医学专题中西医结合消化系统

1、第十二章 消化系统第一节 胃 炎第二节 消化性溃疡第三节 病毒性肝炎第四节 肝硬化第五节 消化系统常见肿瘤2021/7/20 星期二1Normal gastric mucosa2021/7/20 星期二2固有腺: 胃底腺、贲门腺、幽门腺胃底腺 主细胞、壁细胞、 颈粘液细胞、内分泌细胞 主细胞 胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞 泌酸细胞，分泌盐酸 和内因子2021/7/20 星期二3第十二章 消化系统第一节 胃 炎胃炎 慢性胃炎急性胃炎反复发作 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 2021/7/20 星期二4第十二章 消化系统第一节 胃 炎一、慢性浅表性胃炎 病变表浅胃镜观察：粘膜深红色，表面有灰白色

2、或灰黄色分泌物；光镜下 ：病变仅限于粘膜浅层，固有腺体保持完整。 2021/7/20 星期二5Chronic superficial gastritis镜下： 粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。 3、分级（Grading）: 轻，中，重三级2021/7/20 星期二6Chronic superficial gastritis2021/7/20 星期二7第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎A型B型我国发病率低高发病机制与自身免疫有关与自身免疫无关，细菌感染病变部位胃底，胃体胃窦贫血有无常有常无胃酸分泌缺乏常不减少或轻度降低2021/7/20 星期二8病因及发病机理长期慢性刺激十二指肠液返流致胃粘膜屏障

3、破坏自身免疫功能失调细菌感染：幽门螺旋杆菌2021/7/20 星期二9第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎病变特点：1、胃粘膜固有腺体萎缩；2、常伴有肠上皮化生 。2021/7/20 星期二10第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎光镜 ：在粘膜全层内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。胃固有腺体萎缩，腺体数量减少，可见囊性扩张。常出现上皮化生 。2021/7/20 星期二11第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生2021/7/20 星期二12第十二章 消化系统第二节 消化性溃疡（peptic ulcer）一、病因及发病机制二、病理变化 三、结局及合并症2021/7/20 星期二13第

4、十二章 消化系统第二节 消化性溃疡（peptic ulcer）消化性溃疡，发病率为10%左右，发病年龄20-50之间，男性多于女性临床表现为周期性上腹痛、嗳气、返酸等症状，反复发作。十二指肠溃疡约70，胃溃疡约25，两者并存的复合性溃疡约5。2021/7/20 星期二14第二节 消化性溃疡一、病因及发病机制损害因素：幽门螺旋杆菌的感染； 长期服用非类固醇类抗炎药：阿司匹林等；胃酸分泌增加：迷走神经功能紊乱 ，吸烟；应激和心理因素：精神紧张、焦虑或情绪波动 。 2021/7/20 星期二15第二节 消化性溃疡二、病理变化 以胃溃疡为例：多位于胃窦小弯侧；大体：圆形或椭圆形 ，直径1年。轻度慢性肝

5、炎肝小叶结构完整；点状坏死；汇管区周围纤维组织轻度增生。中度慢性肝炎特征性病变：桥接坏死；肝细胞坏死明显灶状、带状、碎片状坏死；肝小叶内纤维组织增生。重度慢性肝炎重度碎片状坏死、大范围桥接坏死；肝细胞不规则再生；纤维组织增生更加明显，分割肝小叶。*毛玻璃样肝细胞 2021/7/20 星期二50三、临床病理类型3重型病毒性肝炎 （1）急性重型肝炎：肝细胞严重大块坏死； 肝窦明显扩张充血并出血； Kupffer细胞增生肥大； 残留的肝细胞很少有再生现象。 肉眼观 ：急性黄色肝萎缩。发展迅猛，病死率极高。多在短期内死亡。 2021/7/20 星期二51重型病毒性肝炎急性重型肝炎M：弥漫性大片坏死（2

