急性肾小球肾炎,肾病综合症教案

1、重庆医科大学儿科学教案急性肾小球肾炎, 肾病综合症教师：唐雪梅授课题目急性肾小球肾炎，肾病综合症第几次课第 1 ， 2， 3教学方法理论大课教学对象医学本科和儿科方向99 级， 00 级， 01 级， 02 级学时40 分 x 3授课目的全面了解病因、发病机理、临床表现、辅助检查及治疗原则本课重点急性肾炎、肾病综合症的病理生理、临床表现及治疗原则本课难点病理生理改变与临床表现的关系教材杨锡强主编，儿科学第6 版， 人民卫生出版社，2003 年及参考资料胡亚美,江载芳. 诸福棠实用儿科学.第 7 版 .北京:人民卫生出版社 ,2002Behrman RE, Kliegman RM and Jen

2、son HB. Nelson textbook of pediatrics.16th ed. Science Press, Harcourt Asia, W.B. Saunders, 2001教具PPT教学程序（教学内容详细安排、教学方法的运用及时间分配）：详细见讲稿主要内容及安排讲稿主要内容及安排备注（授课形 式）时间 安排 （分 钟）急性肾小球肾炎Acute glomerulonephritis （ AGN ）PPT60概述了解31.AGN 、 ANS 和 APSGN 的概念含义；为什么要讲急性肾炎，肾炎的发病率是泌尿系统第一位；肾炎的临床表现及高发年龄。2.APSGN 定义：免疫反应性疾

3、病，四大临床表现；3.APSGN 的发病情况，流行病学调查，国内外数据比较。病因发病机理及病理生理要求掌握15病因：A 组 溶血性链球菌感染途径：上呼吸道感染：A 组 溶血性链球菌12 型多见，冬季多发；皮肤感染：A 组 溶血性链球菌49 型多见，夏秋季多发。A 介 绍两种不同感染途径的区别（图表）；B 简 单回顾免疫C系统的组成，介 绍 CIC 及原位免疫复合物的概念；以 图表形式详细讲解病理生理过程，突出肾小球滤过率下降和肾小球基底膜破坏是主要的两个方面。发病机理：目前尚不清楚可能与免疫介导损伤有关。体液免疫：循环免疫复合物（CIC）致病原位免疫复合物（植入）致病细胞免疫：T 淋巴细胞、单

4、核巨噬细胞、细胞因子；其他：活化补体、血管内皮细胞等炎症细胞共同参与。病理生理:肾小球炎症病变导致肾小球内皮细胞肿胀、系膜细胞增生，致肾小球毛细血管管腔狭窄，肾小球滤过面积减小，肾小球滤过率（GFR）降低，引起球管失衡，钠水储留，血容量扩张，临床出现水肿、少尿、无尿、高血压、循环充血及氮质血症；另一方面，由于肾小球基底膜破坏，血液中的有形成分从尿中漏出，临床出现血尿、蛋白尿和管型尿。 （见图例）肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏毛细血管管腔狭窄蛋白尿肾小球滤过面积血尿管型尿肾小球滤过率氮质血症球管失衡少尿、无尿水肿钠、水潴留，血容量扩张高血压循环充血病理熟悉2特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎

5、。分别以正常、异1. 光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎；常肾小球光镜、2. 电镜：电子致密物呈“ 驼峰 ” 样沉积于上皮细胞下；电镜和免疫荧光3免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区有弥漫性颗粒状图片对照讲解。IgG、 C3 沉积。临床表现熟悉掌握201. 前驱感染A 详 细讲解典型链球菌感染后至出现肾炎症状前，类似呼吸道感染症状病例的各种表和皮肤感染症状，无特殊。现；2. 一般病例（典型病例）B 重 点讲述严重水肿、少尿：为眼睑颜面开始，渐累及全身，非凹陷病例各表现，性；举例鉴别循环血尿、蛋白尿：以血尿为主，可伴轻到中度蛋白尿；充血、高血压高血压：学龄前大于120/80mmHg ，学龄期大于

6、130/90脑病的症状及mmHg产生机制。3. 严重病例循环充血：由于水钠储留，循环血容量增多引起表现为心率增快，呼吸增快，端坐呼吸，肝脏增大等肺循环、体循环淤血表现，需与心力衰竭相鉴别；高血压脑病：具体机理不清，认为与水钠储留，循环血容量增多引起，表现为头昏头痛、恶心呕吐等；急性肾功能衰竭：由于肾小球滤过面积减小，肾小球滤过率（GFR）降低，引起球管失衡，钠水储留，临床出现少尿、甚至无尿造成。4. 非典型病例无症状型肾炎：仅有轻微尿改变，缺乏肾外症状；肾外症状型：仅有肾外症状（浮肿、高血压及少尿），缺乏尿改变；肾病综合征型：起病方式同肾炎，可出现肾病的症状。实验室检查要求熟悉51尿常规：可见

