内审-2手术2010年第二次汇总

1、2010 年第二次内审工作汇总一、内审时间：2010 年 4 月 1 日至 4 月 20 日二、内审科室：神经外科、胸外科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨科、心外科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、介入科、麻醉科（计 14 个科室、21 个三、审核成员：质管办全体。四、审核内容：）。1反馈 2009 年情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识不清晰、排列不整齐各减 2 分。3. 抗菌药物应用是否规范（1 例在院病志/）。（潘）分别减 5 分未执行分级管理、不合理用药、长时间用药、无/例。4.医师签字情况（2 例/），签

2、字不及时（24小时内）减 5 分/处，二处或以上减 15 分。（潘）5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）7. 医师交班本、疑难病例本、术前本、）。（张）病例本规范（09 年 12 月以后未交班（含白、夜）减 2 分/日，项目不全减 1 分/日，无本院或医师签字减 1 分/日。疑难、术前、规范减 2 分/例。病例本：无减 5 分/例，书写不8.现有住院患者数，多少患者单独注射用抗菌药物，多少患者

3、单独口服抗菌药物。（张）9. 目前现有本院医师人数（含离退医师）。（张）10.麻醉科审核内容:(1)反馈 2009 年情况。（袁）院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。未归档管理减 15 分，标识不清晰、排列不整齐各减 2 分。（吕）相关制度健全，麻醉工作程序规范(含业务流程、麻醉操作)，实施全程。无制度减 40 分，不符合要求 10 分。（吕）(4)麻醉医师术前查房录减 15 分。（吕）规范。术后访视符合要求，无记(5)品管理。无制度减 40 分，未减 20 分。（潘）手术室（潘）疑难危重病例品使用登记本规范。不符合要求 20 分。本情况。无减 15 分。（张）手术安全检查执行情况。

4、（张）麻醉知情同意书签字情况，患者委托人未签字 20 分，项目填写不全减 2 分。（张）四、审核结果：（一）泌尿外科一1反馈 2009 年（检查日期 4 月 2 日）情况及经验交流。（袁）院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。院、科级文件归档管, 标识清晰。抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：487864，：左腹膜后肿瘤，入院时间：3 月 23 日，手术时间：3 月 30 日。3 月 29 日临时医嘱：头孢（头孢二代、非限制使用？）2.0 术前 2 小时 iv，3 月 30日术后医嘱：头孢2.0 Bid iv 至今。预

5、防用药：清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（仍在应用）。应用：术前小结、术后无应用抗菌药物，3 月 31日王建伯主治医师查房同意目前抗、止血、补液对症治疗”。4.（1）究生），本院日强（2）医师签字情况。（潘）：，住院号：487743，管床医生：（研、张医师签字及时，如：（本院教授）/）/，符合要求。，住院号：487864，管床医生：（研究生），3 月 25 日查房、3 月 28 日王建伯主治医师查房、3 月 29 日术前小结、3 月 30 日术后、3 月 31 日王建伯。主治医师查房无本院医师签字，仅有 /5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，

6、医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：471032，488061，患者知情同意及委托托人签字情况符合要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：10 床：门的宽 病志号：471032，2010 年 3月 24 日 9：00,请心内科会诊，请会诊医生：，2010 年 3 月25 日, 心内科前会诊未写到时、分减 2 分，会诊医生：二）。（心内（2）床号：9 床：病志号：488061，2010 年 3 月31 日 9：00,请心内科会诊，请会诊医生：日 14 ：30 心内科前会诊，会诊医

7、生：合要求。，2010 年 3 月 31（心内二），会诊时间符7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.1。交班符合要求。8、疑难危重病未签字。9、10、手术前：2010.1.281 例，未写住院号，科：2009.12.1-2010.4.1，无病例。：2009.12.3（2）、12.10、12.17（3）、12.24（2）、12.31（2）、2010.1.7（3）、1.14（2）、1.21（2）、1.28（2）、3.15（2）、3.18、3.25，共24 例，符合要求。11、抗菌素应用情况：在院患者 37 人，静点抗菌素的有 12 人，占 32.4%。12、健伯、医生数：7 人，、（返