6、/3肝实质） ； 肝窦显著扩张、充血、出血， Kupffer细胞、肥大、吞噬（+）； 炎细胞浸润； 肝细胞再生不明显。G：肝显著缩小，质软，被膜皱缩，切面 黄或红褐色。2021/7/20 星期二52 3重型病毒性肝炎（1）急性重型肝炎临床病理联系：黄疸；出血倾向：DIC肝功能衰竭：肝性脑病肝肾综合征。2021/7/20 星期二53重型病毒性肝炎急性重型肝炎临床：肝细胞性黄疸； 出血倾向； 肝功能衰竭； 肾功能衰竭（肝肾综合征）。结局：肝功能衰竭（肝昏迷）； 消化道大出血； 急性肾功能衰竭； DIC； 亚急性重型肝炎 。2021/7/20 星期二543重型病毒性肝炎（2）亚急性重型肝炎：亚大块的

7、肝细胞坏死与肝细胞结节状再生并存；网状纤维支架塌陷； 小叶内外有明显的炎细胞浸润； 肉眼：亚急性黄色肝萎缩。 2021/7/20 星期二55重型病毒性肝炎亚急性重型肝炎M：*大片的肝细胞坏死+肝细胞结节状再生；明显炎细胞浸润；小胆管增生、淤胆、胆栓。G：肝缩小，黄绿色，大小不等的结节， 质略硬。2021/7/20 星期二56第十七章 消化系统第四节 肝硬化（liver cirrhosis） 肝硬化:肝细胞广泛变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被破坏改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化。病理学基础是肝进行性纤维化。 2021/

8、7/20 星期二57 多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死 纤维组织增生 肝细胞的结节状再生 这三种改变反复交错进行肝小叶结构改建、肝内血液循环紊乱肝脏变形、变硬门脉高压，肝功能障碍，叫肝硬变。2021/7/20 星期二58分类 据病变形态： 小结节型 大结节型 混合型 不完全分隔型据病因： 病毒肝炎性肝硬变 酒精性肝硬变 胆汁性肝硬变 隐源性肝硬变我国结合病因、病变及临床表现： 门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变 胆汁性肝硬变 淤血性肝硬变 寄生虫性肝硬变 色素性肝硬变2021/7/20 星期二59第十七章 消化系统第四节 肝硬化一、门脉性肝硬化二、其它类型肝硬化 2021/7/20 星期二60 第四节

9、 肝硬化 一、门脉性肝硬化（一）病因和发病机制（二）病理变化（三）临床病理联系 （四）结局 2021/7/20 星期二61 第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化（一）病因和发病机制：1病毒性肝炎：我国最常见原因。2慢性酒精中毒：欧美国家最常见原因。3营养缺乏：蛋氨酸缺乏。4.中毒：四氯化碳、黄磷等。 2021/7/20 星期二62发病机制 *关键环节：肝进行性纤维化 致病因素 肝细胞反复发生变性、坏死、结节状再生 假小叶形成，肝结构改建，纤维组织增生 肝硬变2021/7/20 星期二63胶原合成及沉着机制 炎细胞释放的细胞因子（如，TNF-、TNF-、Il-1）；受损伤的肝内细胞产生的细胞因子（c

10、ytokine）；细胞外基质的破坏；毒素对贮脂细胞的直接作用。2021/7/20 星期二64 第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化肝硬化形成基本过程：肝细胞变性、坏死 胶原纤维增生 网状纤维支架塌陷 纤维化 纤维间隔互相连接 肝小叶结构改建 血液循环改建 肝硬化细胞结节状再生2021/7/20 星期二65 第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化（二）病理变化：大体：早期和中期，肝脏体积正常或稍增大，质地稍硬；晚期，肝脏体积缩小，重量减轻 ，表面及切面见弥漫性分布的小结节，大小相近，肝包膜明显增厚。 2021/7/20 星期二66假小叶 （pseudolobule）概念：正常的肝小叶结构被破坏，由广泛增生

