2022年上消化道出血教案讲课稿

1、上 消 化 道 出 血 教 案精品文档南京高校,南京医科高校上消化道出血 教 案第 1 次课 授 课 时 间： 2022-3-15 教案完成时间： 2022/3/11 内科学课程名称 年级 08 级 专业层次 七年制消化系统疾病专业技术 主任医 授课方式教 员 邹晓平职 务 师,教（大、小 小班授 班）授课题目（章 上消化道出血（第 3 篇,第 52章）节）基本教材和内科学第七版 年王吉耀主编；人民卫生出版社 2022主要参考书教学目的与要求：1. 上消化道出血病因； 2. 3. 治疗原就；主要内容与时间支配：1. 概述和病因, 20 分钟； 2. 3. 诊断步骤, 20 分钟； 4. 临床表

2、现和诊断步骤临床表现诊断步骤, 20 分钟；治疗原就, 20 分钟；实施方法与手段：1. 本次课内容多,拟通过板书结合多媒体,有重点、有层次讲解,突出重点 进行讲解；2. 采纳启示、提问、举例等多种形式,讲解难点内容,活跃教学气氛；3. 运用多媒体手段,形象生动的讲解,帮忙同学懂得；结合临床提高同学的实际应用才能；收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 教研室批阅看法：教学组长（主讲教员）签名：教研室主任签名：基本内容帮助手段和时间分配收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 上消化道出血（Upper Gastrointestinal hemorrhage）讲解 5一、概述上消化道出

3、血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位疾病引起的出血；由于胰胆管开口位于十二指肠,因此胰胆疾病引起 的出血亦属于上消化道出血；另外,胃 空肠吻合口 出血也归入上消化道出血范畴；临床表现主要为呕血和（或）黑便,往往伴有血容 量削减引起的急性四周循环转变；上消化道出血是内科的常见急症,准时的诊断、合 理的治疗是抢救患者的关键；病因 二、病因及发病机理 15一 消化性溃疡 最常见的病因；溃疡底部血管暴露,在胃酸的侵及 一组内镜照片 下显现消化道出血；是消化性溃疡最常见的并发症；特点：多数有典型的周期性和节律性疼痛；出血前 症状加重,出血后症状可快速消逝或减轻；

4、很多病人就医时就可供应明确的既往病史；一般诊断不难；40以上的上消化道出血为本病引起；stress ulcer 应激性溃疡gastric mucosal lesion 胃粘膜病变二急性胃粘膜病变和应激性溃疡约 2530；常见于严峻疾病、外伤以及服用非甾醇类药物,损坏了正常胃粘膜屏障,侵及血管会显现消化道出 血；第 1 页基本内容共 14 页帮助手段和时间收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 分 配在战争时期具有特别重要的意义；其发病机制尚未完全明白,可能与细胞爱护和黏膜 血流量转变有关；特点：糜烂出血为散在,也可为充满性；应激性溃 疡就可以是单发,也可以是多发,可以是浅表的,也可 以是

5、深层的；食管胃底静脉曲张 发生于肝硬化、门脉高压患者,食管下段和胃底静脉 出血；特点：来势凶残,出血量大,病死率高,以肝炎后和 酒精性为多见；部分肝硬化患者上消化道出血并非是食管静脉破裂出 血,而是急性胃黏膜病变和消化性溃疡,此类患者约占 肝硬化消化道出血的 25 40；三 肿瘤 食管癌、胃癌、十二指肠乳头癌、平滑肌瘤、息肉 等破溃可显现消化道出血；多见小量出血,溃疡型癌也可引起大量出血；预警信号： 50岁,病程短,伴有明显的食欲不 振,腹胀,消瘦,或有幽门梗阻；查体有腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大等；Mallory-Weiss syndrome食管贲门粘膜撕裂症四食管贲门粘膜撕裂症（ Mall

6、ory-Weiss 综合症）多发生在黏膜和黏膜下,有时可深达肌层,出血程 度亦常不同,有时呕血可以很凶险；一般认为本征的发生往往由于猛烈呕吐、咳嗽等因 素造成胃、腹内压的增高,进而导致食管贲门区在呕吐 时的冲击力和高压作用下产生纵形的黏膜撕裂；第 2 页 共 14 页 收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档基本内容帮助手段和时间分配本病以中年男性多见,主要靠急诊内镜检查,检出 率可高达 90；五其他Dieulafoy胃粘膜下恒径动脉破裂（ Dieulafoy 病）、 Zollinger恒径动脉破裂Ellison 综合征、吻合口出血、胆管出血等；六 全身性疾病 具有出血倾向的疾病,如白血病