7、血尿、蛋白尿、管型尿强调链球菌感染证 据 ASO 、 C3 改变与病程的关系， C3 下降与诊断的关系。2血液检查：稀释性贫血，血沉增快3肾功能：大多正常，亦可出现一过性肾功不全4链球菌感染证据：ASO ,A-DnaseB,A-Hase,A-DPNase血清补体测定CH50、 C3、 C4 下降。诊断和鉴别诊断要求熟悉51 典型链感后肾炎诊断链感史：呼吸道及皮肤临床症状：水肿、少尿、血尿、高血压实验室依据：ASO 、 C3设问引出诊断主 要内容：如年 龄？主要症状？ 做何检查？2 鉴别诊断与其它病原体引起的感染后肾炎、慢性肾炎急性发作、肾病综合征、急进性肾炎、继发性肾炎等相鉴别。病程与预后了解

8、22 周 ：临床症状改善；4-8 周 ：尿常规正常；4-8 月： Addis 计数正常，多数预后良好。治疗熟悉掌握8目的：对症治疗及重症处理、防治并发症、保护肾功能、促进自然恢复。包括一般治疗、清除残余感染灶、对症治疗及重型病例的 处理：高血压及高血压脑病的治疗、水肿及严重循环充 血、肾功能不全的处理，以及肾病型的处理。A 掌 握治疗原则B 掌 握重症的处理原则。肾病综合征Nephrotic syndrome （ NS ）PPT60定义简介2包括四大临床症状：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿。分类：根据病因不同可分为原发性肾病综合征、继发性肾病综合征和先天性肾病综合征以下重点讲述

9、原发性肾病综合征Primary Nephrotic Syndrome （ PNS）由肾病的图片引出四大临床表现概述熟知5发病情况：性别、年龄分型：临床分型：单纯型NS、肾炎型NS皮质激素治疗效应分型：激素敏感型、激素耐药型、激素依赖型病理分型：微小病变型（MCD） 、非微小病变型熟悉肾病的分型病因和发病机制了解5迄今不明，多认为与HLA-DR 抗原遗传、感染和免疫功能有关。.T 细胞免疫致病：肾小球静电屏障作用受损：主要见于MCNS介绍静电屏障概念.免疫复合物致病：证据：肾组织有IgG、 C3 沉积肾小球基底膜分子屏障受损，主要见于非微小病变型NS介绍分子屏障概念A 介 绍静电屏障和分子屏障的

10、概念；B 与 急性肾炎对比发病机制的不同。病理生理熟悉掌握151. 大量蛋白尿形成原因：标准： 50mg/Kg/dA启发学生由病 理生理推导出临 床表现，强调大2.低蛋白血症：形成原因：标准：血浆白蛋白30g/L量蛋白尿是基础。B 利用流程图展示关系，理解相应临床表现产生的机理及判断标准。3.高脂血症：形成原因：标准：血胆固醇5.72mmol/L4.水肿：不同程度水肿水肿呈凹陷性，多为全身性中到重度水肿。病理熟知2微小病变型肾病占90%：光镜、电镜非微小病变型肾病分类复杂，不要求。复习正常肾小球结构（模式图），展示NS 光镜及电镜图片。临床表现熟悉掌握6再次强调四大临床表现的发生及标准；将单纯

11、型肾病及肾炎型肾病两种临床分型作一比较。单纯型肾病肾炎型肾病肾小球性血尿无有高血压（非药物性）无常有持续性氮质血症无有血 C3 浓度正常反复降低A 再 次强调四大临床表现；B 比 较单纯型肾病与肾炎型肾病的区别。并发症熟知81. 感染：最常见病原：细菌为主：以肺炎链球菌多见；部位：呼吸道泌尿道或皮肤腹膜（强调原发性腹膜炎为血行感染）。结合临床举例说 明，为治疗打下 伏笔。2.电解质紊乱：原因：不恰当禁盐、大剂量利尿剂的应用；常见低K、 Na、 Ca 等。3.高凝状态：原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子等；部位：肾静脉血栓常见，下腔静脉血栓可见。4其他：低血容量休克、急性肾衰竭、肾上腺危象等。诊

12、断熟知2临床诊断步骤：确诊肾病综合征（诊断标准）；区别原发性NS 或继发性NS；鉴别单纯型NS 或肾炎型NS。力求作病理诊断。强调病理诊断对 治疗及预后判断 的重要性。治疗熟悉掌握12原则：以肾上腺皮质激素为主的综合性治疗措施。1 一般治疗：A 掌 握总的治疗包括休息、饮食、控制感染及对症治疗。原则和激素治2.激素的使用：疗原则；原则：足量、长疗程、个体化；B 列 举临床案例采用中、长程疗法：6-9 月或更长；强调是综合性用药途径：口服，必要时静脉激素冲击治疗。治疗，而非单3.免疫抑制剂：纯激素。用于单纯激素治疗不敏感者或非微小病变型肾病的治疗。常用环磷酰胺（CTX） ：口服或静脉冲击治疗；4.其它药物：包括抗凝、降脂、护肾治疗等；免疫刺激剂：细胞免疫刺激剂（左旋咪唑）等。结课3回顾课堂内容，说明重点要求掌握的内容，布置见习的内容和要求复习题：儿童急性肾小球肾炎最常见病因？链球菌感染后肾炎的发病机制？急性链球菌感染后肾炎的病理生理过程及其导致的临床表现？急性肾炎(重型)的症状及各症状发生的机理？急性肾炎的治疗原则？儿童原发性肾病综合症的病理生理？四大临床表现形成的原因及判断标准？肾病综合症常见的并发症？原发