11、的纤维组织将肝细胞再生结节分隔包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。假小叶与肝小叶的区别：假小叶内：肝细胞索排列紊乱； 肝细胞有不同程度的病变； 小叶中央静脉+/-或2个； 汇管区+/-；假小叶外：纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润； 细小胆管内淤胆及假胆管形成。2021/7/20 星期二67病理变化 （LM）假小叶特点：小，大小一致，形状较规则；假小叶内肝细胞病变轻。纤维间隔：窄，宽窄较一致，有一定量的淋巴细胞和单核细胞浸润细小胆管及假胆管形成。2021/7/20 星期二68 第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化（三）临床病理联系： 1门脉高压症 2肝功能不全 2021/7/20 星期二69 门脉高

12、压 标准：门静脉高压时300mm H2O 。原因： 正常肝内血液循环：肝A肝小叶间A 肝窦中央V小叶下V肝V下腔V门V肝小叶间V窦性阻塞：肝窦闭锁、窦周纤维化；窦后性阻塞：小叶下V受压 ；窦前阻性塞：肝A、门V分支间异常吻合支。 2021/7/20 星期二70 一、门脉性肝硬化（三）临床病理联系1门脉高压症：发生机制：窦后阻塞窦内阻塞肝内血管网减少 肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支 2021/7/20 星期二71 （三）临床病理联系 1门脉高压症临床表现：（）脾肿大，脾功能亢进（）胃肠淤血（）腹水 （）侧支循环形成 2021/7/20 星期二72（三）临床病理联系 1门脉高压症腹水形成的原因

13、：肠壁、肠系膜毛细血管内血浆成份漏出窦内压升高，液体漏出血浆胶体渗透压降低醛固酮、抗利尿激素水平升高 2021/7/20 星期二73（三）临床病理联系 1门脉高压症侧支循环常见途径：食管下端静脉丛：静脉丛曲张破裂可引起上消化道大出血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一。 直肠静脉丛：可便血 脐周静脉丛：海蛇头 2021/7/20 星期二74（三）临床病理联系 1门脉高压症2021/7/20 星期二75（三）临床病理联系 2肝功能不全 2肝功能不全 （）睾丸萎缩、男性乳腺发育（）蜘蛛状血管痣（）出血倾向 （）肝内胆色素代谢障碍 （）肝性脑病 2021/7/20 星期二76临床病理联系肝功能障碍： 白

14、蛋白合成减少内分泌紊乱， 蜘蛛痣（图）出血倾向 黄疸（图）肝性脑病2021/7/20 星期二77 一、门脉性肝硬化（四）结局 早期：由于肝脏有较强的代偿功能，及时治疗可使疾病在相当时期内处于相对稳定状态。晚期，肝功能衰竭时，患者可因肝昏迷、消化道大出血或合并肝癌及感染而死亡。 2021/7/20 星期二78第四节 肝硬化二、其它类型肝硬化 (一)坏死后性肝硬化 (二)胆汁性肝硬化 (三)淤血性肝硬化（四）色素性肝硬化（五）寄生虫性肝硬化 2021/7/20 星期二79第十七章 消化系统第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌二、胃癌三、原发性肝癌2021/7/20 星期二80 一、食管癌概述源于食管

15、粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤。我国食管癌发病率居世界首位（60%）。40岁，尤 6064岁居多。男女，2:1。地区性，太行山区。病因饮食因素：饮食习惯、亚硝胺、真菌。 HPV感染吸烟环境因素：钼硝酸盐亚硝胺。遗传因素2021/7/20 星期二81第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌（一）病因（二）病理变化（三）扩散与转移2021/7/20 星期二82第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌（一）病因：饮食因素在本病的病因中较为重要，如亚硝胺、真菌污染，钼等微量元素缺乏等；饮酒、吸烟及食用过热饮食也可能是危险因素。 2021/7/20 星期二83第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌（二）病理变化：食管癌以食管

