乙型病毒肝炎（病因、流行病学、传播途径、治疗、耐药管理、预防与健康教育）

1、乙型病毒肝炎汇报人：XXX 日期：20XX前言本文解读内容概览乙肝病毒：结构、病毒蛋白及生物学功能、复制过程、传播途径、检查方法、消毒与灭活流行病学检验与诊断：实验室检查、两对半解析、DNA定量、其他检查方法治疗：常用治疗药物、特点及注意事项耐药：危害、机制、检测、管理及耐药的预防预防与患教前言乙型肝炎又称为血清性肝炎、乙型病毒性肝炎（简称乙肝），是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的传染病。估计每年死于乙肝感染的人口超过78万人（数据来自WHO）。乙肝临床表现多样化，易发展为慢性肝炎、肝纤维化和肝硬化，少数病人可转变为原发性肝癌。 乙肝病毒流行病学检验与诊断治疗耐药机制及其管理目录页预防与患教01

2、乙肝病毒结构病毒蛋白及生物学功能复制过程传播途径检查方法消毒与灭火乙肝病毒PPT下载 /xiazai/乙型肝炎病毒（hepatitis B virus）简称乙肝病毒，HBV。是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）。根据目前所知，HBV就只对人和猩猩有易感性，引发乙型病毒性肝炎疾病。完整的乙肝病毒成颗粒状，也会被称为丹娜颗粒（Dane）。1970年由丹娜发现。直径为42纳米。颗粒分为外壳和核心两部分。乙型肝炎病毒基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。HBV 的抵抗力较强，但6510 小时、煮沸10 分钟 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛

3、、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。乙肝病毒PPT下载 /xiazai/HBV只有3200bp，是一个相当小的病毒。其基因组共有四个ORF，编码以下一些蛋白：Core蛋白和pre-core蛋白，Pol蛋白，X蛋白，以及S蛋白（L，M，S）。Core是核衣壳蛋白；Pre-core现在不知道有何功能，它对病毒的复制不是必要的，但是可能与抑制宿主的免疫反应有关；X蛋白对病毒复制是重要的，还与肝癌的发生有关；S蛋白是病毒的包膜蛋白，与病毒进入细胞有关。病毒蛋白及其生物学功能乙肝病毒PPT下载 /xiazai/简单描述一下就是核衣壳-cccDNA-mRNA-rcDNA-核衣壳-组装释放。所以实际上HB

4、V是一种逆转录病毒，HBV的复制是离不开逆转录的。 复制周期乙肝病毒PPT下载 /xiazai/简单描述一下就是核衣壳-cccDNA-mRNA-rcDNA-核衣壳-组装释放。所以实际上HBV是一种逆转录病毒，HBV的复制是离不开逆转录的。 复制周期乙肝病毒PPT下载 /xiazai/主要通过输血、注射、皮肤、性接触、昆虫叮咬以及不太明确的密切接触而传播传播途径乙肝病毒PPT下载 /xiazai/乙肝病毒基因用于乙肝病毒基因检查的方法主要有：荧光PCR法、竞争PCR法、PCR酶联免疫吸附法、荧光标记物法和PCR酶联化学发光等方法。这些方法各有优缺点，所使用的仪器设备、试剂品质源于不同的国家和地区

5、，设立的标准曲线以及标准荧光等各不相同，得出的数值左右漂浮，偏差很大，得出的检测值范围也不相同。检查的方法乙肝病毒PPT下载 /xiazai/乙肝病毒基因检查的实验室诊断主要依赖于血清特异性抗原抗体（ELISA）检测和乙肝病毒基因（HBV-DNA）检测。ELISA方法一直是临床诊断HBV感染的传统手段，反映机体HBV感染的免疫状态。而HBV-DNA检测则是采用聚合酶链反应（PCR）技术，特异性扩增乙肝病毒基因组保守的C基因区上270bp基因片段，以近于2n的指数（n为循环次数），在数小时内可将极微量的HBV-DNA特定的分子片断扩增至1x1071x108倍，大大提高了HBV的检出率，为临床诊断

6、是否为HBV感染提供了一种强有力的手段。基因检查的方法乙肝病毒PPT下载 /xiazai/乙型肝炎病毒的消毒处理对控制乙型肝炎的传播具有十分重要的意义。20世纪90年代末研究发现，乙型肝炎病毒对多种常用的消毒方法均很敏感，如热力消毒98C2分钟即可使乙型肝炎病毒灭活而失去感染性；常用的含氯制剂如0.5%的次氯酸钠，1分钟即使乙型肝炎病毒脱氧核糖核聚合酶灭活；而过氧乙酸、环氯乙烷、碘制剂及戊二醛等，对乙型肝炎病毒的灭活作用既肯定又确切，都极大地充实了乙型肝炎病毒的消毒方法。高压蒸汽可以说是杀灭乙型肝炎病毒的既简便易行又完全彻底的方法。但因许多物品、器材经不起高压蒸汽消毒，故又推荐采用对金属无腐蚀

