教案首页-普通外科

1、教案首页第16 次课授课时间2007.05.10 完成时间2007.5.1课程名称外科学及野战外科学年级2004 级专业，层次医学影像专业5 年制本科教员马小干专业技术职务副教授授课方式 （大，小班）大班学时2授课题目（章，节）第二十六章乳腺疾病基本教材或主要参考 书基本教材：外科学（第6 版）吴在德主编，人民卫生出版，2005年主要参考书：黄家驷外科学（第6 版） ，吴阶平、裘法祖主编，人民卫生出版社，2005 年教学目的与要求：1. 了解多乳头、多乳房畸形，乳腺囊性增生病，乳房肿瘤类型，男性乳房肥大症。2掌握乳房检查方法，急性乳腺炎、乳腺癌的诊断及治疗。大体内容与时间安排，教学方法：解剖生

2、理概要5 分钟；乳房检查5分钟急性乳腺炎10 分钟；乳腺囊性增生病10 分钟男性乳房肥大症、多乳头、多乳房畸形5 分钟；乳房肿瘤5 分钟乳腺癌35 分钟（病因病理5 分钟；临床表现10 分钟；外科治疗10 分钟；其他治疗10 分钟）小结5 分钟教学方法：讲授式、启发式：归纳总结，临床病例讲解，互动交流；教学手段：板书、图片、图表、动作示范。教学重点，难点：重点：乳腺癌的诊断及治疗。难点：乳腺囊性增生病的诊断，乳腺癌的治疗。教研室审阅（教学组长签名）（教研室主任签名）年月日教案续页辅助手段和时间教案续页辅助手段和时间基本内容第二十六章乳房疾病导课： 从明星患乳腺癌说明乳房疾病的常见和重要。第一节

3、 解剖生理概要乳腺由 1520 个腺叶组成Cooper 韧带作用及临床意义乳腺生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响， 育龄期妇女随月经周期变化。乳房淋巴引流途径及临床意义淋巴引流途径：腋窝、锁骨下锁骨上胸骨旁锁骨上两侧皮下交通淋巴管对侧乳房乳房深部淋巴网腹直肌鞘、肝镰状韧带肝腋区淋巴结分组:I 组：腋下（ 胸小肌外侧组）:在胸小肌外侧, 包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸肌间淋巴结II 组：腋中（胸小肌后淋巴结）胸小肌深面的腋静脉淋巴结III 组：腋上（锁骨下组）胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结第二节 乳房检查Physical Examination检查方法充分暴露，两侧对

4、比视诊 ： 形状、大小、局限隆起或凹陷、红肿桔皮样变、 乳头上抬、内陷、 乳头乳晕糜烂。扪诊：使用手指掌面，不能抓捏，按循序检查。包块（大小、形状、质地、边界、活动度）腋窝、锁骨上、下淋巴结乳头溢液特殊检查X 线超声细针穿刺细胞学检查分配导课及乳腺癌解剖共讲解 5min图片与学员互动乳房解剖乳房检查共5min动作示范：乳房检查方法X 线图片说明教案续页辅助手段和时间分配教案续页辅助手段和时间分配基本内容乳头溢液涂片细胞学检查切除活检第三节急性乳腺炎acute mastitis多见于哺乳期病因乳汁淤积, 细菌入侵临床表现1. 红肿热痛（局部）发热 , 血象高（全身）穿刺抽出脓液（ 形成脓肿时）治

5、疗排空乳汁抗感染治疗：常用青霉素切开引流：为防止损伤乳管应选用放射状切口或乳晕边缘弧形切口一般不停止哺乳，但患侧应停并用吸奶器吸尽乳汁，严重感染或乳瘘时应停止哺乳。回奶：己烯雌酚12mg, tid, 共 23 天。预防避免乳汁淤积、乳头损伤，保持清洁。第四节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病又名小叶增生、乳腺结构不良症、纤维囊性病病理特点：乳腺组成成分增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常；腺管周围囊肿形成，腺管内乳头状增生；乳管囊性扩张；病因： 女性激素代谢障碍，雌激素升高；雌、孕激素比例失调；乳腺实质中激素受体质、量异常；临床表现乳房胀痛，经前加重，肿块（质韧、颗粒状、结节状、片状，界不清）少