7、、血小板削减性紫 癜、尿毒症、流行性出血热、过敏性紫癜等；三、临床表现（一）呕血和黑便 全部上消化道出血患者均有黑便,但不肯定呕血；呕血与出血的速度、出血量以及部位有关；一般来说,出血部位在幽门以下者可只有黑便,在 幽门以上者常伴有呕血；临床表现 20Haematemesis 呕血Melena 黑便coffee grounds 咖啡渣样呕血多为棕褐色,呈咖啡渣样（coffee grounds）,这是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致,如为鲜 红或兼有血块,说明出血量大或部位高；黑便呈柏油样,黏稠而发亮,这是由于血红蛋白铁 在肠道被硫化形成硫化铁所致,有时也可为暗红甚至鲜 红色便,提示出血量大

8、或出血部位较低；（二）失血性四周循环转变 表现为急性四周循环转变,其程度因出血量大小和 失血速度快慢而异；第 3 页 共 14 页 收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档基本内容帮助手段和时间分配出血量较大、失血较快者,由于循环血容量快速减 少,静脉回心血量相应不足,导致心排血量明显降低,可引起一系列临床表现,如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等；患者在上消化道出血后,常因有便意而至厕所,在排便时或便后起立晕厥倒地,应特殊 留意；hemorrhagic shock 出血性休克部分患者显现出血性休克征象,表现为脉搏细速,血压下降,收缩压在 10.6 kPa（80 mmHg）以下,皮

9、肤 湿冷,呈灰白色或紫灰花斑,静脉充盈甚差,体表静脉 塌陷；常感乏力,或进一步显现精神委靡、烦躁担心,重者反应迟钝、意识模糊；老年患者因有脑动脉硬化,即使出血量不大,也可 显现神志淡漠或意识不清；此外,除心动过速外,常有 心音低,有时显现心律不齐,对老年病人需进行严密观 察与心电图监护；尿量削减者应小心并发急性肾功能衰 竭；（三）发热多数病人在休克被掌握后显现低热,一般不超过 38.5,可连续 35 天；azotemia 氮质血症发热机制尚不清晰,目前认为是由于循环血容量减 少,四周循环衰竭,导致体温调剂中枢的功能障碍；与 肠道积血、代谢产物吸取无关；（四）氮质血症 出血后,血中尿素氮浓度常增

10、高,称为肠性氮质血 症；一般于出血后数小时开头上升,2448小时可达高收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 峰,大多不超出 6.7 mmol/L （40 mg/dl）,34 日后才 降至正常；第 4 页 共 14 页基本内容帮助手段和时间分配收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档主要由于大量血液在肠道分解吸取以及肾血流量下 降导致肾小球滤过率下降引起；如临床上无明显脱水或肾功能不全证据,而血尿素 氮连续上升或连续超过 34 天,可提示上消化道连续 出血或有再出血；如无活动性出血证据,且血容量已基 本订正而尿量仍少,就对血尿素氮连续增高的患者,应 考虑因休克时间过长或原有肾脏病变基

11、础,已发生肾功 能衰竭；（五）血象 均有急性失血后贫血；出血早期,血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞比 容均无变化,因此血象检查不能作为早期诊断和病情观 察的依据；出血后,组织液渗入血管内,使血液稀释,一般需 经 34 小时以上才显现贫血；出血后 25 小时,白细胞计数可升达 1020109/L,血止后 23 天才复原正常；但在肝硬化食管胃 诊断步骤 底静脉曲张破裂出血患者,如原有脾功能亢进,就白细 40 胞计数可不增高；四、诊断步骤 上消化道出血诊断 5 步骤；是否有消化道出血是上消化道仍是下消化道出血原发病诊断出血量估量收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 是否仍有活动性出血第 5

12、页 共 14 页基本内容帮助手段和时间分配收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档（一）是否存在消化道出血 假如患者存在黑便,第一要考虑消化道出血,但有 时也有一些特例,例如患者是口腔、鼻咽部出血,甚至 是咯血,但自觉或不自觉地吞下血液,就可引起黑便；仍有服用部分药物者也可显现黑便,特殊是服用中草药 和铋剂者；同样,没有黑便或呕血也不能肯定排除消化道出血,特殊是老年患者,慢性少量出血时,可以直至严峻贫血时才发觉黑便；有时患者主诉“ 吐血” ,这时仍需鉴别是呕血仍是咯血；（表 1）表 1 呕血和咯血的鉴别要点haematemesis 呕血hemoptysis 咯血呕血咯血出血方式呕出咯出伴发

