消化系统疾病病理学基础教学课1

1、 消化系统 疾病 第1节消化性溃疡病 peptic ulcer disease) 以十二指肠、胃黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。 是黏膜自我消化的结果。 十二指肠溃疡70% 胃溃疡-25% 病人周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等； 病因发病 1 胃液的消化作用；胃酸分泌增多 2 黏膜抗消化能力降低粘膜屏障：粘液 覆盖减少接触 碱性 中和胃酸 膜脂蛋白 阻止氢离子逆向弥散 粘液分泌缺乏、细胞损伤 屏障功能 H离子逆向弥散 血管受损 肥大细胞 释放组胺 血循环障碍 粘膜受损 幽门螺旋杆菌HP的感染也能破坏胃粘膜的屏障功能； HP 酶 尿素酶 氨、CO2 蛋白酶 裂解胃粘膜糖蛋白 磷酸酯酶 细胞膜磷

2、脂 白细胞三烯 趋化中性WBC H2O2+CL HOCL+H2O 细菌性血小板激活因子 血栓形成 易于黏附到O型血抗原细胞上 O 型血 长期用非类固醇抗炎药阿斯匹林 刺激胃粘膜 吸烟 损害粘膜血循环MPO-3 神经、内分泌功能失调 溃疡病患者常有精神过度紧张或忧虑、胃液分泌障碍、迷走神经功能紊乱； 迷走N+ 胃酸分泌 十二指肠溃疡 迷走N+ 胃蠕动 胃泌素 胃酸 胃溃疡4 遗传因素 血型为O型发病率高于其他血型1.5-2 倍； 与遗传可能有关； (二) 病理变化特点：胃、十二指肠壁形成慢性溃疡性病灶。大体：1.好发部位： a.胃幽门部小弯 b.十二指肠球部前壁和后壁2.形状：圆形、椭圆形、边缘

3、整齐。溃疡周围粘膜呈放射状 3.大小：直径2cm4.深度：较深5.底部: 比较平坦，非活动期坏 死、出血较轻。6.龛影: 钡餐透视发现胃壁缺损。光镜溃疡底局部四层结构渗出层坏死层肉芽组织层瘢痕层慢性消化性溃疡渗出层坏死层肉芽组织疤痕组织(三)结局及并发症1.愈合：渗出物及坏死物被吸收、去除，肉芽组织增生修补缺损，上皮再生而愈合2.幽门狭窄幽门狭窄常见于十二指肠球部溃疡及幽门部溃疡瘢痕收缩：溃疡愈合过程中瘢痕组织收缩致使幽门狭窄，永久性梗阻。幽门炎性水肿、痉挛结局及并发症3.出血: 溃疡病最常见的并发症少量出血(隐匿出血)：肉芽组织中血管破坏，潜血试验阳性，见于溃疡活 动期病人。大量出血：溃疡底

4、部大血管破裂。日出血量60ml，表现：呕血、柏油样 大便(硫化铁)。 结局及并发症4.穿孔：指溃疡病灶穿透浆膜层。急性穿孔：幽门前壁及十二指肠球部前壁溃疡，引起急性腹膜炎。慢性穿孔：后壁溃疡，与附近器官粘连(胰、肝)，放射痛。 5.癌变：胃溃疡癌变率1-5，溃疡边缘上皮再生，反复修复增生细胞癌变，溃疡扩大，直径可达以上。边缘隆起、变硬、可触及包块。(四) 临床与病理联系1.规律性上腹痛(本病特点)溃疡周围炎：胃壁内神经感受器敏感性；胃肌痉挛；胃酸作用刺激病灶；溃疡部位神经末稍暴露、胃酸及食物刺激。 2.胃酸分泌增高: 返酸、嗳气 病毒性肝炎 第2节 病毒性肝炎 viral hepatitis

5、是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。 发病率较高且有不断升高趋势，流行地区广泛，各种年龄及不同性别均可罹患，严重危害人类的健康。病因与发病机理 目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有 甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)及庚型(HGV)六种。 共同感染 - HDV与HBV同时感染， 重叠感染 - 慢性HBV+HDV；免疫功能正常：病毒少、弱 免疫功能过强：病毒多、强 免疫功能缺乏有病毒感染；未杀灭的病毒 在未受损的肝细胞内反复复制 免疫功能耐受或缺陷 病毒与宿主共存 急性普通型肝炎重症型肝炎慢性肝炎无病症的 携带者根

6、本病理变化 细胞水肿-气球样变；一肝细胞变性 毛玻璃样变性；二)肝细胞坏死 嗜酸性变； 1 点状或小灶状性坏死; 单个,数个 2 碎片状坏死(PN);界板处灶状坏死, 3 桥接坏死(BN) 中央静脉-中央静脉 中央静脉-汇管区 两个汇管区之间 (三)炎细胞浸润 淋巴细胞单核细胞 (四)肝细胞再生 (五)纤维胆管再生 Kupffer 临床病理类型 急性轻型 急性型肝炎 急性较轻型 轻度慢性 病毒性肝炎 慢性性肝炎 中度慢性 重度慢性 急性重症性肝炎 重症性肝炎 亚急性重症性肝炎 慢性重型肝炎一 普通性病毒性肝炎 1 急性普通型肝炎 最常见,可分为黄疸型和无黄疸型; 病变主要在小叶内 肝细胞水肿.

