2022年上消化道出血诊治中几个问题的探讨演示教学

1、精品文档 上消化道出血诊治中几个问题的探讨 第一军医高校南方医院 全军消化内科争辩所 周殿元 刘思德 消化道病变出血可分为： 1 急性大出血； 2 慢性显性出血； 3 慢性隐性出血三大类； 本文仅就上消化道急慢性显性出血的诊断与治疗中几个关键问题争辩如下： 一 判定上,下消化道出血 1. 上,下消化道的界限 如：空肠结核,异位胰腺 . 2. 呕血与黑便 柏油样便 1 凡呕血确定是上消化道出血 .*空肠病变出血量大可逆流入胃并呕血； 2 凡黑便确定是上消化道出血 .* 空回肠病变出血或盲肠, 升结肠出血, 如量小,在肠道内停留时间过久可为黑便； 3. *3 上消化道出血确定排黑便 .偶见较鲜血水

2、便； 小量 60ml ：仅潜血阳性； *大量：小肠蠕动快,可见：暗红色稀水样便； 病史 上消化道出血病人,既往曾有上腹痛,饱胀,泛酸,嗳气,特殊有呕血,黑便史；可 有消化性溃疡,肝胆疾病史等；下消化道出血多有下腹痛,腹胀,腹块,排便反常,排暗 红色血便或鲜血,量大时可有血块,一般无呕血； 二 除外非消化道出血 判定上消化道出血应除外 （ 1）呼吸道及肺出血； （ 2）非出血性黑便如进食动物血, 炭 末,铁剂及铋剂等所致的黑便； 三 病因 1. 国内曾发觉的病因 1 炎症, 溃疡：消化性溃疡, 急性胃粘膜病变 急性出血糜烂性胃炎, 应激性溃疡 , Zollinger-Ellison 综合征（胃泌

3、素瘤） ,食管炎,十二指肠炎,憩室炎,残窦综合征； 2 新生物：息肉,腺瘤,粘膜下肿物,肉瘤,癌,类癌等； 3 血管病变： 食管胃底静脉曲张, 门静脉高压性胃肠病, 肠系膜血管栓塞, 血管瘤, 遗传性毛细血管扩张症, Dieulafoy 病等； 4 异位组织：异位胰腺； 精品文档 第 1 页,共 7 页精品文档 5 胆道出血：肝,胆,胰病变,如：肝癌,胆管癌,胆管炎,急慢性胰腺炎,胰腺 癌,脾动脉瘤破裂等； 6 损耗性：机械性：上消化道异物, Mollory-weiss 综合征,裂孔疝,胃扭转, 胃粘膜脱垂；化学性： NSAIDs,水杨酸制剂,激素,乙醇等； 7 寄生虫：钩虫病； 8 全身病变

4、：血液病（出血性疾病,淋巴瘤,恶组,白血病） ,尿毒症,结缔组织 病（风湿病）等； 2. 紧急内镜检查 出血病因检出情形见下表 表 紧急胃镜检查出血缘由概率 出血缘由 Dagradi 南方医院 n（ %） n（ %） 急性胃粘膜病变 170 34 39 7.0 消化性溃疡 食管胃底静157 31 139 60.4 脉曲张 Mallory-weiss 综78 16 17 7.4 合征 30 6 31.3 新生物 良,恶性 10 2 12 5.2 末明 55 11 20 8.7 合计 500 230 四 出血量的估量 . 失血量大小的标准 （正常人总血量： 60 80ml/kg ） 小量失血：失血

5、量 700ml15% 20%； 大量失血：失血量 1500 2500ml30% 50%； . 可依据以下指标进行粗估 1 Hb ： Hb 每下降 10g/L= 失血 300ml ；在急性大出血当时不精确,待血液稀释至正 常容量始较精确,一般需 24 36 小时； 2 临床表现 ：出血量 10ml,潜血 + ； 60ml,显现黑便； 400 500ml,头晕, 乏力,口渴,四肢厥冷,起立时可突然晕倒；这些症状显现与否和轻重,虽与出血量多少 有关, 而更取决于出血的速度； 对于 60kg 体重的人出血 500ml 可能无明显不适, 如在二三 分钟内出血 500ml 有可能显现休克；如缓慢连续出血