7、作用的戊二醛消毒被污染的器械（如电镜、内镜等），效果相当满意，但价格昂贵。对不耐高温的物品的消毒，像疫苗与抗生素等，目前则采用r射线、X线和电子辐射消毒。目前对纺织品、皮毛、塑料制品、文物、小型精密仪器、内镜、监护装置、人工眼球器材等都采用环氧乙烷蒸气消毒。而其他常用市售化学消毒剂则可根据具体情况选用。消毒灭活乙肝病毒PPT下载 /xiazai/常用于杀灭乙型肝炎病毒的化学消毒剂有以下几种：氯制剂：如3%的漂白粉、含有效氯250*106的二氯异氰尿酸钠及氯化磷酸三钠等，室温下15分钟，用于清洗器皿和餐具，消毒效果满意。氧化剂：0.2%-0.5%过氧乙酸及15%过氧化氢，在室温下作用10-30分

8、钟，可作外科移植物的消毒剂。用于患者餐具的浸泡，可杀灭乙型肝炎病毒。烷化剂：2%戊二醛，用于手术器械、电镜的擦拭消毒，10%甲醛可用于血液制品中乙型肝炎病毒的消毒。碘化剂：1%碘酊25C作用15分钟以上可用于消毒体温计、各种医用导管及牙科器械等。但应注意密闭，以免碘升华。消毒后应消除表面沾有的碘液。有条件时可选用碘伏（含有效碘200*10-6）则效果更好。而与肝炎患者更密切接触者，如家属及医护人员，则主张选用肥皂和流水冲洗至少2遍以上，以尽量减少手上皮肤沾染的乙型肝炎病毒，然后再用0.1%-0.5%过氧乙酸或含200*10-6有效碘的碘伏浸泡双手1-2分钟消毒灭活乙肝病毒PPT下载 /xiaz

9、ai/HBV的抗原有3种：表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。表面抗原大量存在于感染者血液中，是HBV感染以及检测的主要标志。它具有抗原性，可诱导机体产生特意保护性的抗-HBs，也是制备疫苗的最主要成分。核心抗原由183个或185个氨基酸组成，高度磷酸化，是乙肝病毒核心颗粒的唯一结构蛋白。正由于它存在于Dane颗粒核心结构表面，被表面抗原覆盖，故不易在血循环中检出。核心抗原具有强免疫原性，可诱导很强的体液免疫和细胞免疫，刺激机体产生抗-HBc。e抗原为可溶性蛋白质，传染性强，游离存在于血液中，虽然很早就被发现，在病理上认为是HBV复制以具有强感染性的一个指标，

10、但其功能尚不清楚。抗-HBe的出现，是预后良好的征象抗原及其对应抗体02流行病学流行病学PPT下载 /xiazai/目前乙型肝炎病毒（ HBV）感染仍是世界性的公共健康问题，尤其在发展中国家。据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性 HBV 感染者， 每年约 65 万人死于 HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为 30%和45% ；我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60% 和 80%。2015 年中国慢性乙型肝炎防治指南解读流行病学PPT下载 /xiazai/2006

11、年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国159 岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。2014 年中国疾病预防控制中心（CDC）对全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，14岁、514岁和1529 岁人群HBsAg 检出率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%。这是乙型肝炎疫苗接种计划取得的巨大成果。2015 年中国慢性乙型肝炎防治指南解读03检验与诊断实验室检查两对半解析DNA定量其他检查方法检验与诊断PPT下载 /xiazai/血清学检查方面, 重点解析乙型肝炎标志物抗-HBc、HBsAg 定量检测等对疗效及预后的预测价值。隐匿性CHB的诊断主要通过HBVDNA 检测,

12、 有时需采用多区段套式聚合酶链反应(PCR) 辅以测序确认, 可能会存在一定程度的漏检。实验室检查检验与诊断PPT下载 /xiazai/HBsAg（hepatitis B surface antigen，乙型肝炎表面抗原）为乙型肝炎病毒外壳蛋白抗原，是乙型肝炎病毒感染的标志物之一。HBsAg（乙型肝炎表面抗原）是乙型肝炎病毒（HBV）的外壳，存在于感染者的血液、体液和分泌物中，一般与HBV同时存在，是判断HBV感染的中重要血清学标志物之一。HBsAg(乙肝表面抗原) 它是乙肝病毒的外壳物质，本身没有传染性。它的阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在。实验室检查检验与诊断PPT下载 /xiazai/H