7、气球样变. 嗜酸小体. 点状坏死.肝细胞再生. 炎细胞浸润 如有黄疸者胆 如丙肝肝细胞脂肪变性明显; 汇管区大量淋巴细胞呈滤泡样聚集; (乙肝不明显)结局 大多数在6个月内治愈 点状坏死能完全再生修复、 但乙型、丙型肝炎往往恢复较慢， 其中乙肝5%-10%、 丙肝约70%可转变为慢性肝炎2 慢性普通性肝炎 病毒性肝炎病程持续半年一年以上； 导致慢肝的因素有：病毒类型、治疗不当、 营养不良、合并其它感染、 饮酒、服对肝有损害的药物、 免疫因素； HCV患者由慢性肝炎演变为肝硬化的比例高； 因而慢性肝炎的病原分型更重要； 根据组织学活动指数HAI 肝炎活动程度G 纤维化程度S 分为 轻、中、重；

8、病理变化、 1 轻度慢性肝炎：点状坏死、偶见轻度的碎片 状 坏死、少量纤维增生小叶 结构清楚、界板无破坏 2 中度慢性肝炎：变性坏死较明显、中度碎片 状坏死、出现特征的桥接坏死、 小叶内有纤维间隔形成、 小叶结构大部保存 3 重度慢性肝炎：重度碎片状坏死与大范围的 桥接坏死肝细胞不规那么再生 纤维间隔分割小叶结构 临床病理联系 肝大、疼痛、脾大； 实验室检查是重要的依据： ALT、胆红素、丙种球蛋白 白蛋白、凝血酶原活动度 A/G 比例异常结局轻度的可痊愈或病变相对静止； 病变不断加重 反复发作 肝细胞坏死 纤维增生 小叶结构破坏 肝硬化二 重症性肝炎 是严重的一型肝炎；较少见；1 急性重症性

9、肝炎 爆发型 起病急、病程短10天病变严重、死亡率高； 病理变化 肝小、轻(600-800g).左叶严重.柔软. 肝细胞坏死广泛.严重、吞噬活泼、无再生、 临床和病理联系： 胆红质入血 肝细胞性黄疸 凝血因子合成障碍 出血倾向 肝功能障碍 肝性脑病 结局：大多数短期内死亡；原因为：肝昏迷、 消化道大出血、肾功能衰竭、DIC； 少数转为亚急性重性肝炎 2 亚急性重症性肝炎： 病程长数周-数月、多数是急性来的； 病理变化 肉眼 小、可见有结节、 镜下 肝细胞坏死、肝细胞的再生； 纤维的再生、炎细胞浸润； 结局 病变可停止、痊愈； 多数开展 坏死后肝硬化肝硬化 概述 多种原因引起肝细胞弥漫性变性、坏

10、死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，使肝脏变硬变形，称为肝硬变。 发病年龄：2050岁，男女 早期无病症，后期出现门脉高压和肝功能异常。肝硬变的病变特点 各种原因引起肝细胞变性、坏死肝细胞再生、纤维组织增生假小叶形成肝硬变肝硬变的病理类型 按病因分类病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性等； 按病变形态分类小结节型、大结节型、混合型、不完全分隔型； 结合病因、病变、临床综合分类门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性等 一、门脉性肝硬变 病因1病毒性肝炎 主要是乙肝最常见病因、丙肝2慢性酒精中毒 欧美国家多见3其它：毒物与药物、营养缺乏等病变： 大体: 晚期肝脏体积缩小,重量减轻(1000g

11、)。质硬，外表颗粒状或小结节状结节直径0.5-1.0cm)镜下1.假小叶形成是其特征性病变，假小叶内可以出现以下改变:肝细胞索排列紊乱；中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区；肝细胞脂肪变性、坏死、再生。假小叶：正常肝小叶结构消失，代之以由纤维组织包绕的大小不等肝细胞团块2. 增生的结缔组织内可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管。假小叶增生的纤维结缔组织病理临床联系(一)门脉高压症原因:假小叶压迫小叶下静脉；小叶中央纤维化、肝窦增厚、闭塞；肝内血管网受破坏而减少, 增加了门脉回流的阻力；肝动脉和门静脉之间形成吻合枝, 阻碍门脉血液回流。门脉高压征病症：脾肿大：可达脐部，1000克；脾功能亢进，全血细

