医学专题一单纯性甲状腺肿

1、甲 状 腺 疾 病2021/7/20 星期二1一、单纯性甲状腺肿 是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。 地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿 2021/7/20 星期二2.缺碘：最常见的原因.甲状腺激素合成或分泌障碍 摄碘过多 致甲状腺肿物质 先天性.甲状腺激素需要量增加【病因和发病机制】2021/7/20 星期二3（二）自身调节碘缺乏下丘脑（TRH ） T3、T4 腺垂体（TSH） 甲状腺促TH的合成促甲状腺细胞增大 2021/7/20 星期二4【临床表现】主要表现:甲状腺肿大（表面平滑、质软，无压痛）过大可

2、产生压迫症状： 压迫气管 压迫食管 压迫候返神经 胸骨后甲状腺肿上腔静脉回流受阻幼年缺碘呆小病摄碘过多碘甲亢2021/7/20 星期二5缺碘导致的甲状腺肿2021/7/20 星期二6 实验室及其他检查 1 甲状腺激素及TSH测定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。 2 甲状腺摄碘率常偏高，但T3抑制试验正常 3 甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿2021/7/20 星期二7下丘脑（TRH ） T3、T4 腺垂体（TSH） 甲状腺TRH兴奋试验T3抑制试验2021/7/20 星期二8【治疗措施】 一、缺碘所致者补充碘剂 注意： 1、过量碘可抑制甲状腺素的合成， 使TSH 升高、甲状腺肿增大，甚至诱发

3、碘甲亢。 2、流行区可用碘盐防治。二、致肿物质引起者停用2021/7/20 星期二9三、甲状腺制剂 甲状腺片或左旋甲状腺素片 注意防止过量引起药源性甲亢。 四、手术治疗： 适用于甲状腺明显肿大有压迫症状， 经甲状腺激素替代治疗后结节增大疑有恶变， 以及有功能自主性结节的患者。术后应常规服用甲状腺制剂以防复发。 【治疗措施】 2021/7/20 星期二10二、甲状腺功能亢进症 简称甲亢，指由多种病因导致的甲状腺功能增强，从而分泌TH过多所致的临床综合征。 特征：甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常。2021/7/20 星期二11Graves病毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴TH分泌增多

4、的自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，又称Graves病。2021/7/20 星期二12病因和发病机制 以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 免疫耐受、识别和调节功能减退，T细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体2021/7/20 星期二13流行特点女性多见2040岁男女比例：1：462021/7/20 星期二14【临床表现】 甲状腺分泌过多综合征 （一）高代谢综合征 怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热。 心动过速、心悸 胃纳明显亢进，但体重下降

5、，疲乏无力。 （二）神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症 2021/7/20 星期二152021/7/20 星期二162021/7/20 星期二172021/7/20 星期二18（三）心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短 体征： 1.心动过速 常系窦性，一般每分钟心率100120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一.2.心律不齐 3.心脏杂音 4.心脏肥大 5.脉压增大2021/7/20 星期二19（四）消化系统 （五）肌肉骨骼系统 肌无力，杵状指、 Graves肢端病 增生性骨膜下骨炎

6、。 （六）生殖系统 （七）内分泌系统 （八）血液和造血系统 2021/7/20 星期二20杵状指趾2021/7/20 星期二21Graves肢端病 增生性骨膜下骨炎2021/7/20 星期二22甲状腺肿 甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤特殊体征，在诊断上有重要意义。 2021/7/20 星期二231.非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌（Mller肌）张力增高所致。眼征有以下几种：眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视眼球内侧聚合不能或欠佳眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮不能皱起。 眼征2021/7/20 星期二242021/7

7、/20 星期二252.浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见，病情较严重。 主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。2021/7/20 星期二262021/7/20 星期二272021/7/20 星期二28 一、甲亢危象 与大量T3T4释放入血有关。 1、主要诱因：应激、严重躯体疾病、口服过量TH,感染、严重精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。 2、临床表现：高热（39度），心率增快（140240次/分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷等。 2021/7/20 星期二29二、甲亢性心脏病 多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者 1.甲亢诊断成立 2.有严

8、重心脏病变 心脏增大,严重心 律失常,心衰 3.排除冠心等器质性心脏病 4.甲亢控制后,上述症状可得以恢复2021/7/20 星期二30三、淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.起病隐袭 3.主要表现为神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟 钝,明显消瘦,有时仅表现为腹泻,厌食, 或房颤,心绞痛,心肌梗塞四、胫前粘液性水肿五、妊娠期甲亢2021/7/20 星期二312021/7/20 星期二322021/7/20 星期二332021/7/20 星期二34【实验室及其它检查】 1.血总甲状腺素测定 总T4甲亢筛查指标，增高应争取作进一步检查。 总T3是敏感指标 它们都受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响

9、2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3） FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，更正确地反映甲状腺的功能状态。 3.TSH的测定2021/7/20 星期二35【实验室与辅助检查】 4.甲状腺摄131I率 如摄碘率增高，峰值前移可符合本病 5.T3抑制试验 正常人口服一定剂量的T3可抑制垂体释放TSH 本病TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，不受T3和 T4所抑制，第二次摄131I率不被抑制或小于50%。 此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。 2021/7/20 星期二366.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 正常人：TRH TSH 甲亢时：TSH被T3

10、,T4 抑制， 因此TRH TSH无反应 2021/7/20 星期二37 7.TSAb甲状腺刺激性抗体测定 本病患者阳性率约80%95%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。 2021/7/20 星期二38【治疗措施】 （一） 一般治疗 治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法：补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。 减除精神紧张等对本病不利的因素。2021/7/20 星期二39（二）功能亢进治疗 控制甲亢症群的基本方法为： 抗甲状腺药物； 放射性同位素碘； 手术。 202

