周围神经疾病临床特点和治疗Diseases of the Peripheral Nerves

1、周围神经疾病临床特点和治疗Diseases of the Peripheral Nerves本章重点*特发性面神经麻痹的临床特点、治疗*Guillain-Barr综合征的临床表现、辅助检查 、诊断、鉴别诊断、治疗* GBS的概念临床特点&治疗一、三叉神经痛Trigeminal Neuralgia一、三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia) 三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛概念 特发性病因不明 可能三叉神经脱髓鞘异位冲动&伪突触 传递病因 神经节细胞消失 神经纤维脱髓鞘&髓鞘增厚 轴索变细&消失 部分患者后颅窝异常小血管团 压迫三叉神经根&延髓外侧 三叉神经感觉根切断术活检可见:

2、病理1. 中老年多见, 40岁起病(70%80%), 女:男=23: 1 扳机点(轻触鼻翼颊部舌诱发), 不敢洗脸进食讲话, 面色憔悴 疼痛局限于1 & 2个分支, 2, 3支常见, 多为单侧, 面颊上下颌舌部明显 电击刀割撕裂样剧痛, 数秒至12分 突发突止, 间歇期正常临床表现2. 严重病例伴面肌痛性抽搐(tic douloureux) 可伴面红皮温高结膜充血&流泪 可昼夜发作, 夜不成眠临床表现3. 病程呈周期性 发作期-数日周月 缓解期-数日数年 病程愈长, 发作愈重, 愈频繁 神经系统检查无体征 临床表现根据 疼痛的部位性质扳机点 神经系统无阳性体征可确诊 诊断&鉴别诊断1. 诊断见

3、于 多发性硬化(MS) 延髓空洞症 原发性&转移性颅底肿瘤 出现面部持续疼痛 感觉减退 角膜反射迟钝 常合并其他脑神经麻痹年轻患者典型三叉神经痛特别是双侧性应高度怀疑MS (1) 继发性三叉神经痛诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断牙痛为 持续性钝痛 局限于牙龈部 进食冷热食加剧 X线检查可鉴别 (2) 易误诊为牙痛诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 患侧扁桃体&咽部涂地卡因可暂时阻止发作 (3) 舌咽神经痛(glosspharyngeal neuralgia) 吞咽讲话哈欠咳嗽常诱发 触发点 (咽喉舌根扁桃体窝) 舌咽神经分布区 (扁桃体舌根咽耳道深部) 发作性剧痛, 颇似三叉神经痛, 数秒1min诊断&

4、鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 蝶腭神经痛 每日发作数次数十次 每次持续数min数h 少见, 刀割烧灼钻样剧痛 鼻根后方颧部上颌上腭牙龈, 可累及同侧眼眶, 向额颞枕耳部放散 无扳机点, 发作时病侧鼻粘膜充血鼻塞流泪诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 鼻窦部持续钝痛 可有局部压痛发热流脓涕血象白细胞 鼻腔检查&X线摄片可确诊 (5) 鼻窦炎诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 疼痛部位模糊深在弥散 多为一侧下面部, 也可双侧 无触痛点 情绪可使疼痛加重 见于抑郁症疑病人格障碍(6) 非典型面痛(atypical facial pain)治疗 抗抑郁药 苯妥英钠诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 多在咀嚼时出现疼痛

5、颞颌关节有局部压痛(7) 颞颌关节病诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 特发性三叉神经痛的首选药物治疗三叉神经痛可能是周围性癫癎样放电抗癎药治疗有效治疗1. 药物治疗 有效率约70%, 孕妇忌用 副作用-头晕嗜睡口干恶心消化不良行走不稳 数日后消失偶有皮疹白细胞, 须停药 偶有共济失调复视再障肝功能障碍, 立即停药卡马西平(carbamazepine).首选 起始剂量0.1g, 3次/d, p.o; 常用0.6g/d, 最大 疼痛停止后渐减量, 用最小有效维持量(0.60.8g/d)治疗1. 药物治疗(1) 抗癎药物苯妥英钠(phenytoin). 0.1g, 3次 可增量至(1) 抗癎药物 卡马西

6、平&苯妥英钠单药无效, 合用可能有效治疗1. 药物治疗氯硝西泮 完全控制(40%50%), 明显缓解(25%)(1) 抗癎药物 副作用: 嗜睡&步态不稳 老年人偶见短暂的精神错乱, 停药消失 用于卡马西平&苯妥英钠无效时治疗1. 药物治疗副作用: 恶心呕吐嗜睡等30%的病例不能耐受(2) 氯苯氨丁酸(baclofen)起始量5mg, 3次常用量3040mg/d治疗1. 药物治疗 1 0003 000g, i.m, 23次/w, 一疗程48周(3) 维生素B12 副作用: 偶有一过性头晕全身瘙痒复视等治疗1. 药物治疗 药物无效可封闭三叉神经分支&半月神经节 用无水酒精甘油使之变性, 注射区面部