12、胞 胃肠道淤血；腹水；侧枝循环形成： a.食道下段静脉丛: 上消化道大出血，主要死因 b.直肠静脉丛: 痔疮便血 c.腹壁浅静脉丛: 重要体征(海蛇头现象) (二)肝功不全1)血浆白蛋白减少: 白/球2)雌激素a.睾丸萎缩，男性乳腺发育 b.蜘蛛痣3)出血倾向4)肝细胞性黄疽5)肝性脑病(肝昏迷，主要死因)肝硬化的并发症1.骨髓造血受抑制2.男性乳腺发育3.脾肿大4.腹壁静脉曲张5.腹水6.皮下出血结局1.肝昏迷死亡；2.上消化道大出血(食道下段静脉丛破裂)失血性休克；3.合并肝癌、感染。二、坏死后性肝硬变 多在肝实质大片坏死的根底上形成，形态学多表现为大结节和大小结节混合型病因1肝炎病毒感染

13、 多由亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎开展而来2毒物和药物中毒 (二).病变特点：大体: 1.结节较大, 大小相差悬殊(1.0-5.0cm)，也叫大结节性肝硬变。 2.结节间纤维间隔较厚, 厚薄不均。 光镜: 假小叶大小不一, 相差悬殊，形态不规那么。假小叶间纤维间隔宽窄不一。 转归： 肝功能障碍明显，癌变率较高肝性脑病Hepatic encephalopathy概念 严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。 继发性，病症继发于严重肝脏疾病； 同时出现肝和中枢神经病症者，并非都是HE； HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。 主要表现为意识障碍，严重时进入昏迷

14、状态，故旧称肝昏迷。临床上，以门脉性肝硬化，重型病毒性肝炎和晚期肝癌等较为多见。 临床上按病情轻重分为4期 ：一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主三期(昏睡期)：以昏睡和神经错乱为主四期(昏迷期)：神志丧失、呈昏迷状态 原因与分类重症肝炎、中毒、亚急性肝黄萎缩等肝硬化病因诱因没有大多数病例有病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后不良，死亡率达80%较好内源性外源性发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸GABA)及其受体的作用 协同作用学说氨中毒学说血氨增高的原因1. 氨生成增加 1).肠道产氨(inte

15、stinal) 2).肌肉产氨(muscular) 3).肾脏产氨(renal) 出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。 躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解肾功能障碍1).鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性2).门-体分流 氨绕过肝脏 2. 血氨清除减少proteinNH3NH3ureaNormal metabolismLiver failure肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3Shunting Circulation门- 体分流NH3NH3 通过血脑屏障进入中枢增多：正常时在血液中：

16、近99%的氨以NH4+形式存在， NH3仅占1%NH3 与NH4+ 之间转换呈明显pH依赖性 ( 碱中毒) NH4+ NH3 血脑屏障氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用 1.干扰脑能量代谢 2.干扰脑内神经递质 3.干扰神经细胞膜离子转运1.干扰脑能量代谢 NADHNADNH3NH3 -酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生3ATP消耗过多。（1 )进入三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱胆碱NH3-氨基丁酸NH32.干扰脑内神经递质神经介质成分改变脑内神经递

17、质异常 兴奋性递质 抑制性递质脑功能抑 制3.干扰神经细胞膜离子转运细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3 假性神经递质学说 假性神经递质：假性神经递质与正常递质化学结构相似，但生理效能却远较正常的弱。这就导致神经传递功能发生障碍并引起一系列神经，精神病症。 NA、多巴胺是脑干网状结构突触部位传递神经冲动的正常神经递质，是保持机体觉醒状态所必需的。 假性神经递质来源：严重肝疾时，来自肠道某些生物胺如苯乙胺、酪胺未经肝代谢而直接进入体循环并入脑内，在-羟化酶作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，即假性神经递质HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOH

18、OCHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine 当脑干网状结构中正常神经递质NA被假性神经递质所取代，机体不能保持觉醒状态。 当中脑黑质、纹状体中正常神经递质多巴胺被假性神经递质所取代，机体协调运动发生障碍，并发生朴翼样震颤。FNT取代NNT的部位网状结构上行冲动系统昏迷纹状体、黑质朴翼样震颤影响肝性脑病HE发生的因素1.神经毒素：氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、 GABA等2.诱发因素：上消

19、化道出血、感染、碱中毒、 镇静剂、电解质紊乱等。诱发因素通过以下途径发挥作用：1协同作用 短链脂肪酸+氨； 低血糖+氨2BBB通透性增加 缺氧、缺血、碱中毒、感染等3脑的敏感性增高 HE患者，脑对毒物敏感性增加。上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？诱发因素： 氮过度负荷1. 消化道出血： 最常见诱因，以食道下端V曲张最多见；出血造成血容量，加重肝、脑功能障碍。2. 感染 ：导致组织蛋白分解，NPN生成，细菌毒素进一步对肝损伤3蛋白质摄入过多：一般限制于2040g/d4便秘 ：使氨、有毒物质产生、吸收过多 利尿剂使用不当 导致：肾血流量、NPN Cl-、K+丧失碱中毒发生，使NH3含 镇静剂、麻醉剂使用不当 可能与脑的敏感性有关 其它：饮酒、外科手术、放腹水不当等 脑性毒