11、1/7/20 星期二40 1、抗甲状腺药物治疗 分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平。 适应证 轻症：甲状腺轻至中度肿大患者；20岁以下青少年及儿童，老年患者；妊娠妇女；甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；手术治疗前准备；辅助放射性131碘治疗。 2021/7/20 星期二41 疗程 初治阶段：约需13个月，平均每日可降低BMR约1%。 减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟8090次，T3或T4接近正常时，可根据病情每23周递减药量一次，每次减少5mg，一般约需23个月。 维持阶段：每

12、日用量为510mg，在停药前可再减至2.55.0mg，为期约11.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至23年或更长。 2021/7/20 星期二42 药物反应： 白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症 故在初治疗阶段中应每12周随访白细胞总数和分类 减药和维持阶段中可每24周测一次。 白细胞低于3109/L时应注意观察， 药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。 一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药 物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮 质激素等。 2021/7/20 星期二43 药物反应： 其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一

13、般可加用保肝药物， 辅助药物治疗 -阻滞剂普萘洛尔（心得安）1020mg，一日3次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。 普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性131碘治疗前的快速准备， 2021/7/20 星期二44（三）放射性131碘治疗 适应症：年龄在25岁以上；对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；甲状腺次全切除术后笔发者；合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；甲亢伴有突眼者；甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3天者。 治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物 2021/7/20 星期二45 并发症： (1)甲状腺机能减退

14、： (2)放射性甲状腺炎 (3)突眼症加重： 2021/7/20 星期二46（四）手术治疗甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且术后TRAbs均可下降，机理不明。 1.适应证 甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者；结节性甲状腺肿伴功能亢进者；胸骨后甲状腺；不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。 2021/7/20 星期二47 2。术前要做充分准备 3。手术并发症 局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管；喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑（约占0.5%）；甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；突眼加剧；永久性甲状腺功能减退症，其发生

15、率于术后10年约占10%15%；局部伤口感染。 2021/7/20 星期二48 甲亢危象治疗1.针对诱因治疗；2.抑制TH的合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）；3.抑制TH的释放，复方碘溶液，首次剂量3060滴，以后510滴；4.普奈洛尔;5.氢化可的松；6.降温，其他支持疗法。2021/7/20 星期二492021/7/20 星期二50 护理评估 1病史 (1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。 (2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。2021/7/20 星期二5

16、1 2身体评估 (1)意识精神状态 注意病人有无幻想、等表现或神志淡 漠、嗜睡、反应迟钝等。 (2)营养状况 有无消瘦、贫血貌等。 (3)皮肤和粘膜 有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨前粘液 性水肿的表现。 (4)眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视 力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。2021/7/20 星期二52 (5)甲状腺 是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。 (6)心脏 有无心界扩大、搏动增强、心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等。 (7)消化系统 有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不消化食物等。 (8)骨骼肌肉 是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和杵状指等。 2021/

17、7/20 星期二533实验室及其他检查 (1)血清TH有无升高。 (2)甲状腺摄131I率是否增高，T3抑制试验是否 示甲状腺摄131I率不能被明显抑制。 (3)血中TSAb及其他自身抗体是否阳性。 2021/7/20 星期二54 常用护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导 致代谢需求大于摄人有关。 2活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏 病、肌无力等有关。 3个人应对无效 与性格及情绪改变有关。 4有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 5潜在并发症 甲状腺危象。 2021/7/20 星期二55 护理措施及依据 1营养失调：低于机体需要量 (1) 体重监测 每日测量 (

18、2) 饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食。 两餐之间增加点心。每日饮水2000-3 000ml。 禁摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等。2021/7/20 星期二56 (3) 用药护理 不可自行减量或停药，并密切观察药物副作用，及时处理。 常见副作用有：粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。如伴发热、咽痛、皮疹等症状时，须立即停药。若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药抢救 2021/7/20 星期二572活动无耐力 (1) 休息与活动 评估病人目前的活动量，活动和休息的方式，与病人共同制定日常活动计划，做到有计划地适量活

19、动。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。2021/7/20 星期二58 (2)环境安排 保持环境安静，避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热，应安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，使病人得到充分的休息。 (3)生活护理 协助病人完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等，减少其活动度，增加休息时间，缓解疲乏。对大量出汗的病人，应随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。 2021/7/20 星期二59 3个人应对无效 (1)心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人。 解释病情时注意态度平静而耐心。向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性

20、的。限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息。 (2)病情观察 观察病人精神状态和手指震颤情况。2021/7/20 星期二604有组织完整性受损的危险 (1)眼部护理 采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。睡觉或休息时，抬高头部。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。2021/7/20 星期二61(2)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，限制钠盐摄人。 (3)病情观察 观察球后水肿消长情况。定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。 2021/7/20 星期二625潜在并发症 甲状腺危象 (1) 避

21、免诱因 指导病人自我心理调整，避免感 染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。 (2) 病情监测 观察神志、体温、呼吸、脉搏、血 压变化。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏 力、烦躁、发热(体温39)、多汗、心悸、 心率达140次分以上、伴食欲减退、恶心、 呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生， 立即报告医师并协助处理。 2021/7/20 星期二63 (3)紧急处理配合 1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即 给氧。 2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。 3)密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。 (4)对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。2021/7/20 星期二64 其他护理诊断 1知识缺乏 缺乏药物治疗知识及自我护理知识。 2体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关。 3性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关。 4自我形象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关。2021/7/20 星期二65保健指导 1嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。 2教导病人有关甲亢的疾病知识和跟睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。 2021/7/20 星期二66