2022年中医师承和确有专长考核考试相关表格只是分享

1、此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表 2、中医师承关系合同书 3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、中医确有专长人员评议评判举荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明举荐表 7、居民对中医确有专长人员的评议评判情形一揽表 8、患者对中医确有专长人员的评议评判情形一览表 9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表 10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除表格 1：中医师承出师考核考试申请表姓 名性 别民 族出 生籍 贯出 生照片年 月地 点

2、参与工现从事主要职业身份证号码作时间学 位学 历单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址 及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个 人 简 历 肄起止年月学习（工作）单位毕业结只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除指 导 老 师 指 导 老 师姓 名 单 位指 导 老 师 指 导 老 师职 称 工 作 年 限指 导 老 师 指 导 老 师联 系 电 话 通 讯 地 址指导 老师 主要学术思想、临床体会 和学 术专长指 导 老 师意见签名：月日年核准 指导 老师执业的卫生、中年印月章日医药 行政 部门初审看法省辖市卫生（中医）行政部门初审 看法省中医治理局审核看法审核人签章年

3、印章日审核人签章年印月章日月1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要详细、真实,字迹要端正清 楚；2表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写； 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除 表格 2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：诞生年月：诞生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试方法（卫 生部第 52 号令）的有关规定,经指导老师与师承人员甲乙双方在平 等自愿

4、、协商一样的原就下, 建立师承学习关系, 双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止,总计不少于 1500 学时（需有教学记录）；二、师承教学的地点 需为合法医疗机构 ：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1中医专业基础学问与基本技能：只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除2中医学术体会：3中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规,具有良好的医德医风,严谨的科学 态度,爱岗敬业,为人师表,保证临床（实践）带教时间,细心组织 教学,尽心传授学术体会和技术专长,根据确定的师承教学方案,保 质保

5、量的完成带教任务；七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规,具有良好的医德医风,严谨的科学 态度,勤奋好学,尊师守纪,保证跟师学习时间；虚心刻苦学习指导 老师的临床体会和技术专长,仔细做好跟师笔记,准时归纳整理,并 加以讨论； 诚恳地接受指导老师和治理部门的检查和考核,完成教学 方案确定的学习任务,努力提高自身的职业道德、业务素养和水平；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除 八、其它：本合同一式三份 , 双方签字后经县级以上公证机构公证,师承关系合同自公证之日起生效, 甲乙双方各执一份,具同等法律效力,另一份由公证机构留存备案；甲方 签字或盖章 :乙方 签字或盖章 : 签订

6、日期：年月日签订日期：年月日注： 1、签订本师承关系合同必需用钢笔（或签字笔）书写,不得使用圆珠笔； 2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除表格 3：中医确有专长考核考试申请表姓 名性 别民 族出 生籍 贯出 生年 月地 点参与工现从事主要职业身份证号码作时间学 位学 历单位名称通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位毕肄业结只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除本 人 技 术 专长述评县级卫生、中 医 药 行政 部 门

7、初年印 章日审看法月地、设区的 市级卫生、中 医 药 行 政 部 门 审 印 章 核看法年月日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要详细、真实,字迹要端正清楚；2表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写； 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照； 4个人简历应从学校写起；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除表格 4：中医确有专长考试人员临床实践证明表姓名性别诞生年月联系方式身份证号码从事中医临床从事中医临床实践起止时间实践所在单位执业机构法人签字：年（公章）日看法月乡（镇）卫生院负责人签字：年（公章）日意见月县（市、区）卫生局经办人看法：县（市、区）签名：卫生局看法县（市、区）

8、卫生局局长签字：年（公章）日月1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要详细、真实,字迹要端正清 楚；2表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写；只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除 表格 5：中医确有专长人员评议评判举荐表姓 名性别诞生年月身份证号码 执业机构所在 执业 机构看法负责人签字 : 年公章日月县（市、区）卫生 局对 居民/ 患者评议评经办人签字 : 年月日价情形确认及汇总负责人签字 : 年公 章日上报看法月附件居民和患者评议评判材料只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除表格 6：中医确有专长考试人员诊疗技术证明举荐表姓名性别诞生年月联系方式身份证号

9、码所在执业机构善于诊疗技术举荐看法：证明人 举荐 看法证明人签名：证明人所在机构：县（市、区）卫生局经办人看法：县（市、区）卫生 签名：局核实看法县（市、区）卫生局局长签字：年（公章）日月1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要详细、真实,字迹要端正清晰；2表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写；3. 证明人举荐看法要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长,诊疗技术特色及疗 效等；4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件,所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“ 与原件相符”只供学习沟通用,并签名加盖公章；此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除表格 7：居民对

10、中医确有专长人员的评议评判情形一览表：执业期间是否被评议评判者基本情形（由被评议评判者本人填写）姓 性 年 身份名 别 龄 证号：工作试 用单位住 址30 名居民对技术专长的评议评判情形（上述被评议评判者的基本情形填写完整后由参与评议的居民填写）姓名住址身 份 证 号对被评议评判者的评议评判内容你认为他的医术你认为他医术专长的及 联 系 方 式 发生过医疗事故专长是什么治疗成效如何 划好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 被评判人所在医疗机构被评判人所在地居民组织只供学习沟通用此文档来源于网络

11、,如有侵权请联系网站删除 看法（公章）（村委会或居委会、社区）看法（公章）只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除表格 8：患者对中医确有专长人员的评议评判情形一览表被评议评判者基本情形（由被评议评判者本人填写）：姓 性 年 身份 工作试 住名 别 龄 证号 用单位 址30 名患者对技术专长的评议评判情形（上述被评议评判者的基本情形填写完整后由参与评议的患者填写）：对被评议评判者的评议评判内容身 份 证 号姓 名 住 址 所患疾病 你认为他对你所患疾病 执业期间是否及 联 系 方 式治疗成效如何 划 发生过医疗事故好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般

12、差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 被评判人所在医疗机构 被评判人所在地居民组织只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除 看法（公章）（村委会或居委会、社区）看法（公章）表格 9：河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表序号报名号姓名性别诞生年月日身份证号户籍所在地指导老师指导老师指导老师备注姓名职称专业备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份；报名号为：年度+1（师承） +41+省辖市代码 +四位数编码例： 张三 2022241010001 市卫生局（中医治理局） 、省直管县 市 卫生局（中医治理局）负责人签字：审核人签字：公章年月日只供学习沟通用此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除表格 10：河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总