糖尿病酮症酸中毒的护理查房教学文稿

1、如有侵权请联系网站删除糖尿病酮症酸中毒的护理查房日期：2012年4月25日时间：15:00地点：ICU护士站主持人：欧阳禧蕾护师（护士长）主讲人：米日古丽（护士）记录人：米日古丽参加人员：范小明、张鸣、欧阳禧蕾、王洁、白琛琛、孟繁虹、吐逊古丽、 米日古丽、濮晓丽、刘西茹、毕芳、李丹、常松、谢萍萍、李丽 君、李霞、颜岩、郑晓霞、郭佳丽、祖丽皮叶、张静、杨欢欢、 阿孜古丽、苏迎芬内容：糖尿病酮症酸中毒，2型糖尿病，多发脑梗塞 主持人发言：本次护理查房的病人已经出院， 所以是回顾性护理查房。 本 次护理查房的目的：1.通过对该病人的学习，掌握其护理方法及 技巧。2.使全科护士对糖尿病酮症酸中毒、2型

2、糖尿病，多发脑梗塞病人的护理知识有一全面了解。3.检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以 致用。一、 简要病史.一般资料：5床，陈建明，男性，54岁，自由职业者，住院号： 366222，入院诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。于 2012年精品资料如有侵权请联系网站删除4月5日门诊以“理糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”收住内分泌科 治疗4天。因病情加重，故转入我科。患者家属代诉：以口干 多 饮 多尿8年，加重伴恶心呕吐2天”来我院就诊。入室时体温： 37 C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：159/110mmHg , 血氧饱和度73%。患者神志呈嗜

3、睡状，双侧瞳孔等大等圆，直 径2mm,对光反射均迟钝，患者口唇，甲床发绡，气喘，双肺 呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心界不大，律齐，无杂音及早博，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿，右侧肢体肌力3级，生理反射存在。入室后遵医嘱给予：报病危，禁食水，特级护理，心 电监护，吸氧，营养脑细胞、抗感染、控制血压、控制血糖、抑 酸保护胃粘膜等综合处理。定时给予吸痰，为黄色粘痰。给予留 置胃肠减压管引出黄色胃内容物。 给予留置尿管，引出黄色尿液， 每两小时测血糖一次，翻身扣背两小时一次，口腔护理8小时一 次。会阴擦洗一天两次，温水擦浴一日一次。目前患者仍嗜睡状态，遵医嘱对症处理后生命体征平稳， 病人痰 多，双肺

4、可闻及痰鸣音，继续给予化痰，吸痰等对症处理。.既往史：既往有3年的糖尿病史，有高血压病史 1年，最高血 压180/100 mmHg ,未正规服药。相关检查：1）辅助检查：心电图示：窦性心动过速，部分 ST-T改变。头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗嚷，脑萎缩。精品资料如有侵权请联系网站删除2）检验值对比对比值项目 入院时病程中目前正常值酮体弱阳性1 +阴性阴性尿糖3+阴性3+阴性白细胞17.078.717.403.97-9.15*109 /L红细胞3.843.383.164.09-5.74*1012 /L血红蛋白11710092120-172g/L血小板30228125985-303g/L血糖

5、16.98.9-12.310.2-13.5空腹血糖：3.9-6.1mmol/L餐后血糖0 7.8mmol/L随机血糖：11.1mmol/L二、护理查体三、疾病相关知识.定义：糖尿病酮症酸中毒是一种糖尿病的急性弁发症。常见于1型糖尿病，2型糖尿病的患者在胰岛素不足时或应激时会出现。发生时，由于血糖过高，胰岛素相对或绝对不足，不能把血液中 葡萄糖转化产生能量，血中便会产生过多酮体，蓄积形成酸中毒, 从而导致呼吸困难、严重脱水、休克、昏迷甚至死亡。.机理精品资料如有侵权请联系网站删除由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少， 导致体内脂肪分解加 快。酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几

6、乎不被测出。当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮 血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酮 体由B -羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物 质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35）,这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的 糖尿病酮症酸中毒。.临床表现1）有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史 ；2）食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍 ；3）呼吸深快且有烂苹果气味；4）严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝 甚至昏迷.5）酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑 可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成