13、症状恶心、上腹部疼痛咳嗽、喉痒、胸闷性状和痰棕褐色、混有食物鲜红色、有泡沫和痰出血后情黑便血丝痰况（二）是上消化道出血仍是下消化道出血 一般来说,有呕血,就肯定是上消化道出血；有黑便,上消化道出血可能性大；有血便,下消化 道出血可能性大；但后两者均有例外；出血量少,只要有时间进行充 分的硫化,尽管出血部位很低,甚至位于回盲部,照样 可以形成黑便；反之,食管胃底静脉曲张破裂出血时,出血量大,无法充分硫化,也可有暗红色甚至鲜红色血 便；假如患者出血量很大,但始终没有呕血,出血部位收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档可能偏下；患者第1 次粪便颜色应予重视；共 14 页第 6 页基本内容帮助手

14、段和时间分配收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档（三）原发病诊断 1、病史、症状和体征 通过具体询问病史及体检,一半以上病因可以有所倾向；2、内镜检查Endoscopy 内镜检查首选检查方法,在出血部位和病因诊断方面具有较多的优越性,是目前普遍采纳的方法,诊断的“ 金标 准” ；紧急内镜检查： 448小时内进行,阳性率更高；其优越性在于：1 对浅表病变和 Mallory Weiss撕裂可经内镜快速 得以诊断,而钡餐检查经常不能发觉； 2 内镜可以发觉病灶,且可确认是否为出血灶,或 存在 2 个以上病灶时确认哪一个是出血灶；3 经内镜活组织标本或细胞学检查标本,诊断精确率高；4 内镜检查

15、安全系数高,一般情形下并不会加重活 动出血或引起再出血；5 经内镜可行局部药物喷涂、微波、激光、电凝、barium meal examination X 线钡餐检查selective arteriography 挑选性动脉造影注射硬化剂等止血治疗；3、X 线钡餐检查 需在出血停止后 1 周才能进行,因此对急诊判定意 义较小；4、挑选性动脉造影 对内镜不能发觉病灶,或不宜接受内镜检查,或高 度怀疑小肠出血,可行腹腔动脉造影或挑选性乃至超选择性动脉造影；此方法安全有效,通过造影剂的外渗部 位和造影血管的部位显示出血的来源；一般认为出血的 收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 速度达到每分钟

16、 0.5 m1 时即可显示出 血部位；但并非无活动出血者肯定不相宜；但此项检查 需要较高第 7 页 共 14 页基本内容帮助手段和时间分配收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档的技术、设备条件,多数病例仍需挑选检查的时机,所 以临床并没有作为常规的检查手段；但每一个临床医师 应熟悉到,对内镜检查不能明确出血病灶或部位的患 者,大多具有血管造影的指征；5、其他 随着内镜检查的广泛开展,已很少需要用放射性核 素方法或棉线试验来诊断上消化道出血的部位；（二）出血量估量 出血后症状和体征的转变与出血量、速度均有关,而出血量的估量主要是依据患者的血压、脉搏以及相伴 症状进行的；呕血和黑便的频度和数

17、量对出血量的估量虽有肯定 的帮忙,但在上消化道出血停止后仍有部分血液潴留在 胃肠道内,且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便,因 此不行能据此对出血量作出精确的估量；此外,从患者 的血常规检验包括血红蛋白测定、红细胞计数及血细胞 比容虽可估量失血的程度,但并不能在急性失血后立刻 反映出来,因此也只能供参考；（表 2）表 2 出血量的估量出血量血压 /脉搏症状（ ml）400 无变化乏力、头昏400 800 P 上升,但 100 次/分体位性低血压脉压差缩小, BP 不变或下降1 200 血压下降休克表现共 14 页第 8 页收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档基本内容帮助手段和时间分配五有

18、无活动性出血 由于消化道出血为间歇性,对于每个新患者都应确 active bleeding 定有无活动性出血,以打算治疗措施；一次出血后黑便 活动性出血连续天数受患者排便次数的影响,如每日排便 1 次,约 3 天后粪便色泽复原正常；因此,不能从有无黑便来判 断出血是否停止；活动性出血特点：1、反复呕血,或黑便次数增多,伴有肠鸣音亢进；2、四周循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显 改善,或虽临时好转而又恶化,经快速补液输血,中心central venous pressure 中心静脉压（ CVP）静脉压仍有波动,稍有稳固又再下降；3、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容连续下 降,网织细胞计

19、数连续增高；4、补液与尿量足够的情形下,血尿素氮连续或再次增 高；5、如不能确定,可插胃管观看,或行急诊内镜检查；六、治疗原就（一）一般治疗治疗原就 40 1、需卧床休息,保持寂静；宜平卧并将下肢抬高；2、保持呼吸道通畅,必要时吸氧,要防止呕血时血液 吸入引起窒息；3、对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物；4、有明显呕血或黑便次数较多者应禁食,其余就可进 温凉流质,逐步改为半流质饮食；第 9 页 共 14 页收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档基本内容帮助手段和时间分配5、严密观看病情包括：呕血与黑便情形；神志变化；脉搏、血压与呼吸情形；肢体是否暖和,皮肤和甲床色泽；四周静脉特殊是颈静脉充