13、BeAg（hepatitis Be antigen乙型肝炎E抗原），是乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质。在一般情况下，HBeAg埋藏于HBcAg内部，当HBcAg裂解时，HBeAg从肝细胞核内溶入血清，它的出现迟于HBsAg，而消失却早于HBsAg，所以是人体感染HBV后跟随HBsAg出现的第2个血清学抗原标志物。HBeAg在急性肝炎时呈一过性增高，出现于ALT上升前的潜伏期，以后随着病情好转而迅速下降，最后消失。HBeAg在乙肝活动期检出率升高，表明肝细胞有较严重的损伤，患者有很强的传染性。实验室检查检验与诊断PPT下载 /xiazai/HBcAg (hepatitis B core a

14、ntigen，乙型肝炎核心抗原)是单一多肽，分子量18848u。HBcAg在HBV感染中占有重要地位，他能反映血清中：Dane颗粒的存在及肝内HBV的复制，并可与其他的HBV血清学标志物起互相配合和互相补充的作用。只是由于其抗体具有很强的亲和力，能迅速地与血清中的HBcAg结合，形成免疫复合物，因而难以在血清中测得游离的HBcAg。常用ELISA和IRMA双抗体夹心法检测HBcAg。实验室检查检验与诊断PPT下载 /xiazai/检验与诊断PPT下载 /xiazai/HBV-DNA是病毒的核心成分，是病毒复制及有传染性的标志，是病毒感染的最直接、特异和灵敏的可靠定量指标。聚合酶链反应(PCR)

15、技术是最常用的检测HBV DNA的方法，可以检测血液样本中迅速生成的HBV DNA片段。目前，病毒载量通常采用“国际单位/毫升” (IU/mL) 为单位。然而，在过去，它的数量单位以拷贝/升(拷贝/毫升)来表示，如果检测到的HBV DNA105拷贝/毫升说明乙肝病毒复制较活跃，体内的病毒量较多。实验室检查检验与诊断PPT下载 /xiazai/天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板比率指数（APRI）可用于肝硬化的评估。成人APRI评分2分，预示患者已经发生肝硬化。APRI评分（AST/ULN）100/血小板（109/L）。APRI评分基于ALT、AST、血小板和患者年龄的FIB-4指数可用于慢性

16、乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期。FIB-4（年龄AST）（/血小板ALT的平方根）。FIB-4指数检验与诊断PPT下载 /xiazai/瞬时弹性成像（TE）：一种较成熟的无创检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化，但其测定值受肝脏炎性坏死、胆汁淤积以及脂肪变等因素干扰，也受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，因此，TE结果判读需结合患者ALT水平等指标，将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能。瞬时弹性成像04治疗常用治疗药物特点及注意事项治疗PPT下载 /xiazai/治疗PPT下载 /xiazai/常见的治疗药物有3类

17、。核苷(酸)类似物，非核苷(酸)类似物，免疫调节剂。目前我国上市的抗乙肝病毒药物有2种，即干扰素（普通和聚乙二醇干扰素）和5种核苷（酸）类似物，后者包括拉米夫定（LAM）、替比夫定(LDT)、恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）和替诺福韦酯（TDF）。治疗PPT下载 /xiazai/聚乙二醇干扰素-2a：180ug/次，每周1次，皮下注射，疗程1年。聚乙二醇干扰素-2b：1.0-1.5ug/kg/次，每周1次，皮下注射，疗程1年。聚乙二醇干扰素治疗PPT下载 /xiazai/需要注意的是，干扰素治疗过程中可出现发热、肌肉酸痛、乏力、头痛，一过性外周血细胞减少，精神异常，自身免疫性疾病等不良

18、反应，在治疗过程中除关注患者临床症状及定期评估精神状态外，血常规第1个月应每1-2周复查，以后每月1次；肝功能检查每月1次，连续3次后可根据情况延长至每3个月1次；乙肝两对半、HBV DNA、甲状腺功能、血糖每3个月复查1次；甲胎蛋白、肝脏超声每6个月复查1次。聚乙二醇干扰素治疗PPT下载 /xiazai/1998年第一个被批准用于治疗慢乙肝，一般剂量为100mg，每日一次，口服。长期的临床应用实践证明，拉米夫定可显著抑制乙肝病毒的复制，且严重不良反应少，安全性较好。但是，耐药发生率较高，研究表明，LAM连续使用治疗4 年后，其耐药率可高达66%。LAM 耐药后的首选补救方案通常是选择其他核苷