7、感觉缺失治疗2. 封闭治疗并发症: 面部感觉异常角膜炎咀嚼无力复视带状疱疹CT导向射频电极针经皮插入半月神经节 通电加热至65oC75oC (1min) 破坏节后无髓鞘痛温觉Ad & C细纤维 保留有髓鞘触觉Aa & b粗纤维 疗效90%以上 复发率-21%28%, 重复应用仍有效 治疗3. 经皮半月神经节射频电凝疗法 近年推荐微血管减压术解除神经受压, 近期疗效80% 并发症- 听力减退&丧失 面部感觉减退 滑车外展面神经麻痹 传统方法-三叉神经感觉根部分切断术 g-刀& X-刀 治疗可能有效 治疗4. 手术治疗二、特发性面神经麻痹Idiopathic Facial Palsy Bell麻痹

8、(Bell palsy)-周围性面瘫 茎乳孔内面神经的非特异性炎症二、特发性面神经麻痹(Idiopathic Facial Palsy)概念病因未明 风寒 病毒感染(带状疱疹) 自主神经功能不稳 Guillain-Barr综合征脱髓鞘病变也可引起 局部神经营养血管痉挛 神经缺血水肿 面神经在骨性面神经管受压病因&病理病因 严重者轴索变性 早期 神经水肿&脱髓鞘病因&病理病理1. 任何年龄都可发生, 男性略多 急性起病, 症状数h & 13d达高峰 病初可伴麻痹侧乳突区耳内或下颌角疼痛 临床表现2. 患侧表情肌瘫痪 额纹消失不能皱额蹙眉 眼裂变大不能闭合&闭合不全 Bell征(闭眼时露出白色巩膜

9、) 鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧 鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪) 食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪) 双侧见于Guillain-Barr综合征 临床表现 镫骨肌支前受损: 舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3. 鼓索以上面神经病变: 同侧舌前2/3味觉丧失临床表现膝状神经节病变(Hunt综合征) 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓&外耳道感觉减退 外耳道&鼓膜疱疹(图2-8) 根据急性起病的周围性面瘫1. 诊断诊断&鉴别诊断 多为双侧性周围性面瘫 四肢对称性瘫 CSF蛋白-细胞分离2. 鉴别诊断(1) Guillain-Barr 综合征诊断&鉴别诊断 腮腺炎肿瘤化脓性

10、下颌淋巴结炎 原发病史&特殊症状(2) 耳源性面神经麻痹 (中耳炎迷路炎乳突炎)2. 鉴别诊断诊断&鉴别诊断 无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg, p.o, 3次/d, 710d Hunt综合征(带状疱疹感染)1. 泼尼松30mg/d顿服, 连续5d, 710d逐渐减量 地塞米松滴注, 710d 减轻面神经水肿缓解神经受压治疗急性期2. 维生素B1 100mg 维生素B12 500g i.m, 1次/d 促进神经髓鞘恢复治疗3. 氯苯氨丁酸(baclofen) 5mg, 3次/d, p.o, 可逐渐增量至3040mg/d 减低肌张力改善局部血循环 副作用-恶心呕吐嗜睡等 4. 理疗 急

11、性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法红外线照 射,改善局部血循环, 消除神经水肿 恢复期: 碘离子透入疗法针刺或电针治疗 治疗5. 康复治疗 尽早功能训练 做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨等 辅以面肌按摩, 每d数次, 每次数min治疗6. 手术疗法(病后2年未恢复可行) 面神经-副神经吻合术 面神经-舌下神经吻合术 面神经-膈神经吻合术 疗效不确定, 严重病例可试用治疗7. 预防眼部合并症 眼罩防护 眼药水眼膏治疗 不完全性面瘫12个月可望痊愈 年轻患者预后好, 轻度面瘫痊愈率达92%以上 老年患者发病时伴乳突疼痛, 合并糖尿病高血 压动脉硬化心绞痛&心肌梗死者预后差 预后三、偏侧面肌痉挛Hemif