7、或弥散性血管内 凝血等。6）少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部 分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。4、如何识别糖尿病酮症酸中毒？1）持续的高血糖，伴强烈口渴感。2）缺乏食欲。精品资料如有侵权请联系网站删除3）恶心，呕吐，脱水。4）发热。5）极度疲倦、嗜睡。6）呼吸困难，呼气有烂苹果味。7）腰痛。5、诊断糖尿病酮症酸中毒的诊断需要有高血糖症，高血酮症和代谢性算 中的表现。若病人的血或尿的葡萄糖、酮体都强阳性，可诊断为 糖尿病酮症酸中毒。血浆 PH值和重碳酸盐降低，阴离子间隙增 加。6、治疗（1）快速扩容（2）纠正高血糖及高血酮症（3）治疗期间，防 止低钾血症（4）治疗有关细菌

8、感染四、主要护理问题及护理措施1、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 护理措施：1）、密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每 1-2 小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）、酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排 出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案（每小时每千克体重 0.1U）,且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下精品资料如有侵权请联系网站删除降的速度一般以每小时约降低 3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免 引起脑水肿、低血糖等症状。3）、为防止发生低血糖，当血糖降至 3.9mm

9、ol/L时，改输5 %葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静 滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低 血糖的症状出现，及早发现及早处理。2、低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；护理措施：1）将患者安置在安静卧室，卧床休息，吸氧，专人守护.2）迅速建立静脉通路，双管补液，其中必须用一条静脉通道专 门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂 量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水，充分补液，纠正脱水.3）遵医嘱应用抗生素，控制呼吸道及泌尿道感染，消除诱因.4）每小

10、时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次。每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸 1次，评估病情变化5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合 适。6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表 现。精品资料如有侵权请联系网站删除7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细 菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。3、体温过高：与呼吸道、泌尿系感染有关；护理措施：1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或 半流质食物。鼓励病人多饮水，每日25003000ml,以补充高

11、热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，一般每日测体温 4次，高热时应每4小时测量 一次4）加强口腔护理 保持口腔清洁5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干 燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。4、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；护理措施：1）患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患 者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食， 以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性。2）给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性， 防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻

12、身卡，精品资料如有侵权请联系网站删除每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情， 延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。3）注重保暖，避免烫伤。4）保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或 平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。5、潜在并发症一一血栓栓塞：与长期卧床有关护理措施：1）卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次 15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。2）密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。 评估患者有 无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予活血 化淤，改善微循环的药物静滴，可起到减少血栓形成的作用。3）

13、 一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药 物或扩血管药物，对脑血栓形成的患者，做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。6、感染：与呼吸道及泌尿道感染有关护理措施：1）加强呼吸道管理2）遵医嘱给予抗生素治疗3）遵医嘱给予会阴擦洗每日两次4）尽早拔出尿管，防止泌尿系感染发生7、电解质紊乱：与频繁呕吐有关精品资料如有侵权请联系网站删除护理措施：1）遵医嘱及时检测血生化水平，2）遵医嘱及时纠正电解质紊乱3）严格记录24小时出入量8、营养失调，低于机体需要量：与鼻饲饮食及卧床肠蠕动减少 有关护理措施：1）、遵医嘱给予糖尿病饮食2）、定时检测白蛋白、总蛋白，血红蛋白3）、必要时遵医嘱静脉补充

14、能量及白蛋白五、健康宣教依据本病的几个常见诱因，我们对患者及家属进行了宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的 侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻 炼，增强体质，预防感冒。2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂 肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以 及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、 烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意， 谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴 部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。精品资料如有侵权请联系网站删除4、平时注

15、意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺 激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随 其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时， 应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以 便及时得到治疗。7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便 用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治 疗变主动治疗。六、补充发言：常松：有窒息的危险：与频繁呕吐有关护理措施：.头偏向一侧，保持呼吸道通畅。.患者呕吐时及时给予清理。.鼓励患者有效咳嗽咳痰，咳痰无力给予雾化吸入。.定时给予翻身拍背，有痰及时吸出。刘西茹：便秘：与少食，长期卧床有关护理措施：.给予易消化，多纤维素饮食。.三天无大便，及时通知医师给予相关处理。.按摩腹部，刺激肠蠕动，促进排便。精品资料如有侵权请联系网站删除李霞：恐惧：疾病预后有关护理措施：.给予患者心理护理，树立战胜疾病的信心.家属多安慰、鼓励患者欧阳存蕾：清理呼吸道无效：与频繁呕吐，无力咳嗽有关护理措施：1.及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。2,痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入，配合拍背