19、酸类药物联合治疗，如ADV和TDF。拉米夫定(LAM)治疗PPT下载 /xiazai/2006年被食品药品管理局批准用于治疗有病毒复制证据以及有血清转氨酶（ALT或AST）持续升高或肝组织活动性病变证据的慢性乙型肝炎成人患者。一般剂量为600mg（一片），每日一次，口服，餐前或餐后均可，不受进食影响。该药具有抗病毒活性较好、e抗原血清学转换率高、可用于妊娠妇女等优点，可用于有肾功能受损的慢性乙型肝炎患者，但其总体耐药率仍偏高，并且可出现乳酸性酸中毒和重度肝肿大伴脂肪变性、停止治疗后乙型肝炎病情的加重、肌病等不良反应。此外，因该药与干扰素合用可致周围神经病变，应禁止合用。替比夫定(LdT)治疗P

20、PT下载 /xiazai/2005年被批准用于治疗病毒复制活跃、ALT持续升高或有肝脏组织学显示活动性病变的成人慢性乙肝患者，规格为0.5mg-1.0mg。成人，每日一次，每次0.5mg，空腹口服（餐前或餐后至少2小时）。已有适合2岁至18岁儿童患者的恩替卡韦口服溶液和恩替卡韦片，儿童患者的治疗决定应该仔细考虑个体患者的需要，并参考现行儿童治疗指南。该药抗病毒作用高效、耐药发生率极低，故可作为初治患者的首选药物。虽该药安全性及耐受性较好，但治疗过程中应注意关注发生乳酸酸中毒的风险。恩替卡韦(ETV)治疗PPT下载 /xiazai/2002年批准上市治疗慢乙肝，推荐剂量为每日1次，每次10mg，

21、饭前或饭后口服均可。该药起效时间较慢，不推荐作为初治患者的首选，但其与拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等药物之间均无交叉耐药，故对上述药物耐药或疗效不佳者，可予补救。长期使用者应警惕肾功能异常、低磷性骨病，甚至范可尼综合征的发生，故临床中应注意监测血肌酐、血磷水平等指标。阿德福韦酯（ADV）治疗PPT下载 /xiazai/2008年被批准上市治疗慢乙肝，一般剂量为300mg，每日一次，口服，空腹或与食物同时服用。该药抗病毒作用强，尚无耐药案例发生，安全性及耐受性良好，可用于妊娠妇女，故可作为初治患者的首选药物。另对于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定以及拉米夫定联合阿德福韦酯耐药者，替诺福韦酯仍有较高的

22、抗病毒疗效，可作为挽救治疗选择。当然，作为核苷酸类药物，长期使用者仍应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。替诺福韦酯（TDF）05耐药机制及其管理危害机制检测管理预防耐药PPT下载 /xiazai/耐药是影响核苷 （酸）类药物抗乙肝病毒治疗疗效的重要障碍。当用核苷（酸）类药物长期治疗时，耐药的发生较为常见。耐药不仅可使已取得的治疗效果（如组织学改善等）丧失，还可导致肝脏病变急剧恶化，使疾病进展（如肝炎复燃、肝脏失代偿、肝衰竭等）。已有多项研究显示，耐药患者的肝硬化和肝癌发生率明显高于非耐药患者。交叉耐药、多药耐药等将增加后续治疗的难度，限制再治疗的选择。危害耐药PPT下载 /xiazai/我国核

23、苷（酸）类药物耐药问题严重，与不规范使用这些药物和医患对耐药认识不足有关。我国医生对耐药重要性的认识明显低于韩国和美国；在欧美和日韩等国家和地区的核苷（酸）类药物初治患者中，使用高效、低耐药核苷（酸）类药物的患者比例为80%90%，而我国大陆高达81%的患者仍采用低效、高耐药核苷（酸）类药物初始治疗，其中30%使用拉米夫定（LAM），35%使用国产阿德福韦酯（ADV）。危害耐药PPT下载 /xiazai/HBV耐药株的产生可以用进化论的观点解释。由于乙肝病毒高复制率、低保真性的特点，易出现突变，经过药物压力（包括作用靶点、药物动力学屏障、耐药基因屏障、抗病毒药物疗效和耐药通路）的筛选，再经由环

