一例酒精性肝硬化肝性脑病和腹水的病例分析史永宏 482775

1、一例酒精性肝硬化肝性脑病和腹水的病例分析消化专业张瑞麟1、患者基本情况患者（史永宏，481779）男，77岁，主因“乏力食欲减低4年，意识障碍5天”以 “肝硬化，肝性脑病”于2016-1-13收入消化病房。现病史：患者4年前无明显诱因出现食欲降低，乏力，伴腹胀、反酸、烧心、暧气。 半月余前自觉腹胀，伴恶心，食欲减退，伴排尿困难，尿量减少，尿色黄，无白陶土样 便，无呕血、黑便，无牙龈、鼻腔出血，无皮肤紫瘢、巩膜黄染，未自服药物。5天前因 意识模糊就诊于我院门诊，查血氨（237umol/L），诊断为肝性脑病，给予对症治疗后较前稍 好转，现为求进一步诊治，以“肝硬化，肝性脑病”收入消化科病区。患者自

2、发病以来， 精神可，食欲较差，大便干燥，量约3天1次，小便如上所述，体重增加约3公斤，体力 未见明显变化。既往史：高血糖病史3年，脑梗死10年，遗留右侧肢体运动障碍。既往用药史：糖尿病未规律服药。血糖控制不详。入院诊断：1）酒精性肝硬化失代偿期肝性脑病腹水;2）型糖尿病;3）脑梗死后遗症2、治疗方案:用药时间药物名称用量频次用法保肝1/13-2/0210ml:400IU胰岛素注射液2IUQdivgtt0.6g注射用还原型谷胱甘肽1.8g5% 250ml葡萄糖注射液250ml1/13-2/025ml:232.5mg多烯磷脂胆碱注射液10mlQdivgtt10ml:400IU胰岛素注射液2IU5%

3、 250ml葡萄糖注射液250ml利尿、补充白蛋白1/13-1/2120mg*100呋塞米片20mgBidop1/13-1/2120mg*100螺内酯片40mgBidop1/21-1/2220mg*100呋塞米片20mgQdop1/21-1/2220mg*100螺内酯片20mgBidop1/26-11/292ml:20mg呋塞米注射液2mlQdop11/26-1/2950ml:10g人血白蛋白注射液10gQdivgtt降氨1/13-1/2215ml*6乳果糖口服溶液15mlTidop1/145g 20ml盐酸精氨酸注射液10gQdivgtt5% 500ml葡萄糖注射液500ml1/14-1/2

4、82.5g注射用门冬氨酸鸟氨酸10gQdivgtt0.9% 100ml氯化钠注射液100ml1/14-1/29CO250ml复方氨基酸注射液（3AA）250mlQdivgtt1/22-2/0315ml*6乳果糖口服溶液45 mlBidop抑酸1/1320mg*7雷贝拉唑肠溶胶囊20mgQdop1/13-2/0240mg注射用奥美拉唑钠40mgBidivgtt0.9% 100ml氯化钠注射液100ml升白1/22-2/0328mg*48盐酸小檗胺片56mgTidop1/22-12/0320mg*48利可君片20mgTidop1) 1月13日：患者精神行为异常1周，血氨升高。查体：T36.5C,P

5、72次/分,R 20次/ 分,Bp146 / 80mmHg,神志清，精神可，前胸可见一小蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，心律齐。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度水肿。生化示ALT (66.0U/L)T、AST ( 107.8U/L ) f ； BUN ( 11.6mmol/L ) f、CREA ( 66.9umol/L ) ； ALB (35.0g/L )、A/G ( 1.2 ) I ； GLU ( 7.94mmol/L ) f ； Na(132.0mmol/L)；， K (3.84mmol/L)、Cl(103.0mmol/L)，临床给予给予螺内酯联合呋塞米利尿、还原型谷胱甘 保肝治

6、疗，口服乳果糖保持大便通畅，酸化肠道，PPI预防性治疗消化道出血。1月14:患者今晨4： 20时尿失禁，呼之不应，早上9点示可见嗜睡，神志迟钝，精神 弱，可回答问题及配合指令，查血氨示(237umol/L) f，血气示PH(7.49) f、PCO2(34.0mmHg) I、PO2 (142.0mmHg) f，stHCO3 (27.3mmol/L) f。WBC (3.49x109/L)I、GR (65.00%)、RBC (3.16x1012/L) I、HGB (105g/L)，HCT (31.60mmol/L)；， PLT (61X109/L) I。临床给予乳果糖通便、尿氨酸促氨代谢，补充支链氨