16、中段最多见，下段次之 早期癌中晚期癌食管癌2021/7/20 星期二84病理变化 好发部位：中段 （50%）下段（30%）上段（20%）。早期癌：多为原位癌或粘膜内癌，预后好。中晚期癌G：髓质型（图） 缩窄型（图） 蕈伞型（图） 溃疡型（图）M：鳞癌（图） 腺癌（图） 小细胞癌 腺鳞癌 腺癌与Barrett食管有关。当食管粘膜下段的鳞状上皮被胃粘膜的柱状上皮所取代时，称为Barrett食管。2021/7/20 星期二85第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌1、早期癌：病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。此期临床上尚无明显症状，如及时手术，预后较好。2021/7/20 星期二

17、86第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌2、中晚期癌：肉眼分四型：（1）髓质型； （2）蕈伞型；（3）溃疡型；（4）缩窄型。 2021/7/20 星期二87第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌2、中晚期癌：组织学分型：（1）鳞状细胞癌（最多见）；（2）腺癌；（3）小细胞癌；（4）腺鳞癌。 2021/7/20 星期二88第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌（三）扩散与转移：1直接蔓延 2淋巴道转移 3血道转移 2021/7/20 星期二89临床病理联系 早期：无明显症状或轻微不适。中晚期：典型症状：进行性吞咽困难，恶病质。合并症症状。2021/7/20 星期二90第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌胃癌：

18、好发年龄为40-60岁。男女。好发部位：胃窦部小弯侧。临床表现为食欲不振、胃酸缺乏、贫血以及上腹部肿块等。2021/7/20 星期二91第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌(一) 病因HP与胃癌的关系HP 硝酸盐还原成亚硝酸盐致癌HP 活化乙醇脱氢酶乙醛生成细胞恶性转化率、基因突变。环境因素饮食习惯高盐、熏制品、黄曲霉毒素污染、亚硝酸盐基因变化癌基因c-myc、c-erbB-2过表达肿瘤抑制基因p53、K-ras和APC突变或缺失2021/7/20 星期二92组织发生粘膜上皮或腺上皮不典型增生胃粘膜息肉（伴肠化者）、腺瘤（尤乳头状者）胃溃疡萎缩性胃炎时肠上皮化生：大肠型化生与肠型胃癌有移行关系。恶

19、性贫血残胃2021/7/20 星期二93第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌（二）病理变化：胃癌早期胃癌进展期胃癌2021/7/20 星期二94第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌1早期胃癌：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层。早期手术切除治疗，预后好。 2021/7/20 星期二95病变早期胃癌（early gastric carcinoma）概念：癌组织仅限于粘膜层和粘膜下层。 粘膜内癌：限于固有膜内。 粘膜下癌：限于粘膜下层。 微小癌：直径乳头状腺癌印戒细胞癌未分化癌2021/7/20 星期二96第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌1早期胃癌肉眼：（1）隆起型；（2）表浅型；（3）凹陷型。 2021/

20、7/20 星期二97第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌1早期胃癌组织学：（1）管状腺癌：最多见（2）乳头状腺癌；（3）未分化癌：最少。 2021/7/20 星期二98第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌2进展期胃癌：浸润到粘膜下层以下肉眼：（1）息肉型； （2）溃疡型：注意与良性溃疡的大体区别。 （3）浸润型：革囊胃 。 2021/7/20 星期二99病变 中晚期（进展期）胃癌G：息肉型（蕈伞型）溃疡型：中央癌组织坏死、脱落形成溃疡。浸润型：全胃受累时，胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，粘膜皱襞消失，似皮革制成的囊袋，故叫“革囊胃” (linitis plastica) 。 2021/7/20 星期二100