24、境适应（肝内复制空间和适应性）过程，最终出现耐药病毒株。目前在我国获准上市的4种核苷（酸）类药物中，以LAM的耐药发生率最高，恩替卡韦（ETV）最低。机制耐药PPT下载 /xiazai/临床耐药监测主要包括HBV复制水平监测和随访以及肝脏生化指标检测，应采用灵敏或相对固定的检测技术。目前我国尚缺乏规范、标准、统一的基因型耐药检测方法，常用技术包括核酸序列分析、限制性片段长度多态性分析、线性探针反向杂交技术、基因芯片技术等，其各有优缺点，尚须标准化。检测耐药PPT下载 /xiazai/原发无应答管理：应确认患者依从性如何，其次须进行HBV RT基因区测序以鉴定可能存在的耐药突变，从而针对性地早期

25、更换更有效的药物，或加用强效、无交叉耐药的药物。部分应答管理：在确认患者依从性后，根据药物的抗病毒疗效和耐药基因屏障调整治疗方案。管理耐药PPT下载 /xiazai/须注意的是，目前对强效、低耐药的药物（如ETV）治疗48周时出现部分病毒学应答的处理方法仍有争议。可根据患者的基线和治疗48周时的HBV DNA水平及治疗期间HBV DNA动态变化综合考虑。如对于基线高病毒载量、HBV DNA持续下降者可继续使用原药物，随治疗时间延长，仍能获得病毒学应答，且耐药率很低。管理耐药PPT下载 /xiazai/挽救治疗：核苷（酸）类药物治疗期间应定期监测HBV DNA以早期发现病毒学突破。在确认患者依从

26、性良好的情况下，一旦发生病毒学突破，应及时挽救治疗，选择加用无交叉耐药的抗病毒药物。此外，亦可考虑加用聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）治疗，但是基于安全性考虑，替比夫定（LdT）不能与PEG IFN联合应用。管理耐药PPT下载 /xiazai/了解患者既往治疗史：首先应详细询问患者既往应用的核苷（酸）类药物的种类、剂量、疗效和耐药情况，对于制订后续方案具有重要的指导作用。初始药物选择：初始选择强效、高耐药基因屏障的核苷（酸）类药物是预防耐药最有效的策略。初始选择高耐药基因屏障药物不仅能降低耐药的发生，减少耐药相关的并发症，同时毋需在治疗前进行基因型耐药检测，减少治疗监测的次数，并降低挽救治疗的

27、需求和节省相关成本。预防耐药PPT下载 /xiazai/研究表明，高达40%的病毒学突破可能与耐药无关，而与患者依从性差有关。调查显示，我国22%27%患者对耐药的严重性和核苷（酸）类药物长期治疗的重要性缺乏认识，仅46.3%的慢性乙肝患者认识到抗病毒治疗重要性，多数患者对抗病毒治疗期望值过高，这是导致依从性不佳的重要原因，近半数患者自行停药也是LAM治疗中耐药发生的重要原因。加强患者对疾病的认识和依从性教育，有助于提高患者对长期治疗重要性的认识，降低耐药发生。预防耐药PPT下载 /xiazai/避免单药随意序贯：应严格避免低耐药基因屏障或交叉耐药药物的单药随意序贯治疗，如LAM序贯LdT或A

28、DV。单药随意序贯可诱发多药耐药突变和交叉耐药的风险。另有研究显示，LAM治疗后换用ETV，病毒学应答较差，且易发生耐药。预防耐药PPT下载 /xiazai/严格掌握治疗适应证：为降低耐药风险，应严格掌握治疗适应证，避免不必要的治疗。如肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如丙氨酸氨基转移酶水平正常、高病毒载量、乙肝e抗原阳性的免疫耐受期患者），应当避免使用核苷（酸）类药物治疗。预防耐药PPT下载 /xiazai/加强对医务人员抗病毒治疗耐药预防和管理的教育，避免不规范治疗情况，包括单药随意序贯治疗、短期内频繁换药或加药，以及耐药后不合理加药或换药等，有助于降低耐药发生。同时，学术界、政府

29、部门及医药企业之间的良性互动是有效降低核苷（酸）类药物使用不规范和耐药发生的必要条件。预防06预防及患教预防方法患者教育预防与患教PPT下载 /xiazai/接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群。预防垂直传播方面, 明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿应在出生后24小时内尽早( 最好12 小时内) 注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) , 注意要同时在不同部位接种重组酵母乙型肝炎疫苗10 g, 在1、6 个月时分别接种乙型肝炎疫苗第2、3 针。乙肝疫苗预防预防与患教PPT下载 /xiazai/安全注射、注意个人卫生、不共用剃须刀和牙具等用品、安全的性行为、孕妇分娩时减少新生儿暴露于母血的机会在意外接触HBV感染者的血液和体液后，及时检测并复检对慢性HBV携带者及HbsAg携带者，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业外，可照常生活、学习和工作。传播途径预防预防与患教PPT下载 /xiazai/慢