8、聘）、鹏、王、。麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记麻醉医师术前查房及术后随访：床号：10 床：门的宽 病志号：471032，术前一天 2010年 3 月 31 日,有麻醉医师访视查房，麻醉医师签字：。术后患者离开手术室时间：2010 年 4 月 1 日,10：30，麻醉医师术后随访：2010 年 4 月 2 日,无时、分。麻醉医师签字：。（二）泌尿外科二1反馈 2009 年（检查日期 4 月 1 日）情况及经验交流。（袁）院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。院、

9、科级文件归档管理，同泌尿外一。抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：487937，：右肾积水、右输尿管下段狭窄，入院时间：3 月 24 日，手术时间：3 月 29 日 9：00-11：00，右输尿管狭窄段切除、输尿管再植术。3 月 28 日临时医嘱：环丙沙星（喹诺酮类、非限制使用）0.2 术前 2 小时 iv，3 月 29 日术后医嘱：环丙沙星 0.2 Bid iv，4 月 1 日停用，改头孢地尼（头孢三代、限制使用）0.1 Tid po。预防用药：清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（静脉应用约 72 小时后改为口服）。分级管理：头孢地尼属限制使用，医嘱由副医师签字。应用：3 月

10、29 日术后中“术后注意：抗炎补液治疗”，。4 月 1 日更换药物检查时尚未4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：487937，管床医生：（研，符究生），本院医师签字及时，如：合要求。（本院主治医师）/（2）：，住院号：488082，管床医生：孙家滨（培训医师），3 月 29 日住院病志、首次病程、3 月 30 日无本院代医师主治医师查房、3 月 31 日查房签字，仅有 /孙家滨。5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：311598，281526，患者知情同意及委托托人签字情况符合

11、要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：31 床：病志号：311598，2010 年 2月 26 日 7：40,请血液科会诊，请会诊医生：/，2010 年2 月 26 日, 血液科前会诊未写到时、分，减 2 分，会诊医生：。年 33 月（2）床号：33 床：病志号：281526，2010月 31 日 8：00,请心内科会诊，请会诊医生：，2010 年31 日 14 ：00 心内科前会诊时间符合要求。会诊医生：。7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.1。交班符合要求。8、疑难危重病未签字。9、10、

12、手术前：2010.1.281 例，未写住院号，科：2009.12.1-2010.4.1，无病例。：2009.12.3（2）、12.10、12.17（3）、12.24（2）、12.31（2）、2010.1.7（3）、1.14（2）、1.21（2）、1.28（2）、3.15（2）、3.18、3.25，共24 例，符合要求。11、抗菌素应用情况：在院患者 33 人，静点抗菌素的有 7 人，占 21.2%。12、医生数：6 人，李泉林、（返聘）。（三）骨外科一1反馈 2009 年（检查日期 4 月 2 日）情况及经验交流。（袁）院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分

13、，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。院、科级文件归档管理，标识清楚，排列整齐。抗菌药物应用是否规范。（潘）：郝，住院号：487899，：腰椎管狭窄，入院时间：3 月 23 日，手术时间：3 月 30 日。3 月 29 日临时医嘱：头孢替唑钠（头孢一代、非限制使用）3.0 术前 2 小时 iv，3 月 30 日术后医嘱：头孢替唑钠 3.0 Bid iv 至今。预防用药：清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（仍在应用）。应用月 30 日术后：3 月 27 日术前中意见“术后抗炎”，3中“术后治疗：抗炎”，4 月 1 日主治医师查房“继续目前治疗”。4.（1）修医师），本院符合要求。（2）医师签字

14、情况。（潘）：郝，住院号：487899，管床医生：（进，医师签字及时，如：/、/：，住院号：488120，管床医生：（查房），3 月 30 日住院病志、首次病程、3 月 31 日。无本院医师签字，仅有 /5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：431488，487483 患者知情同意及委托人签字情况符合要求。书患者或委托6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）床号：2 床请心内科会诊：毕病志号：431488，2010 年 3 月

15、 26 日,未写到时、分，请会诊医生：，减 2 分，2010年 3 月 26 日, 心内科前会诊王俊杰（心内 CCU）。未写到时、分，减 2 分，会诊医生：7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.2。201.3.5、3.8、3.9、3.10、3.18、3.24、3.27，7未交。8、疑难危重病9、10、手术前个白班未交；3.8、3.10、3.20、3.29，4 个夜班：2009.12.1-2010.4.2 无病例。：2009.12.1-2010.4.2，无病例。：共29 例，符合要求。11、抗菌素应用情况：在院患者 31 人，静点抗菌素的有 10 人，口服的有 6 人，占 51.6%

