大四下学期11级内科5消化性溃疡

1、消化性溃疡 peptic ulcer郑州大学一附院消化科 张金平 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗概 述1.溃疡和糜烂的区别糜烂：表层粘膜的缺失溃疡：是指胃肠表面上皮的缺失，其深度达到或 穿透粘膜肌层。糜烂（ Erosion ）溃疡（ Ulcer ）概述 概 述2.概念消化性溃疡：是指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内。 胃溃疡（ GU ）十二指肠溃疡（ DU ）概述bn全球性多发病西方国家：20世纪50年代后，呈下降趋势我 国：近十多年来开

2、始呈下降趋势年 龄：可发生于任何年龄，中年最为常见DU：青壮年 GU：老年人 性 别： 男性女性 DU与GU： DUGU, 比率 2-3：1; 胃癌高发区GU比例增加 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗主要病因和发病机制天平学说： 侵袭因素 防御因素 酸 碳酸盐 胃蛋白酶 粘液 NSAID 血供 幽门螺杆菌（Hp） 细胞连接侵袭因素增强 防御因素减弱 消化性溃疡GUDU主要病因和发病机制一、幽门螺杆菌感染(Helicobacter pylori, Hp） 1. Hp感染率 DU 90%-100% GU 80%90%2. Hp对PU愈合和复发的影响 根除

3、Hp可促进溃疡愈合，降低复发率和并发症率主要病因和发病机制 3. Hp的作用机制 定植因素 菌体螺旋形 一端有鞭毛 Hp提供其运动动力尿素酶尿素氨+CO2 毒力因素 空泡毒素（VacA)蛋白 细胞毒素相关基因（CagA）蛋白 脂酶和磷脂酶 炎性因子幽门螺杆菌 Hp 在光镜下是一种革兰氏阴性，S 型或弧形弯曲的细菌。在电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端圆钝，菌体呈螺旋弯曲形的细菌长 2.54.0m 宽 0.51.0m.4.Hp感染引起溃疡的学说“漏屋顶”学说 Hp相关性GU六因素关联学说 Hp相关性DU 胃酸/胃蛋白酶 胃化生 十二指肠炎 Hp 胃泌素 碳酸氢盐六因素Hp感染 高胃泌素血症 胃酸分

4、泌 十 二指肠胃化生 有利于Hp定植 十二指肠炎 炎症加重使HCO3分泌 酸的回渗形成溃疡主要病因和发病机制主要病因和发病机制二. 胃酸和胃蛋白酶溃疡形成的直接原因在正常黏膜防御和修复功能受破坏时发生。三. 非甾体抗炎药(NSAID） 抑制黏膜中前列腺素的合成NSAID干扰胃黏膜机制中的几个环节中心环节是NSAID抑制COX，前列腺素生成减少。 （1）由于PG粘膜分泌蛋白和表面磷脂粘膜屏障功能降低，加之NaHCO3分泌。 （2）干扰生长因子的生成影响溃疡边缘内皮细胞增生和血管形成，延缓溃疡的愈合。 （3）通过白三烯诱发中性粒细胞附着至内皮细胞，引起血管收缩，产生炎症，氧自由基的释放。 （4）诱

5、导粘膜组织TNF-a表达上调及细胞凋亡增加。 NSAID主要造成胃黏膜损害。NSAID致病机理 NSAID种类很多，共同作用基础，抑制体内PG生物合成中的关键酶-环氧合酶（COX）。来自食物中亚油酸和肉类花生四烯酸脂氧合酶（LOX）环氧合酶（COX）白三烯（LTB4，LTC4，LTD4）致炎作用血栓烷（Thromboxase）收缩血管凝聚血小板前列环素（proctacyclin）PGL2舒张血管抑制血小板凝聚前列腺素（PGE）胃粘膜保护NSAID发生胃肠道毒性作用的高危病人 危险因素 支持证据 年老（70y） + 消化性溃疡病史 + HP感染 +/- 联合用药 其他NSAID或阿司匹林 + 激

6、素 + 抗凝剂 + 吸烟 + 嗜酒 +四. 其他危险因素1.吸烟2.遗传因素3.胃十二指肠运动异常4.应激和心理因素5.饮食6.病毒感染五. 与消化性溃疡相关的疾病 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗 数目 一般为单发，多发少见。 部位 GU多发在胃角和胃窦小弯 DU主要发生在球部，前壁 形状 圆形或椭圆型 少数呈不规则形或线形 大小 直径 DU1.5cm； GU2.0cm,GU3.0cm病 理 (大体) 深度 累及粘膜肌层,深者可达肌层甚至浆膜层，引起穿孔。 前壁穿孔游离穿孔 后壁穿孔穿透性溃疡 底部和边沿 边缘光滑,略高于周围粘膜。底部平坦无结节，