6、精品文档 12 小时高 达 1500ml, 也可能无休克 第 2 页,共 7 页精品文档 症状； 3 血压 ： 12 13.3kPa90 100mmHg失 血量 1/5 , kPa60 80mmHg 约 失血量约 1/3, 6.7kPa40 50mmHg失 血量约 1/2 ； 4 发热 ：左右,中等大量出血,始于 24 小时内,一般 37 天复原正常； 5 氮质血症 ： 14.3mmol/L 小时仍上升提示肾功不全； 提示大量出血 肠源性 ,17.9mmol/L 或 BUN96 6 肝功能 ：大量出血可致肝功急骤损害,显现腹水或腹水加重；出血或加重肝性 脑病； 五 连续出血的判定 1. 2.

7、3. 4. 5. 反复呕血,血便,肠鸣音亢进； 血容量跨,快速补充,四周循环仍衰竭； 氮质血症连续存在； 输血补足失血量,而 Hb 不升甚至下降； 网织红细胞连续上升； 六 内镜检查 1. 紧急内镜检查： 24 48 小时内进行；一组比较 48 小时内检查病灶发觉率为 1 时机：出血 83%, 48 小时仅 39%；如有休克应先抗休克,待血压稳固后进行；如连续大出血在输血 中进行,发觉出血病灶,即时内镜下止血； 2 要否清除胃内积血或血块 . 一般镜检前不用水洗胃, 以免粘膜损耗, 影响出血病 变的判定；如内镜下见有较多血块者可行洗胃,不然影响观看； 3 送达部位： 如无出血病灶发觉应送镜至十

8、二指肠水平段； 如胃内发觉出血灶, 无 诱至出血危险时可送达球部甚至乳头部；但如发觉活动性出血病灶,就应停止进镜,即行 内镜下止血处理； 4 如何判定出血病灶 . 正在 出血： 渗血,喷血；已止血：血痂,出血斑； 两处以上不同病变：有血痂或（和）出血斑为出血灶；均无出血迹象如何判定出血病变就 比较困难； 5 胃,十二指肠镜检查未发觉上消化道出血病变者, 可改做小肠镜检查或全消化 道（小肠为主）钡剂造影；疑胆道出血可进一步做 B 超；仍未确诊者可行 ERCP 检 查； 2. 术中内镜检查 精品文档 第 3 页,共 7 页精品文档 外科手术中查找不到出血病灶, 1 经贲门逆行观看食管； 可紧急手术

9、台前内镜检查, 通常在外科医师帮忙下： 2 通过幽门观看十二指肠,空肠； 七 选择性腹腔动脉造影 1. 时机 （ 1）上消化道内镜检查无阳性发觉时； （ 2）反复出血未查明缘由者再出血时； （ 3）高度怀疑胆道出血时； 出血停止后检查阳性发觉率低； 2. 血管造影 除可发觉大出血的特点性影像转变,如可见带造影剂的血液从血管破口 流入消化道,胆道外,仍可发觉有助于出血诊断的间接征象如血管畸形,肿瘤染色等； 八 99m Tc 腹部扫描 2 对 B式胃 适用于： 1 不明缘由,又较大量的消化道出血,可有病变定位作用； 大部切除术后的残窦综合征可确诊； 九 小肠造影 3 对 Meckel 憩室有诊断价

10、值 但属下消化道 ； 出血停止和病情稳固数天后进行；用稀钡或静脉造影剂；尽可能不作腹部按压,以 免再出血；气钡双重造影阳性率较高； 目前仅用于内镜检查未发觉出血病灶或不能耐受内镜检查者； 十 其他诊断手段 1. 吞线试验 2. 目前已少用； 1 适用于不能耐受内镜检查者； 2 可初步估量出血部位； 超声内镜检查 1 对消化道病变的浸润深度,范畴,邻近有无肿大淋巴结可清晰显示； 精品文档 第 4 页,共 7 页精品文档 2 对源于肝胆胰病变的出血,有助诊断； ERCP, 3. B 超, CT, MRI 检查 对肝胆胰病变出血有诊断价值； MRCP属无创性胆胰管造影, 可在部分病人中代替 应用前景