7、基酸，精氨酸纠 正碱中毒。1月15日：患者精神症状明显好转。血氨示71umol/Lf，继续给予乳果糖、支链氨基 酸、鸟氨酸治疗，并给予肥皂水灌肠。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下 肢轻度水肿，继续给予利尿治疗。1/月 19 日：血氨 98umol/L f。血气示 PH(7.45)、PCO2(34.0mmHg) I，PO2(85mmHg) f、stHCO3 (24.9mmol/L)f、Hct (32.0mmol/L)I。可见血氨稍有升高，但血气示好 转，继续目前治疗。1月22日：患者神志弱。查体：T36.0C，P84次/分，R20次/分，Bp116 / 56mmHg， 腹部膨隆，移

8、动性浊音阳性，肠鸣音5次/分，双下肢轻度水肿。血氨(184umol/L) f。患者 血氨升高，增加乳果糖剂量至45ml，Tid。患者双下肢水肿改善，停呋塞米与螺内酯。1月25日：复查血氨(102umol/L)较前有所下降，腹部膨隆较前明显，移动性浊音阳 性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度水肿。ALB(26.3g/L)低，给与呋塞米，补充人血白蛋白。1月28日：复查血氨(133umol/L)，血氨较前无明显改变，患者精神可，暂停鸟氨酸治 疗。8) 1月29日：血氨(73umol/L)，停复方氨基酸注射液(3AA)。9) 2月2日：患者诉乏力。生命体征平稳。腹部稍膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/ 分

9、，双下肢无水肿。患者及家属要求出院，嘱患者出院后继续乳果糖通便，雷贝拉唑肠溶 胶囊预防上消化道出血。3、讨论酒精性肝硬化是酒精肝的终末阶段，属于门脉性肝硬化类型。近年来在我国发病率明 显增加，约占肝硬化的7%左右，仅次于病毒性肝炎后肝硬化。它主要是由于长期过量饮 酒导致肝细胞反复发生脂肪变性、坏死、再生，最终促成肝细胞纤维化，导致肝细胞的硬 化。酒精性肝硬化早期患者一般并没有明显的症状，而随着病情的发展，逐渐出现倦怠乏 力、体质量减轻、腹痛、牙龈出血、手指颤动等体征，甚至会出现黄疸、下肢水肿等现 象。患者在肝功能失代偿期，一般会有面色黯淡无光，肝掌，蜘蛛痣等现象，男性可见乳 房发育等女性特征；

10、往往会伴有肝性脑病等严重的并发症。该例老年男性患者，既往长期 大量饮酒，查体有脾大功能亢进，腹水等门脉高压表现，实验室检查示肝功能异常，凝血 象异常及血象三系降低，同时患者精神行为异常1周，血氨升高，为肝性脑病前期。综合 上述考虑患者酒精性肝硬化失代偿期诊断明确，并出现了腹水、肝性脑病等并发症。药师 从肝性脑病、腹水的药物治疗及患者教育为切入点，协助患者更好的治疗。3.1肝性脑病药物治疗及药学监护肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是酒精性肝硬化较为常见的并发症，它是由肝 病的门一体分流(porto-systemicvenous shunting)所引起，以肝病所导

11、致的代谢紊乱为基础 的神经精神方面的异常。对于本病的治疗，应以祛除诱因、降低血氨、纠正氨基酸比例失 调等综合治疗措施为主。病程中选用乳果糖酸化肠道、门冬氨酸鸟氨酸促进氨代谢，补充 支链氨基酸。药师对这些药物的选用提出以下评价和监护点：乳果糖：是目前公认治疗HE的一线药物。口服后能在结肠分解为乳酸和醋酸，使肠 腔呈酸性，减少氨的吸收，通常15-45ml/8-12h)，即可30-60g/天，分三次口服，从小剂 量开始，以调节到每日大便2-3次，大便PH5-6为适。门冬氨酸鸟氨酸：它是由门冬氨酸和鸟氨酸组成的复合物，能直接参与肝细胞的代 谢，提供体内所需氨基酸。使用时应监测患者肾功能，血清肌酐3mg