6、数乳头溢液棕色、浆液性或血性。诊断 本病有无恶变可能尚无定论；对局限性肿块可定期随访，细针穿刺细胞学检查；必要时切除活检。治疗 对症 雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺急性乳腺炎共讲解10min图片展示急性乳腺炎的临床表现图片展示乳腺炎切开引流的切口囊性增生病共讲解10min诊断为难点内容男性乳房肥大症共讲解 5min乳房肿瘤共讲解5min板书： 乳房肿瘤分类基本内容雄激素孕酮中药肿块局部切除第七节男性乳房肥大症gynecomastia病因：雌激素过多或雄激素不足临床表现单侧或双侧乳晕区扁圆形肿块，大者似女性乳房。治疗 1. 消除病因雌激素受体拮抗剂，雄激素手术切除第五节乳房肿瘤breast tumo

7、rs分类；良性纤维腺瘤（占3/4 ）乳管内乳头状瘤（占1/5 ）恶性乳腺癌（占98%）肉瘤（占2%）一、乳房纤维腺瘤临床表现多见于青年女性，表现为乳房肿块：圆形、类圆形，质较硬，界清，活动，多数单发。治 疗 手术切除二、乳管内乳头状瘤多见于 4050 岁妇女，多数位于大乳管近乳头壶部，瘤体小，带蒂而有绒毛。临床表现乳头溢液：血性、暗棕色、黄色乳房结节：积压结节乳头溢液治疗局部切除定位：结节触诊乳头溢液口插入钢丝或注射美兰基本内容乳腺导管镜。单纯乳房切除适用：年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者。第六节乳腺癌 breast cancer病因：尚不清楚，有关因素：内分泌因素雌酮、雌二醇有直接关系；孕

8、酮可剌激肿瘤生长， 也可抑制脑垂体促性腺激素，有双重作用；催乳素有促进作用。月经初潮早于12 岁、绝经晚于55 岁发病率较高；初产迟于35 岁明显高于初产20 岁以前者；未婚、未育高于已婚、已育。直系亲属有乳腺癌病史者，发病危险高于普通人群38 倍。乳腺上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌有关。高脂饮食、肥胖：可能加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激。环境、生活方式：北美、北欧较亚、非、拉美高，低发区移民高发区后其后代发病率高。放射线照射病理类型：非浸润性癌导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样癌（伴发浸润性癌者除外）早期浸润性癌早期浸润性导管癌、小叶癌浸润性特殊癌乳头状癌，髓样癌 （伴大量淋巴细胞浸润

9、） ， 小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌浸润性非特殊癌浸润性导管癌、小叶癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润），单纯癌，腺癌其他转移途径局部扩展: 沿导管或筋膜间隙蔓延，侵及Cooper 韧带及皮肤淋巴转移同侧腋窝、锁骨下锁骨上胸导 管、右淋巴管血胸骨旁淋巴结 锁骨下课间休息10 分钟乳腺癌共讲解 35min，此为重点内容（病因、病理类型、转移途径共5min）板书：转移途径对侧腋窝或腹股沟淋巴结教案续页辅助手段和时间分配教案续页辅助手段和时间基本内容血运转移肺、骨、肝，早期可发生临床表现无痛性肿块，界较清；酒窝征；桔皮样变；乳头抬高、内陷；腋窝淋巴结肿大。晚期：肿块固定、溃

10、烂，转移至肺、骨、肝出现相应症状。特殊类型乳癌炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer）炎症样表现：皮肤红肿、粗糙、温度升高，发展迅速乳头湿疹样癌（Paget 病 ）乳头瘙痒、烧灼感，乳头、乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，浅小溃疡，鳞屑样痂皮，偶有包块，恶性程度低，发展慢。诊断病史体征辅助检查X 线 （ 钼靶） ，超声细针穿刺细胞学检查切除活检鉴别诊断纤维腺瘤乳腺囊性增生病浆细胞性乳腺炎乳腺结核治疗以手术为主的综合治疗（化疗、 放疗、 内分泌治疗、分子靶向治疗）治疗原则、及部分A期手术放疗、化疗、内分泌治疗。期早：根治性手术，手术前、后根据病情应用化疗、放疗。期晚：先化疗或