7、附有白或黄苔，底部血管受侵蚀可致大出血。 愈合时间 一般需要4-8周，愈合后可遗留瘢痕，导致局部变形和幽门梗阻。病 理 (大体)特殊类型的溃疡复合溃疡GU与DU并存球后溃疡球部以下，降段十二指肠乳头以上胃肠吻合口溃疡胃肠吻合口处多发溃疡胃或十二指肠有2个以上溃疡幽门管溃疡胃远端，胃与十二指肠交接处口 侧，长约2cm病 理 (大体)镜下观察，溃疡底部分4层1、急性炎症渗出物（RBC、WBC、纤维蛋白）2、嗜酸性坏死层（无组织结构的坏死层）3、肉芽组织（丰富的血管及结缔组织）4、瘢痕组织病 理 (组织) 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗临床表现典型表现

8、上腹痛的特点 慢性病程 反复发作周期性发作 缓解与发作相互交替 季节性强 疼痛的节律性：DU 饥饿痛；GU 餐后痛特殊类型 无症状性溃疡 15%-35% 老年人消化性溃疡 胃、十二指肠复合溃疡，多发性溃疡 幽门管溃疡 呕吐多见 十二指肠球后溃疡难治性溃疡临床表现 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗一、胃镜检查 首选活动期 (A） 溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔。周边粘膜充血、水肿（A1），或周边粘膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕（A2）。 愈合期（H） 溃疡缩小变浅，苔变薄。四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集中（H1

9、），或溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中（H2）。瘢痕期（S） 溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕(S1)，最后转变为白色瘢痕（S2） 实验室检查急性期GU（A1）瘢痕期GU（S2）胃溃疡胃溃疡DUDUDU: kissing ulcer巨大溃疡多发溃疡幽门管溃疡Pyloric channel ulcer球后溃疡Postbulbar ulcer 实验室检查二、Hp检测 侵入性检查 粘膜涂片革兰氏染色 微需氧培养 多聚酶链反应（PCR） 组织切片染色（HE 、Gimenez染色） 快速尿素酶试验 原理：尿素 经Hp尿素酶分解 NH4+H2CO3 PH 酚红指示剂由浅黄 变红色 实验

10、室检查非侵入性检查 粪或血清中Hp抗体 13C或14C尿素呼气试验 原理 摄入13C 或14C 尿素 尿素酶水解 NH4 和CO2 ， CO2 血循环 肺呼出 液闪仪检出 胃溃疡直接征象龛影 位于胃轮廓外，15mmol/h ，MAO60mmol/h BAO/MAO60% 提示胃泌素瘤 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗 非溃疡性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃癌 胃镜并活检 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症）：是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸导致胃和十二指肠球部及不典型部位发生多发性溃疡。其表现：多发性溃疡、

11、不典型部位溃疡、难治性溃疡、术后很快复发性溃疡、多数伴腹泻、高胃酸、高胃泌素血症。鉴别诊断 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗并发症一、上消化道出血：最常见 10%-20% 首发症状 黑便、呕血 DUGU 急诊内镜：出血24-48小时内的内镜检查。二、穿孔： 急性、亚急性、慢性 游离穿孔 急性腹膜炎 穿孔受阻于毗邻的实质器官 穿透性溃疡 穿孔于空腔器官 形成瘘管 急性腹膜炎：剧烈腹痛，上中腹 全腹 注意与其他急腹症相鉴别 三、胃出口梗阻：呕吐大量宿食 上腹胀满 脱水 振水音 胃管抽液200ml 胃型和胃蠕动波DU、幽门管溃疡四、癌变： 胃溃疡癌变的危险

12、信号 长期GU病史，年龄 45岁， 经内科积极治疗溃疡不愈合 消瘦 贫血 大便隐血试验持续阳性者 胃镜检查可明确诊断并发症谢谢！ 消化性溃疡的定义PU的临床表现名解：复合溃疡；幽门管溃疡； 球后溃疡；巨大溃疡PU的四个并发症是什么？ 概述 主要病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 并发症 治疗治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、 防止复发、避免并发症一般治疗：消除不良生活习惯 慎用NSAID 戒烟、酒 工作劳逸结合药物治疗 1. 抑酸药物 H2RA或PPI二大类 H2RA：西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 PPI： 第一代 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 新一代 雷贝拉