16、。12、医生数：7 人，、邹吉阳。麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记麻醉医师术前查房及术后随访：床号：2 床：毕病志号：431488，术前一天 2010 年3 月 25 日,16：00 麻醉医师术前访视，麻醉医师签字：。术后患者离开手术室时间：2010 年 3 月 26 日,13：40，麻醉医师术后随访：2010 年 3 月 27 日,14：00。麻醉医师签字：。（四）骨外科二1反馈 2009 年（检查日期 4 月 2 日）情况及经验交流。（袁）院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列

17、不整齐各减 2 分。院、科级文件归档管理，标识清楚，排列整齐。抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：487655，：右膝骨性关节炎，入院时间：3 月 17 日，手术时间：3 月 25 日。3 月 24 日临时医嘱：头孢呋辛钠（头孢二代、非限制使用）2.0 术前 2 小时 iv，3 月 25日术后医嘱：头孢呋辛钠 2.0 Bid iv，3 月 29 日停用。预防用药：清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（约 96 小时）。应用28 日4.：3 月 25 日术后代主治医师查房中“术后注意：（3）抗炎”，3 月“明日停抗菌素”。医师签字情况。（潘）（1）（进修医师），本院：，住院号：487655

18、，管床医生：医师签字及时，如：/、王/，符合要求。（2）：杨，住院号：487635，管床医生：（研究生），师）/5.例/本院医师签字及时，如：/、（本院医，符合要求。患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：392172，488182，患者知情同意及委托托人签字情况符合要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）床号：27 床：王桂花 病志号：392172，2010 年 3 月 23日 8：00,请心内科会诊，请会诊医生。201

19、0 年 3 月 23 日, 15：会诊时间符合要求。00, 心内科前会诊，会诊医生：7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.2。交班符合要求。8、疑难危重病：2009.12.4(3)、12.16、2010.1.25、3.22（2）共字。9、7 例，其中有 3 例管床医生未签字；有 6 例科未签：2009.12.1-2010.4.2，无病例。10、手术前：2009.12.27、2010.1.3、1.4、1.7、1.14、1.18、1.22、1.25（3）、1.28（3）、2.1（2）、2.3（2）、2.8（2）、2.20（2）、2.22、2.28（4）、3.3、3.4、3.7（2）、3

20、.8、3.10（2）、3.11、3.13（2）、3.15、3.17、3.18、3.19、3.20（2）、3.24（2）、3.25（2）共讨论 48 例，其中有 8 例管床医生未签字，科均未签字。11、抗菌素应用情况：在院患者 36 人，静点抗菌素的有 8 人，口服的有 2 人，占 27.8%。12、医生数：7 人，、葛全胜、王（返聘）、李。麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记麻醉医师术前查房及术后随访：床号：27 床：王桂花，病志号：392172，2010 年 4 月 1日 15：00 手术，无麻醉医师术前访视醉科）减 15 分。（责任

21、部门：麻术后患者离开手术室时间：2010 年 4 月 1 日,18：15，麻醉医师术后随访：2010 年 4 月 2 日,无时、分。麻醉医师签字：纪铁军。（五）神经外科一1反馈 2009 年（检查日期 4 月 2 日）情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。院、科级文件归档在廉处归档管理，标识清楚排列整齐。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：482148，：蛛网膜囊肿，入院时间：3 月 4 日，手术时间：3 月 24 日。3 月 23 日临时医嘱：头孢匹胺（头孢三代、限制使用）2.0 术前

22、1 小时 iv，3 月 24 日术后医嘱：头孢匹胺 2.0 Bid iv，4 月 2 日停用。预防用药：颅内清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（约 8 天）。分级管理：头孢匹胺属限制使用，医嘱由本院主治医师签字。治应用：3 月 25 日查房“继续给与抗疗”， 4 月 2 日检查时尚无停药。（术后最高 T37.5 ， WBC7.8X109/L，N91.61%）4.（1），本院医师签字情况。（潘）：，住院号：482148，管床医生：王志远（医师签字及时，如：/王志远、/王志远，符合要求。（2）：，住院号：488020，管床医生：（研，究生），本院符合要求。医师签字及时，如：（本院主治医师）/5