12、/100ml患者禁用。 患者CREA (66.9umol/L)肾功能可，可静点门冬氨酸鸟氨酸。但说明书建议门冬氨酸鸟 氨酸最终的浓度不超过2%，处方中以100ml氯化钠为溶媒，浓度(2.5%)相对较高，建 议溶媒至少增加至125ml。且该药静注时速度宜慢，滴速(10g/L)时，恶心、呕吐或腹胀 等不良反应会明显减轻。且用法上建议医生：第一天的第一个6小时内用20g.第二个6 小时内分两次给药，每次10g，静脉滴注。后医师采纳。（3）精氨酸：可促进鸟氨酸循环，使氨在形成尿素的过程中被清除，用药后可降低血氨。 此外，精氨酸由于制剂中含有盐酸，对该例PH升高，血气示代谢性碱中毒时尤为适用。 但应注意

13、：因带正电荷的精氨酸进入细胞内可使K+转入细胞外液，须小心避免高钾血症。（4）复方氨基酸注射液（3AA）：含100%的支链氨基酸（含缬氨酸、亮氨酸、异亮氨基 酸）成分，其优点是BCAA可以不通过肝脏代谢，减轻肝脏负担，可改善蛋白质、氨基酸和 血氨的代谢，提高患者血清蛋白水平同时可使其血糖水平下降，不会加重胰岛素抵抗1。 但也有研究指出用BCAAs溶液不能提供肝硬化病人所需要的足够营养成分，且静脉注射 BCAA 口服常量的34倍后，病人未见毒性效应但结局都是负面的2。2009年指南及 32013ISHEN共识4也均指出肝硬化代偿期无须专门的配方产品，只有在肝硬化伴肝性脑 病患者III-IV期才需

14、要富含BCAA的氨基酸溶液，且其配方浓度最好为35%45%。患者 入院时精神清醒，血氨低于150mmol/L，处于肝性脑病前期，故药师建议临床停用复方氨 基酸3AA溶液。但临床医生考虑到患者住院期间曾出现呼之不应，心电图除外脑梗现象， 判断其为肝昏迷期，虽患者次日好转，但为“安全”起见，临床医师坚持使用复方氨基酸 注射液（3AA）。3.2腹水药物治疗及监护慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志，而利尿剂的合理 使用是治疗腹水成功的关键。临床药师应全面观察生化指标、电解质、出入量等变化，密 切跟踪患者病情，从利尿剂的初始方案选择，到利尿剂的应用，综合评价，权衡利弊，为 临床提

15、供合理的参考建议。（1）药物选择评价：入院当日，该肝硬化患者腹部膨隆，临床给予螺内酯80mg+呋塞米 40mg初始治疗。肝硬化腹水患者血浆醛固酮浓度升高，在增加肾小管钠的重吸收中起重要 作用，因此利尿药首选醛固酮拮抗剂一螺内酯。螺内酯作用时间维持久（23d），但起效 慢（23d）、作用弱，且单独长期大量使用可发生高钾血症，而呋塞米虽维持时间短（56h），但起效快（0.5-13d）、作用强，且有排钾功效，故病程中选用螺内酯与呋塞 米联合方案，既可加强疗效，还可减少不良反应。2012年指南5明确提出螺内酯和呋塞米 联合应用为腹水治疗一线方案。但临床11月25日停止了螺内酯，维持呋塞米给药，同时 增

16、加了人血白蛋白利尿治疗，药师建议临床恢复螺内酯的使用。（2）利尿剂剂量调增和停药监护：视利尿效果调整。指南指出螺内酯与呋塞米为保持电 解质平衡，其最佳配比为 100mg:40mg，视利尿效果螺内酯可增至 400mg/d，呋塞米 160mg/d。但利尿的剂量需考虑到患者年龄的耐受、电解质的平衡、生命体征的平稳、利 尿剂的效果来综合调节。包括临床考虑到患者年龄大，对利尿剂耐受性差，螺内酯起始剂 量(80mg)可比指南推荐的有效剂量(100mg)低，而11月22日根据患者肠鸣音亢进，血 压较低(100/55mmHg)，双下肢无明显水肿改善，临床考虑暂停呋塞米与螺内酯使用。 药师指出腹水容易复发，利尿