13、唑 埃索美拉唑 碱性抗酸剂：氢氧化铝 铝碳酸镁 第一代：西米替丁 800mg,qN or 400mg，bid第二代：雷尼替丁 300mg,qN or 150mg，bid第三代：法莫替丁 40mg,qN or 20mg，bid第四代：尼扎替丁 300mg,qN or 150mg，bid常规治疗剂量 H2受体拮抗剂（H2RA） H2RA可抑制基础及刺激的胃酸分泌 以前一作用为主，后一作用不如PPI充分 各种H2RA溃疡愈合率相近，不良反应均低壁细胞超微结构分泌小管基底膜线粒体囊泡 分泌小管的形成 囊泡的聚集与沟通 质子泵的激活壁细胞从静息状态向分泌状态的转变分泌小管壁细胞从静息状态向分泌状态的转变

14、(1)分泌小管的形成壁细胞从静息状态向分泌状态的转变(2)囊泡的聚集与沟通壁细胞从静息状态向分泌状态的转变(3)质子泵的激活过程PPI在分泌小管的聚集PPIs的作用机制 弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基 H+，K+-ATP酶（ 亚基）共价二硫键使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌Guido N.J. Tytgat. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(suppl 1):S29-S33PPIs的作用机制 弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基 H+，K+-ATP酶（ 亚基）共价

15、二硫键使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌Guido N.J. Tytgat. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(suppl 1):S29-S33几种疾病的抑酸最佳水平 疾病 pH 每天时限 PU 3 18h GERD 4 18h 根除Hp 5 18h PU出血 6 20h Sach G. Alim Plar Ther 2000.14:13832.粘膜保护剂 增加粘液作用 增加磷脂作用 增加碳酸氢根分泌作用 促进细胞增生维持细胞周期 增加前列腺素合成作用 增加粘膜血流量 粘膜保护剂 枸橼酸铋钾是具有保护胃粘膜，抑制幽门螺杆菌双重生物效应的唯一的粘膜保

16、护制剂。用法：240mg，bid副作用：神经毒性米索前列醇 抑制胃酸分泌 促进粘液和碳酸氢盐分泌 增加粘膜血流 稳定溶酶体 用法：200g，qid 副作用：腹泻，子宫收缩硫糖铝 粘附覆盖溃疡面 促进前列腺素合成 用法：1.0g，qid 副作用：便秘PPI或胶体铋剂 抗菌药物奥美拉唑 20 mg 克拉霉素500mg a兰索拉唑 30mg 阿莫西林1000mg b 泮托拉唑 40mg 甲硝唑400mg c雷贝拉唑 10mg 或左氧氟沙星200mg埃索美拉唑 20mg 呋喃唑酮100mg枸橼酸铋钾240mg 四环素500mg（qid）（以上任选一种) + （ 以上a、b、c三者任选二 种 a+b a

17、+c b+c） 每日2次，疗程7-14天3.根除Hp治疗 标准三联疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天 三联疗法无效时可改为四联疗法：即PPI+铋剂+ 二种抗生素 根除Hp后是否继续抗溃疡治疗？ 抗Hp治疗后复查 1、尽可能暂停或减少NSAID的用量2、不能停药者合并使用PPI或米索前列醇长程维持治疗以预防和治疗PU3、合并有Hp感染者应根除Hp4.NSAID溃疡治疗和预防1、先作临床和内镜评估，证实溃疡未愈2、明确有否Hp感染，服NSAID，胃泌素瘤3、排除恶性溃疡及克罗恩病所致的良性溃疡 4、加倍剂量的PPI可使多数非Hp、非NSAID 相关性溃疡愈合5、效差者作

18、胃24h pH值监测，如半数以上时间 pH2，需调整抗酸药物剂量5.难治性溃疡的治疗6.长程维持治疗1、不能停用NSAID的溃疡，无论有无Hp2、Hp相关性溃疡，未被根除3、Hp阴性的溃疡4、Hp相关性溃疡，Hp已被根除，但曾有严重并发症的 高龄或有严重伴随病患者7. 外科适应症： 大量出血内科治疗无效 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 不能排除恶性的胃溃疡 严格内科治疗无效的顽固性溃疡谢谢！ 男性，28岁，十二指肠球部溃疡史5年，突感上腹剧痛5小时，继之全腹痛，大汗淋漓。查体：全腹压痛及反跳痛，急诊应做哪项检查： A 胃镜+活检 B 腹部平片 C 钡餐 D 胃液分析 E 腹腔试穿 男性，38岁，间歇性上腹痛3年，今日出现呕吐，呕吐后自觉舒适，呕吐物有酸臭味。查体：上腹饱满，有震水音，诊断可能为：A 消化性溃疡并幽门梗阻B 十二指肠淤滞症C 胃