23、. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：481608，485800，患者知情同意及委托托人签字情况符合要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：28 床：玲 病志号：481608，2010 年 3月 22 日 8：00,请心内科会诊，请会诊医生：。 2010 年 3 月 22， 会诊时间符合日, 13：00, 心内科前会诊要求。（2）床号：22 床，会诊医生：病志号：485800，2010 年 3月 22

24、 日 9：30,请骨科会诊，请会诊医生： 王志远。 2010 年 3 月22 日, 15：00, 骨科前来会诊合要求。，会诊医生：会诊时间符7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.2。交班符合要求。8、疑难危重病9、论 2 例，符合要求。：2009.12.1-2010.4.2 无病例。：2009.12.1-2010.4.2，2009.12.28、2010.3.8 讨10、手术前：2009.12.7、12.14、12.17、12.22、12.28、12.30（2）、12.31、2010.1.1、1.5、1.7、1.19、1.16、1.31、2.3、2.1、2.2、2.5、2.24、2.

25、23、2.25、3.1、3.2、3.5、3.6、3.8、3.10、3.15、3.18、3.21（2）共32 例，符合要求。11、抗菌素应用情况：在院患者 30 人，静点抗菌素的有 29 人，占 96.7%。12、医生数：4 人，、位振清、。麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕）麻醉医师术前查房及术后随访，无记床号：22 床：病志号：485800，麻醉医师术前访视2010 年 3 月 22 日,无时、分，麻醉医师签字：。术后患者离开手术室时间：2010 年 3 月 22 日,13：55，麻醉医师术后随访：2010 年 3 月 23 日, 无时、分

26、，麻醉医师签字：。（六）普外二科 21反馈 2009 年（检查日期 4 月 6 日）情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。普二科院、科级文件（在晰、排列整齐。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）归档管理，标识清：，住院号：478458，：右甲状伴右颈部淋转移，入院时间：3 月 30 日，手术时间：4 月 2 日 9：00-14：00，甲状根治术。4 月 1 日临时医嘱：头孢硫脒（头孢一代、非限制使用）2.0 术前 iv（未写具体时间、询问医师说是术前 1小时），4 月 2 日术后医嘱：头孢硫脒 2.0

27、 Bid iv，4 月 6 日 8：00停用。预防用药：清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（约 96 小时）。应用：4 月 2 日术后中“术后注意：预防”，4 月 4日峰主治医师查房“继续给与抗菌素治疗”，4 月6日检查时尚无停药4.（1）。医师签字情况。（潘）：，住院号：478458，管床医生：（研查。究生），3 月 30 日住院病志、首次病程、3 月 31 日房、请耳鼻喉科会诊无医师签字，仅有 /（2），本院：，住院号：487803，管床医生：（医师签字及时，如：，符合要求。（本院主治医师）/、/5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签

28、字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：485946，488134，患者知情同意及委托托人签字情况符合要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：4 床：王病志号：485946，2010 年 3 月31 日 15：00,请心内科会诊，请会诊医生：。 2010 年 4 月 1 日,心内科前来会诊一）。未写到时、分，减 2 分，会诊医生：（心内（2）床号：2 床：病志号：488134，2010年 3 月2010 年，31 日9：00,请耳鼻喉科会诊，请会诊医生：程室 /。3 月 31 日, 15：

29、30, 耳鼻喉科前来会诊，会诊医生：会诊时间符合要求。7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.6。2010.4.5、1.16 白班未交；4.5 夜班未交，医生未签字。8、疑难危重病：2009.12.1-2010.4.22009.12.2、12.9（2）、12.23（2）、2010.1.6、1.13（2）、1.20、1.23、2.3、2.4、3.17（2）共16 例，符合要求。9、 未签字10、手术前：2009.12.1-2010.4.6，2009.12.271 例，科：09.12.2、12.9（2）、2010.1.6、1.13、2.24、3.2 共7 例，符合要求。11、抗菌素应用情