12、acial spasm 多为特发性病例 特发性面神经麻痹的暂时&永久后遗症 三、偏侧面肌痉挛(Hemifacial spasm) 一侧面部不自主阵挛性抽动概念 病因不明 可能为面神经异位兴奋&伪突触传导所致 面神经入脑干处微血管袢压迫-减压术可治愈 脑桥小脑角肿瘤&椎动脉瘤病因 多中年以后发病, 女性较多 眼轮匝肌颤搐(波及)口角肌颈阔肌 紧张疲劳自主运动加剧, 入睡后停止 无神经系统体征 临床表现 主要根据本病的临床表现诊断诊断&鉴别诊断 老年妇女多见, 常为双侧, 下部面肌无抽搐 鉴别诊断1. 功能性睑痉挛诊断&鉴别诊断 两侧睑痉挛, 伴口舌面肌下颌喉颈肌肌张力 障碍 老年妇女多发 2.

13、Meige综合征 睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征鉴别诊断诊断&鉴别诊断 较明显的肌收缩, 与精神因素有关 儿童&青年多见3. 习惯性抽动症 鉴别诊断诊断&鉴别诊断 近期服用奋乃静三氟拉嗪氟哌啶醇胃复安等 口强迫性张大&闭合 不随意伸舌&卷缩 4. 抗精神病药引起面肌运动障碍(facial dyskinesia)鉴别诊断诊断&鉴别诊断1. A型肉毒毒素(botulinum toxin type A, BTX)注射目前首选疗法, 安全有效, 简便易行可治疗多种局限性肌张力障碍治疗 BTX-单一多肽链组成 可裂解重链(H)&轻链(L) 抑制ACh囊泡量子性释放1. A型肉毒毒素(botulinum

14、toxin type A, BTX)注射 痉挛肌注射微量BTX麻痹效应(消除痉挛) 疗效36mon, 复发后再注射有效 副作用-短暂睑下垂, 数日消退治疗2. 试用镇静药安定药 试用抗癫癎药 卡马西平0.1g, 2次/d, 逐渐增量至 苯妥英钠0.10.2g, 3次/d治疗 颅后窝微血管减压术可产生面瘫&复发3. 50%酒精面神经分支阻滞术治疗三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP 急性&亚急性特发性多发性神经病 可能与感染有关&免疫机制参与 Guillain-Barr综合征(GBS)概念

15、三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP 我国青壮年&儿童多见 有地区&季节流行趋势 GBS年发病率万, 男性略多 欧美国家双峰发病年龄(1625 & 4560岁)流行病学 脱髓鞘型在美国较常见 偶可见轴索变异型(急性运动感觉轴索型神经病) 我国华北常发生急性运动轴索型神经病(AMAN) CJ感染常与AMAN有关 流行病学 与空肠弯曲菌(campylobacter jejuni, CJ)感染有关 CJ-革兰阴性微需氧弯曲菌 GBS常见血清型: 2, 4, 19型, 我国常见Penner 19

16、型 CJ感染潜伏期2472h 水样便脓血便(高峰期2448h), 1周恢复 常腹泻停止后发生GBS GBS确切病因不清 可能与巨细胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原体 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有关 病因&发病机制 病原体某些组分与周围神经组分相似 机体免疫系统发生错误识别 产生自身免疫性T细胞和自身Ab 对周围神经免疫应答脱髓鞘 分子模拟(molecular mimicry)机制病因&发病机制 P2蛋白:分子量15kD, 碱性蛋白, 致神经炎作用强 P1蛋白:分子量18.5kD, 碱性蛋白, 相当于CNS的 MBP, 可诱发EAN&EAE P0蛋白:分子量30kD, 糖蛋白, 周围神经含

17、量最多 髓鞘结合糖蛋白(MAG): 分子量110kD, 糖蛋白GBS实验动物模型实验性自身免疫性神经炎(Experimental autoimmune neuritis, EAN)诱发抗原病因&发病机制 神经根神经节&周围神经节段 性脱髓鞘 小血管周围淋巴细胞&巨噬 细胞炎性反应 严重者累及轴索病因&发病机制 牛P2蛋白免疫Lewis大鼠, 诱发EAN模型 P2特异性T细胞转移Lewis大鼠(45d潜伏期) EAN病理 病前14周多有胃肠道呼吸道感染&疫苗接种史 急性&亚急性起病 四肢对称性弛缓性瘫, 自双下肢开始, 近端较重 数日2周达高峰 危重者12d完全性四肢瘫, 呼吸肌&吞咽肌麻痹,