17、剂停用需逐步减量进行，临床医生未采纳。11月25日患者 腹部膨隆显著，双下肢水肿明显，临床才恢复了呋塞米的使用。药师继续与医生沟通肝硬 化腹水患者血浆醛固酮浓度升高，螺内酯较呋塞米利尿效果强。但临床未采纳。服用方法：需合理。螺内酯起效慢，联合呋塞米应用时可先于呋塞米2-3d使用，顿 服。呋塞米早10点服用最佳，下午为避免夜尿服用宜16点前。不良反应监测：螺内酯具有保钾功效，尤其该例患者年龄大，易引起肾功能恶化和高 血钾。故应用前应了解患者血钾浓度，用药期间如出现高钾血症应立即停药。螺内酯应用 时还可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。病程中利尿剂尤其是呋塞米引起的 低钠血症(135mmo

18、l/l)不要及时补钠，以防止脱髓鞘改变6。血钠125mmol/l时，停利 尿剂。4、患者教育4.1戒酒：患者饮酒30余年，每天半斤白酒，住院期间还“思酒”。药师参与临床，告知患 者酒精是引发酒精性肝病并最终导致酒精性肝硬化的根本原因。故戒酒治疗是ALD最重要 的治疗手段，同时也是实施其他治疗方法的前提和基本保证。戒酒治疗能显著改善ALD患 者预后，但戒酒后再饮酒是所有患者均可能出现的问题。因而几种药物被尝试用于帮助维 持戒酒。常用的有纳曲酮或阿坎酸。4.2营养管理与肝性脑病：患者自发病以来，诉食欲较差。告知患者营养物质的缺乏不仅会 加重肝脏损伤的病情，还会影响患者自身免疫系统的正常工作，尤其是

19、影响了患者的抗感 染能力，易导致一些并发症的发生。为尽可能改善患者的肝功能和生存率，酒精性肝病患 者在戒酒的基础上应有良好的营养支持，日常应高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素 B、C、K及叶酸。当患者伴发肝性脑病时，应适当限制蛋白输入。但该例患者入院期间(11/月22日)自食杏仁等高热量，高蛋白食物，使血氨一度升高至188mmol/L，故在查 房中教育患者正确对待肝性脑病期蛋白摄入问题，既要摒弃传统的肝性脑病患者一律禁止 摄入蛋白质的观念，但也不能“随心所欲“大量食用，患者出院后主要把握以下原则：急性 期首日禁蛋白质饮食，但短期(4d)禁食不必要；慢性肝性脑病患者则无禁食必要，但蛋白 质摄入量

20、控制在每日1-1.5g ；蛋白质加双糖饮食可增强机体对蛋白质的耐受；植物和奶制 品蛋白优于动物蛋白。4.3饮食教育与腹水控制：腹水经理想的住院治疗，多数肝功能可恢复，低蛋白血症可能纠 正，肝脏内循环改善。肾滤过率增加，腹水消失。但是，肝硬化腹水的复发率非常高，而 且治疗越来越困难。所以，出院以后预防复发至关重要。肝硬化患者存在继发性醛固酮增 多，尿钠排出减少，肾远曲小管潴钠蓄水作用加强，高盐膳食更进一步增加血钠水平，可 诱发腹水。同时，肝硬化病人蛋白质合成障碍，白蛋白降低，若长时间低蛋白饮食，可加 重低蛋白血症，腹水再度出现；但如采进食大量高蛋白、高脂肪饮食，则加重肝脏负担， 促使病情恶化。因此、应强调低盐、适度蛋白质、低脂肪饮食；进食富含维生素食物、选 择易于消化的细软食物；避免暴饮暴食，避免饥饿，戒烟戒酒，注意食品卫生，防止腹 泻。药物治疗上常用的为螺内酯和呋塞米，严重时可抽腹水。5、小结：酒精性肝硬化并发症的治疗与非ALD患者一样，需要特别注意的是酒精相关性其他器 官功能障碍。肝性脑病、腹水时是酒精性肝硬化较为常见的并发症，其药物治疗是治疗成 功的关键，而帮助患者养成正确的生活习惯和饮食习惯是控制病情复发的重要因素。临床 药