11、广泛； 十一 内科治疗 1. 一般治疗 ； H2 受体拮抗剂（甲氰米哌, 1 休息,禁食,输血,补液 2 制酸： PPIlosec omeprazol ,lansoprazol 雷尼替丁,法莫替丁） ； 3 下胃管, 冰盐水洗胃, 去甲肾上腺素液体胃内保留； 既可治疗, 又可监测出血有 否停止； 4 降低门静脉压药物 收 缩 血 管 药 物 收 缩 内 脏 血 管 床 , 减 少 门 静 脉 血 流 , 降 低 门 静 脉 压 血管加压素：主要用于食管,胃底静脉曲张破裂出血,亦可用于小动脉破裂出血； 垂体后叶素, / 分 VD,副作用：腹痛,心血管并发症,催产； 必压升 Pitressin ,

12、不含催产素的血管加压素, / 分 VD； 可利欣 Glypressin ,为人工合成之血管加压素衍生物,作用时间长,副反 应小,可静脉推注, 1 2mg/4 小时； 受体阻滞剂：心得安 生长抑素及其类似物 施他宁 Stilamin ,14 肽,半衰期 3 分钟,常用剂量 6mg/24 小时保护 VD； 善得定 Sandostatin ,8 肽,半衰期 60 100 分钟,常用剂量 1mg/24 小时保护 VD,或 6 小时皮下注射； 舒张血管药物：肝内血管扩张,降低肝静脉楔压致肝内阻力下降,门静脉压降 低 硝酸盐类药物 精品文档 第 5 页,共 7 页精品文档 1, 2 受体阻滞剂 缩血管药与

13、扩血管药联合应用： 血管加压素如联合硝酸甘油使用, 可削减心血管 副作用； 三腔二囊管的应用 只用于食管, 胃底静脉曲张破裂出血, 胃囊注气要充分 250300ml ,牵拉要有确定力 度 约 500750 克重物悬挂念拉 ； 2. 内镜下治疗 1 局灶或布满性渗血：可选用去甲肾液,孟氏液,凝血酶喷洒； 2 局灶病灶出血：内镜下电凝,激光,微波治疗,亦可注射硬化剂； 3 食管,胃静脉曲张出血 硬化剂注射治疗： 适用于食管,胃底静脉曲张,局灶血管破裂出血； 常用硬化剂有：无水乙醇,鱼肝油酸钠乙氧硬化醇,以及组织粘合剂氰基丙烯酸酯 Histoacryl , TH 胶+静脉旁联合注射； 等； 依据需要

14、可选用静脉内栓塞治疗和静脉旁硬化治疗,亦可静脉内 硬化治疗时机选择： 紧急硬化注射治疗：出血 2448 小时内进行； 择期硬化注射治疗：出血停止后为预防再出血时进行； 预防性硬化注射治疗： 对未发生过食管静脉曲张破裂出血的患者进行预防性硬化 注射； 硬化治疗近期止血成效较好,长期随访：对患者的生存期未获收益； 内镜下套扎治疗 适用于食管静脉曲张破裂出血； 单个皮圈套扎,套扎 1 个皮圈,需进出内镜一次,操作繁锁,病人较痛楚；现已 少用； 多个皮圈连续套扎,一次进镜可连续套扎五或六个皮圈,操作便利,但有时可因 皮圈放置过久而致套扎不紧或不能套住； 尼龙圈套扎, 接受 Olympus 公司新开发的

15、 HX-21L-1 套扎器, 将尼龙圈从活检钳道 管内送出, 1 个 1 个尼龙圈套扎,而不需每套 1 个进退一次内镜,操作亦较便利； 硬化注射和套扎共同并发症为术中,术后出血,食管穿孔；硬化注射尚有感染和 精品文档 第 6 页,共 7 页精品文档 异位栓塞并发症； 3. X 线下介入治疗 1 动脉灌注或栓塞术： 腹腔动脉造影中发觉出血病灶后可选用：经造影导管渐渐灌注血管加压素；明胶 海棉微粒或明胶海棉条栓塞；不锈钢簧圈栓塞；明胶海棉 2 经皮经肝门脉穿刺胃左静脉栓塞术： 主要用于门脉高压致食管,胃底静脉曲张破裂出血者； 3 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS ： +不锈钢簧圈栓塞； 适用于无肝静脉,门静脉闭塞,血栓形成的门脉高压症者,主要用于肝硬化门脉高压 者； 时机：大出血时紧