21、溃疡型胃癌G大小：大；外形：不规整，边缘不整齐；周边：隆起，火山口状；深度：较浅；底部：凹凸不平，常伴出血、坏死；周围粘膜：皱襞中断，终止在溃疡周围，呈结节状肥厚。2021/7/20 星期二101第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌2.进展期胃癌： 组织学：）腺癌：最常见，可分为：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌。）腺鳞癌；）鳞状细胞癌；）未分化癌。 2021/7/20 星期二102胃癌组织学类型常见类型：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液 腺癌、印戒细胞癌。少见类型；腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化 癌。Lauren分型：肠型胃癌：发生于肠化基础上（尤大肠化生）胃型胃癌：弥漫性分布，由非肠化上皮发生

22、2021/7/20 星期二103第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌（三）扩散与转移：1直接蔓延：肝、胰、大网膜等。2淋巴道转移：如左锁骨上淋巴结转移。3血道转移：肝、肺、骨、脑等。4、种植性转移：Krukenberg瘤。 2021/7/20 星期二104临床病理联系上腹部疼痛，呕吐，食欲不振。呕血、便血贫血，急性大出血休克。恶病质及转移病灶症状（晚期发生）。2021/7/20 星期二105第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌 大肠癌：发病率较少。此癌如能早期发现并及时治疗，其术后5年存活率可达90%。患者常有贫血、消瘦、大便规律及性状改变，并有粘液血便。有时出现腹部肿块与肠梗阻症状 。2021/7

23、/20 星期二106概述概念：源于大肠粘膜上皮和腺体的恶性 肿瘤。发病率高。老年人。有年轻化趋势。临床：贫血、消瘦、排便习惯及粪便性 状改变、腹部包块、肠梗阻。2021/7/20 星期二107第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌（一）病因 （二）病理变化 （三）扩散与转移 2021/7/20 星期二108第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌（一）病因：遗传：家族性腺瘤性息肉病；遗传性非息肉病性结、直肠癌等。 环境：高脂肪饮食等。 2021/7/20 星期二109病因 是环境因素和遗传因素共同作用的结果 遗传性大肠癌 家族性腺瘤型息肉病（FAP）癌变：先天性丢失APC遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC

24、）：错配修复基因hMSH2和hMSH1非遗传性大肠癌/散发性大肠癌 环境因素 高营养食物、纤维含量低的饮食 高脂肪饮食 分子机制：多种癌基因和肿瘤抑制基因参与 2021/7/20 星期二110大肠癌的多步骤发生机制 DNA甲基化异常 DCC丢失 其他突变 正常粘膜增生早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌转移癌 APC突变 ras突变 p53突变2021/7/20 星期二1112021/7/20 星期二1122021/7/20 星期二113第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌（二）病理变化：直肠为最多，其次为乙状结肠； 早期大肠癌 大肠癌进展期大肠癌 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型 2021/7/20 星期

25、二114第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌组织学分型腺癌（多数） 鳞状细胞癌（少数） 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 2021/7/20 星期二115第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌分期界定五年存活率（100%）A肿瘤限于粘膜层100B1肿瘤侵及肌层，但还未穿透肌层，淋巴结无转移67B2肿瘤穿透肌层，但淋巴结无转移54C1肿瘤浸润到肌层，但还未穿透肌层，淋巴结有转移43C2肿瘤穿透肌层，淋巴结有转移22D远处转移极低修改的 Dukes大肠癌分期及预后 2021/7/20 星期二116管状腺癌2021/7/20 星期二117乳头状腺癌2021/7/20 星期二11

26、82021/7/20 星期二119第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌（三） 扩散与转移：1蔓延 2淋巴道转移 3血道转移 2021/7/20 星期二1202021/7/20 星期二121临床病理联系 排便习惯及粪便性状改变，以便血最常见。腹痛肠梗阻症状：晚期出现，常见于左半结肠癌。腹部包块全身症状：常见于右半结肠癌。2021/7/20 星期二122第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌 原发性肝癌：肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生发病年龄多在中年以上，男:女约为7.7:1。临床常有肝硬化病史，表现为进行性消瘦、肝迅速肿大及肝区疼痛、黄疸、腹水及AFP升高等。患者常因肝组织的严重破坏而死于肝性脑病。 2021/7/20