18、危及生命1. 四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹临床表现 数d内对称性瘫 自下肢上肢, 腱反射减低&消失, 可累及脑神经 Landry上升性麻痹临床表现1. 四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹 感觉异常(烧灼麻木刺痛不适感) 感觉缺失较少见(手套袜子形分布) 振动觉&关节运动觉通常保存 神经根刺激征-少数病例出现Kernig征 Lasegue征2. 肢体感觉障碍临床表现 常见双侧面瘫 其次是球麻痹 可为首发症状3. 脑神经麻痹临床表现 窦性心动过速&心律失常 体位性低血压&高血压 出汗增多&皮肤潮红 手足肿胀&营养障碍 肺功能受损 暂时性尿潴留 麻痹型肠梗阻4. 自主神经紊乱症状临床表现特点 (纯运动型) 病情重

19、, 多有呼吸肌受累 2448 h迅速出现四肢瘫 肌萎缩出现早 病残率高, 预后差(1) 急性运动轴索型神经病(AMAN) 5. GBS变异型临床表现 发病与AMAN相似 病情更严重, 预后差 (2) 急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)5. GBS变异型临床表现包括: 全自主神经功能不全 复发型GBS(极少) 眼外肌麻痹共济失调腱反射消失三联征 (Ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)(3) Fisher综合征5. GBS变异型(4) 不能分类的GBS临床表现本病特征性表现(病后23w) PrC数正常少数病例CSF细胞数(2030)106/L CSF蛋白细胞分离辅

20、助检查 严重病例可见 窦性心动过速&T波改变 QRS波电压增高(自主神经功能异常所致) 2. ECG异常辅助检查脱髓鞘病变 运动&感觉NCV减慢-失神经&轴索变性 早期仅见F波H反射延迟&消失 (F波异常代表神经近端&神经根损害, 有助于诊 断节段性病变-应检查多根神经)3. 电生理检查轴索损害 远端波幅减低辅助检查 可见脱髓鞘&炎性细胞浸润4. 腓肠神经活检辅助检查 病前14周感染史 急性&亚急性起病 四肢对称性下运动神经元瘫 末梢型感觉障碍&脑神经受累 CSF蛋白细胞分离 早期F波& H反射延迟1. 诊断诊断&鉴别诊断(1) 低血钾型周期性瘫痪2. 鉴别诊断表6-2 GBS与低血钾型周期性

21、瘫痪的鉴别GBS低血钾型周期性瘫痪病因多有病前感染史和自身免疫反应低血钾、甲亢病程急性或亚急性起病, 进展不超过4周起病快(数小时1天),恢复快(23天)肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始,近端较明显四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟,运动NCV减慢EMG电位幅度降低,电刺激可无反应血钾正常低, 补钾有效既往发作史无常有诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 病后3周可见CSF细胞蛋白分离, 注意鉴别 (2) 脊髓灰质炎 发热数日后, 体温未完全恢复正常时出现瘫痪 常累及一侧下肢 无感觉障碍&脑神

22、经受累诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 神经体征不固定 腱反射活跃 精神诱因等(3) 功能性瘫痪诊断&鉴别诊断禁忌证: 严重感染心律失常心功能不全凝血系统疾病 1. 病因治疗(1) 血浆交换(plasma exchange, PE)每次交换血浆量按 40ml/kg体重或倍血浆容量计算 用5%白蛋白复原血容量轻中重度病人分别做2次/w, 4次/w, 6次/w需在有特殊设备的医疗中心进行治疗 禁忌证-先天性IgA缺乏(可致敏) 副作用-发热面红(减慢输液速度)(2) 免疫球蛋白静脉滴注(intravenous immunoglobulin, IVIG) 成人剂量0.4g/(kgd), 连用5d, 尽早

23、应用 IVIG & PE是AIDP的一线治疗治疗1. 病因治疗无条件用IVIG&PE, 可试用 甲基泼尼松龙滴注, 连用57d 地塞米松滴注,一疗程710d(3) 皮质类固醇(corticosteroids)通常认为对GBS无效, 并有不良反应治疗1. 病因治疗 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险 在重症监护病房密切观察呼吸情况 有气短, 动脉氧分压70mmHg可先行气管内插管 1d不好转应气管切开&插管, 接呼吸器 呼吸器管理根据症状&血气分析, 调节通气量治疗2. 辅助呼吸高血压-小剂量受体阻断剂 低血压-扩容&调整体位 3. 对症治疗&预防治疗重症病例-持续心电监护 常见窦性心动过速, 通常无

