

19、.肾毒性药物：抗生素 对比剂；6.急性应激状态；7.高血压；8.高血钙、高磷血症或转移性钙化。2022年8月13日慢性肾功能衰竭1. 病史2. 贫血3. 尿比重4. 血钙、血磷水平5. 肾脏大小如何鉴别 CRF 和 AKI ？2022年8月13日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期CRF病因CRF临床表现CRF辅助检查CRF诊断CRF预防与治疗2022年8月13日慢性肾功能衰竭治疗treatment一、早期预防对策和措施1.及时有效控制血压130/80mmHg控制全身性/肾小球内高压ACEI /ARB作用机制：注意事项：血肌酐350umol/L 应用ACEI 应慎重，可引起肾功能急剧恶化。5.其他：

20、积极纠正贫血，应用他汀类药物，戒烟。2022年8月13日慢性肾功能衰竭二、营养治疗 饮食治疗 高优质低蛋白 50-60% 高热量 每日125.6kj/kg 可多食用植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、藕粉等，食物应富含vitbc和叶酸。 限制钠钾摄入、低磷饮食 补充维生素和叶酸等2022年8月13日慢性肾功能衰竭必需氨基酸的应用：开同（肾灵）酮酸在体内与氨结合成相应的必需氨基酸（EAA)，在EAA合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，所以可减少BUN水平，改善尿毒症症状。2022年8月13日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营

21、养不良治疗 2022年8月13日慢性肾功能衰竭高血钾处理促进细胞外钾进入细胞内，如静脉内滴注葡萄糖和胰岛素，使细胞内糖原合成增多，促使细胞外液中的钾进入细胞内；5%小苏打纠正酸中毒也促使细胞外液中的钾进入细胞内。静脉内注入葡萄糖酸钙，对抗高钾血症对心脏的毒性作用.选用排钾利尿剂。口服聚磺苯乙烯，增加肠道钾的排出。对严重的高钾血症，最有效的方法是血液透析。2022年8月13日慢性肾功能衰竭代谢性酸中毒和钙磷平衡失调应用5%小苏打 给予10%葡萄糖酸钙应用后再用小苏打，以防止因纠正酸中毒引起低血钙，发生手足抽搐。在补钙的同时应用-D3 ，保证血钙、磷正常水平，可防止继发性甲旁亢和肾性骨病。2022

22、年8月13日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗 2022年8月13日慢性肾功能衰竭高血压和心衰的治疗水钠潴留 宜减少水盐的摄入控制血压：ACEI ARB CCB 、-受体阻滞剂、利尿剂尿毒症性心包炎 积极透析心衰：强心利尿扩血管 透析治疗效果更佳2022年8月13日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗 慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估贫血的诊断标准：依据WHO推荐，海平面水平地区，年龄15岁慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估2.评估肾性贫血的实验室指标(1)全血细胞计数(2)

23、网织红细胞计数(3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度(4)未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估3.评估贫血的频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。1铁剂治疗指征 转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白500 ug/L推荐尝试使用静脉铁剂治疗CKD非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂无效可以改用静脉铁剂治疗无论是否接受铁剂或ESAs治疗的成人CKD贫血患者Kidney Int Suppl.2012,2:288-316铁剂治疗(1)口服补铁：剂量为200 mg/d

24、，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100- 150 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。铁剂治疗(2)静脉补铁：血透患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为1000 mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白500ug/L和TSAT30%，可以再重复治疗一个疗程。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100 mg每1-2周1次。铁剂治疗(3)如果患者TSAT50%和（或）血清铁蛋白800 ug/

25、L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800 ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3 - 1/2。铁剂治疗4铁剂治疗注意事项(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。铁剂治疗红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗2.治疗时机(1)血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化权衡和决策是否应用ESAs。(2)成人透析患者建议血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以

26、个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。治疗靶目标:血红蛋白110 g/L红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗3ESAs初始剂量及用量调整(1)推荐个体化决定ESAs初始用药剂量。 对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50 - 100 IU/kg tiw 或 10000 IU qw，皮下或静脉给药。(2)初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10 -20 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。4.用药途径(1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。(2)非透析患者和腹

27、膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗5.ESAs低反应性原因及处理按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗ESAs低反应性常见的原因铁缺乏最常见合并炎性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏多发性骨髓瘤红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分应用ACEI/ARB和免

28、疫抑制剂脾功能亢进红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)低反应性原因及处理(1)ESAs低反应性的处理：评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍。红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理： 重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能血红蛋白以每周5一10 g/L的

29、速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗7.不良反应(1)高血压(2)癫痫(3)透析通路血栓(4)高钾血症(5)肌痛及输液样反应(6)高钙血症(7)其他并发症：内膜增生、血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。

30、红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗输血治疗(1)对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。(2)适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。2.适应证及注意事项红细胞成分输血的指征： 已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者； 手术失血需要补充血容量者； 伴慢性失血的ESAs不敏感患者。红细胞成分输血原则： 确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗： ESAs治

31、疗无效； ESAs治疗的风险超过其治疗获益； 不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。输血治疗注意事项：血红蛋白100 g/L时，不推荐输血；患者血红蛋白 70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白 100次/mm，活动后心率 120次/min或出现奔马律时可考虑输血。高危患者【年龄 65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】血红蛋白 80 g/L时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需

32、要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。输血治疗3.输血相关风险(1)溶血反应 (2)发热反应(3)过敏反应(4)急性肺损伤 (5)枸橼酸盐中毒和高钾血症(6)移植物抗宿主病(7)疾病传播和血液污染常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、HIV感染、丙型肝炎等。 主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和使用全过程。输血治疗2022年8月13日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗 2022年8月13日慢性肾功能衰竭钙磷平衡失调和肾性骨病最有效的方法是早期防治高磷血症 饮食限磷和肠道磷结合药物磷结合剂：碳酸钙（钙40%）、醋酸钙（钙25%）、司维拉姆、碳酸镧