11、同时放疗，再决定手术方式。期：化疗、内分泌治疗为主。手术治疗乳腺癌根治术radical mastectomy切除乳房、胸大、小肌、腋窝淋巴结。切口离肿块边缘至少3cm，分配（临床表现、诊断、鉴别诊断10min）图片说明临床表现运用案例教学法，通过真实病例讲解乳腺癌的的临床表现和治疗方法炎性乳腺癌图片乳头湿疹样癌（Paget 病 ） 图片乳腺癌的诊断和治疗为重点内容，其中治疗也为难点内容板书：治疗方法（治疗概述、手术治疗共 10min）重点难点内容，结合实例重点讲解注意保留胸长、胸背神经。基本内容乳腺癌改良根治术式 （Auchincloss 手术 ）：保留胸大、小肌。式 （Patey 手术 ）

12、：保留胸大肌。适合：、期。乳腺癌扩大根治术根治术+内乳淋巴结清扫。适合、期，尤其位于中央及内侧者。全乳房切除术适合： 非浸润性癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者及年老体弱不宜作根治术者。局部或象限切除加腋淋巴结清扫合并放疗适合：、期肿瘤；肿瘤距乳晕2cm；肿瘤为单个病灶；无妊娠、哺乳及胶原疾病；腋下无明显肿大淋巴结。化疗?术后辅助化疗原则特别适合绝经前、淋巴结阳性者；除原位癌、微小癌外均用；淋巴结阴性的高危复发者：肿瘤2cm，组织学分化差，ER、 PR（-） ，肿瘤S期细胞百分率高，癌细胞分裂像多，异倍体肿瘤及癌基因 C-erb B-2 过度表达者。新辅助化疗适合期及部分晚期。优点：了解化疗敏感性

13、；降低分期，提高根治切除率 适应证：晚期，远处转移、复发者化疗方案CMF 1 疗程 /4w, 共 6 次C环磷酰胺400mg/m2, d1,8M 甲胺喋呤20 mg/m2, d1,8F氟尿嘧啶400mg/m2, d1,8CAFC 环磷酰胺400mg/m2, d1,8A 阿霉素（表阿霉素）40mg/m2, d1F 氟尿嘧啶400mg/m2， d1,8新药物紫彬醇类异长春花碱（诺维本）结合图片讲解手术 方法5min )（内分泌治疗5min ）与化疗相比其特点是副作用小，起效慢, 受体阳性者有效率高。分配基本内容特别适合绝经后、ER、 PR（+）者方法：切除内分泌腺体: 减少雌激素来源卵巢切除术；放

14、射线照射卵巢去势。药物：抗雌激素药物: 三苯氧胺20mg/d35 年抑制雌激素合成药物：芳香化酶抑制剂甾体类抑制剂：兰他隆；非甾体类抑制剂：氨基导眠能，来曲唑；放射治疗原则 TOC o 1-5 h z 早期乳腺癌保乳术后必须加放疗（根治性放疗）根治和改良根治术后放疗（ 预防性放疗） ：指征：复发高危者: 腋中或腋上组淋巴结（+） ；阳性淋巴结1/2 以上或 4 个以上和T3 病例；胸骨旁淋巴结（+） ； 肿瘤位于中央或内侧行根治术，尤其腋淋巴结（+）者。局部晚期的放疗（单纯性放疗） 主要用于期、病灶较大、皮肤水 肿的病例。局部复发（ 补救性放疗）转移患者的放疗（姑息性放疗）小结5min教案末页

15、小结乳腺淋巴引流主要到同侧腋窝，腋窝淋巴结以胸小肌为界分为上、中、下组。乳腺检查应充分暴露，两侧对比，扪诊以手指掌面平压，钼靶X线、 超声、细针穿刺细胞学、粗针穿刺组织学检查是重要的辅助检查。急性乳腺炎多见于哺乳期， 乳汁淤积, 细菌入侵是主要原因，主要治疗有：排空乳汁、抗炎，脓肿形成时切开引流。乳腺囊性增生病是女性常见乳腺疾病，主要症状是乳房胀痛，经前加重，部分患者查体可及质韧肿块，呈颗粒状、结节状、片状，界不清，治疗以对症为主，对局限性肿块可定期随访，穿刺病理学检查，必要时切除活检。乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，部分地区占女性恶性肿瘤第1 位，多见于4060 岁。主要表现为无痛性肿块，界较清，可有酒窝征、桔皮样变、乳头抬高、内陷、腋窝淋巴结肿大；细针、粗针穿刺、术中冰冻可明确诊断；治疗是以手术为主的综合治疗（化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗），部分局部晚期患者先非手术综合