20、盈情形；每小时尿量；定期复查红细胞计数、血红蛋白、CRT 与血尿素 氮；必要时进行中心静脉压,老年常需心率与心电图监 护；（二）积极补充血容量 立刻备血,用大号针进行静脉输液；依据失血量输注生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代 用品,尽快补充血容量；积极输血治疗,扩充有效血容量；输血指征：凡血红蛋白 90 g/L,收缩压 12 kPa（90 mmHg）,应当立刻赐予输血治疗；新奇血液输注指征：由于库血中含有氨量较大,使 血液碱化,在肝硬化病人可诱发肝性脑病,可考虑输注pneumonedema 肺水肿新奇血液；留意：1、 应留意防止因输液、输血过多而引起肺水肿；2、 老年病人最好依据中心静脉压来调剂输

21、液量,随时 调整输液 速度,防止并发症的发生；收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档第 10 页基本内容共 14 页帮助手段和时间分配（三）止血措施 1、药物治疗 1 抑酸制剂 用于急性胃黏膜病变及消化性溃疡引起的出血,常 用 H2 受体拮抗剂和质子泵阻断剂,以后者疗效更显著；常用：奥美拉唑 40 mg,静注,每日 1 次；西咪替omeprazole 奥美拉唑丁 400 mg,或雷尼替丁 150 mg,或法莫替丁 20 mg,口服,每日 2 次；2 降低门脉压力药物 常用的是血管加压素、垂体后叶素,其可使内脏小 动脉收缩,肝血流量下降而使门静脉压力降低；常用剂量： 1020 u加入 5葡

22、萄糖溶液 250 ml 中静滴,每日不超过3 次；somatostatin 生长抑素留意：宜在严密监护下应用,滴注不行过快,以防引起高血压、心律失常或心肌缺血；有主见同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯；3生长抑素（ somatostatin）及其类似物 治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,止血成效较好,octreotide 奥曲肽因其可削减内脏血流量3040,从而显著削减门静脉血流量,降低门静脉压力；常用：奥曲肽,这是一种人工合成八肽,具有和自然生长抑素相像的作用,并有半衰期较长（12 小时）的优点,剂量为每小时2550 g,皮注,止血后维护23 天；生长抑素是合成的十四肽,其结构与自然生长抑素相同

23、,但半衰期短、用收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档量较大,剂量为每小时250 g；共 14 页第 11 页基本内容帮助手段和时间分配收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档4其他：（鼻胃管灌注止血药）去甲肾上腺素 8 mg100 ml 冰盐水中,分次口服或 灌注；凝血酶 4 000 u100 ml 冰盐水中,分次口服或灌 注；5止血药物：维生素 K1、氨甲苯酸等可作为帮助止血 药物；2、双囊三腔管压迫止血 适用征：食管胃底静脉曲张破裂出血；方法：经口或鼻腔插入这种三腔管,进入胃腔后充 气使胃囊膨胀,然后向外牵引,用以压迫贲门部曲张静脉,必要时可再充气使位于食管下段的气囊膨胀,即可

24、 压迫食管的曲张静脉,一般均可获得中意的止血成效；胃囊压力保持 6.65 kPa50 mmHg,食管囊压力为 3.995.32 kPa3040 mmHg；endoscope hemostasis 内镜下止血气囊放气要求：每 1224 小时应放气一次,以免 气囊压迫过久导致黏膜糜烂；esophageal varices loop ligature 食管静脉曲张套扎术（ EVL ）拔管指征：在出血停止后24 小时可放气观看,如24 小时内未再出血；3、 内镜下止血（1）食管胃底静脉曲张：内镜下注射硬化剂或静脉套扎；1）常用硬化剂： 5鱼肝油酸钠或 l乙氧硬化酶,食管壁内注射不超过 l ml ,静脉瘤内注射为 35 ml,一次总量不超过 20 ml；2）内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是采纳类似套扎内痔方法,用“ O型橡皮圈套扎静脉瘤；两者近期疗效良好,特殊适合于反复出血又临时无 收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 手术条件的患者；第 12 页 共 14 页基本内容帮助手段和时间分配收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档（2）非食管静脉曲张破裂出血1内镜直视下喷洒止血药物：如5孟氏溶液（ 510 ml 稀释后使用）,凝血酶 2 0004 000 u或巴曲酶 l 0002 000 u等；2）硬化剂注射治疗：可在溃疡等出血灶处注射硬 图 注