24、须处理 严重心脏传导阻滞&窦性停搏(少见) 需植入临时性心内起搏器治疗应用广谱抗生素预防治疗坠积性肺炎& 脓毒血症 穿长弹力袜预防深静脉血栓形成 小剂量肝素预防肺栓塞治疗3. 对症治疗&预防治疗保持床单平整&勤翻身, 预防褥疮 加强护理 定时翻身拍背 雾化吸入&吸痰 保持呼吸道通畅 预防感染等并发症 及早康复治疗 肢体被动&主动运动, 防止挛缩 用夹板防止足下垂畸形 针灸按摩理疗&步态训练 治疗3. 对症治疗&预防治疗尿潴留加压按摩下腹部&留置导尿 便秘用番泻叶代茶&肥皂水灌肠 不能吞咽者取坐位鼻饲, 以免误入气管窒息治疗3. 对症治疗&预防治疗及早识别处理焦虑症&抑郁症 氟西汀(fluoxe

25、tine)20mg, 1次疼痛-镇痛药 试用卡马西平&阿米替治疗3. 对症治疗&预防治疗本病为自限性, 单相病程(monophase course) 经数周&数月恢复 70%75%的病人完全恢复 25%遗留轻微神经功能缺损 5%死亡, 常死于呼吸衰竭 空肠弯曲菌感染者预后差 高龄起病急骤辅助通气者预后不良预后四、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies, CIDP CIDP发病率低 国内占GBS的1.4%4.7% 男女发病率相似 各年龄均可发病, 儿童罕见 慢性Guillain-Barr综合征 慢性进展

26、&复发性周围神经疾病概念四、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies, CIDP病理脱髓鞘&髓鞘再生并存“洋葱头样”改变CIDP发病机制与AIDP相似而不同免疫机制-半乳糖脑苷脂&蛋白酶制成动物模型发病机制&病理电镜下可见洋葱头样结构 阶梯式进展 稳定进展 复发-缓解1. 起病隐袭, 进展期数月数年(平均3mon)自然病程临床表现 大多数患者运动&感觉障碍并存 (疼痛痛觉过敏深感觉障碍感觉性共济失调) 肌萎缩较轻 少见症状: Horner征原发性震颤阳痿(4%) 尿失禁(2%) 2. 对称性肢体远端&近

27、端无力, 远端近端发展 腱反射减弱&消失 呼吸肌受累较少(11%) 构音障碍(9%), 吞咽困难(9%), 面神经麻痹(2%)临床表现 部分患者CSF可出现寡克隆带 CSF蛋白细胞分离辅助检查 脱髓鞘性神经病&轴索变性叠加 NCV远端潜伏期F波潜伏期异常较AIDP严重 病程不同时间脱髓鞘继发轴索损害程度不同 2. 电生理检查辅助检查也见于 Charcot-Marie-Tooth病 神经纤维瘤 创伤性神经瘤 3. 腓肠神经活检节段性脱髓鞘&典型洋葱头样改变-高度提示CIDP辅助检查 根据症状体征CSF电生理检查 确诊需神经活检1. 诊断诊断&鉴别诊断(2) 电生理检查: 须具备脱髓鞘病变以下特点

28、中3点2或多个运动神经NCV减慢1或多个运动神经部分性传导阻滞, 如腓正中 尺神经2或多个运动神经远端潜伏期延长2或多个运动神经F波消失 (1) 临床表现周围神经病变, 进展性&复发性运动 感觉功能障碍, 症状至少2个月美国神经病学会(1991) CIDP必备诊断标准1. 诊断诊断&鉴别诊断美国神经病学会(1991) CIDP必备诊断标准(3) 病理: 神经活检明确脱髓鞘&髓鞘再生(4) CSF检查: 细胞数10106/L1. 诊断诊断&鉴别诊断缓慢进展病程电生理-多灶性运动传导阻滞(MCBs)F波潜伏期延长&EMG纤颤波仅累及运动神经的脱髓鞘神经病(1) 多灶性运动神经病(Multifocal motor neuropathy, MMN)2. 鉴别诊断诊断&鉴别诊断表6-3 CIDP与多灶性运动神经病(MMN)的鉴别CIDPMMN病程缓慢进展, 可有复发缓慢进展肌无力呈对称性分布, 下肢为主, 远端明显肌无力不对称性分布, 上肢为主感觉障碍常见罕见实验室检查血清抗GM1抗体正常, CSF蛋白增高血清抗GM1抗体增高, CSF蛋白正常&轻度增高电生理检查不对称节段性NCV减慢或阻滞，MCBs区域外NCV下降MCBs区域外NCV正常治疗反应皮质类固醇治疗有效激素疗效不佳，可用免疫球蛋白和环磷酰胺治疗2. 鉴别诊断诊断&鉴别