30、况：在院患者 33 人，静点抗菌素的有 7 人，占 30%。12、医生数：7 人，。、江、林、麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记床号：13 床麻醉医师术前访视：蒋病志号：488085，2010 年 4 月 1 日,麻醉医师签字：。术后患者离开手术室时间：2010 年 4 月 2 日,12：05，麻醉医师术后随访：2010 年 4 月 2 日, 无时、分，麻醉医师签字：。9、麻醉知情同意书签字情况，患者委托人未签字 20 分，项目填写不全减 2 分。（张）488085 麻醉知情同意书签字情况符合要求。（七）普外二科 11反馈 2009

31、年（检查日期 4 月 6 日）情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。普二 1、2院、科级文件（在）归档管理，标识清晰、排列整齐。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：张，住院号：487759，：左乳癌，入院时间：3 月 22 日，手术时间：3 月 24 日 8：40-9：50，左乳部分切除术，4月 2 日 8：40-9：10，左乳单纯切除术。3 月 23 日、4 月 1 日临时医嘱：头孢硫脒（头孢一代、非限制使用）2.0 术前 60 分钟 iv，3 月 24 日、4 月 2 日术后医嘱：头孢硫脒 2.

32、0 Bid iv，3 月 26 日、4 月 6日停用。预防用药：两次清洁手术，预防用药时间 48-96 小时。应用：3 月 24 日术后无应用抗菌药物，3 月 25 日主治医师查房“继续目前抗、止血治疗”，4 月 2 日第”，两次停用抗菌药物无记二次手术后录。4.（1）“应用头孢硫脒预防医师签字情况。（潘）：张，住院号：487759，管床医生：（研究生），本院医师签字及时，如：要求。（本院主治医师）/，符合（2）：，住院号：488218，管床医生：（进修医师），本院要求。医师签字及时，如：林 /，符合5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减

33、 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：488208，360690，患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况符合要求。6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：18 床：病志号：488208，2010 年 4月 2 日 8：30,请耳鼻喉科会诊，请会诊医生：？/张晋冀。 2010 年4 月 2 日 15：30, 耳鼻喉科前来会诊，会诊医生：。（2）床号：21 床：病志号：488218，2010 年 4月 1 日,请耳鼻喉科会诊，时间未写到时、分，减 2 分，请会诊医生：林。 2010 年 4 月 2 日, 耳鼻

34、喉科前来会诊，时间未写到时、分减 2 分，会诊医生：。7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.6。2009.12.1、12.2、12.14、12.15、12.18、12.29、3.17、3.25、3.26、3.31，10 个白班未交；2009.12.14、12.26。2 个夜班未交。8、疑难危重病：2009.12.1-2010.4.22009.12.2、12.9（2）、12.23（2）、2010.1.6、1.13（2）、1.20、1.23、2.3、2.4、3.17（2）共16 例，符合要求。9、 未签字10、手术前：2009.12.1-2010.4.6，2009.12.271 例，科

35、：09.12.2、12.9（2）、2010.1.6、1.13、2.24、3.2 共7 例，符合要求。11、抗菌素应用情况：在院患者 31 人，静点抗菌素的有 5 人，占 16%。12、。医生数：6 人，、罗（八）普外一科 21反馈 2009 年（检查日期 4 月 6 日）情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。普一科院、科级文件（在白排列整齐。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）归档管理，标识清晰、：，住院号：429476，：结肠癌，入院时间：中手术具体时间未填），3 月 22 日，手术时间：3 月 2

36、9 日（手术根治性右半结肠切除术。3 月 26 日临时医嘱：头孢2.0 术前 30 分钟 iv，3 月 29 日术后医嘱：头孢（限制使用）2.0 Bid iv，4月 4 日停用，改氨曲南（限制使用）2.0 Bid iv 至今。预防用药：清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（头孢米诺 96 小时，氨曲南 48 小时以上）。分级管理：头孢、氨曲南属限制使用，头孢医嘱由本院宝全签字，氨曲南医嘱由本院医师刘焕然签字。应用月 3 日病程除”，4 月：3 月 29 日术后中“术后注意：3.预防”，4“术后第 5 日，无不良主诉切口无红肿胃管已拔4 日4 月 6 日检查时无更换抗菌药物理由和。（4月

37、 3 日4 月 5 日最高T37.1，3 月 30 日 WBC21.97X109/L，N86.91%，4 月 1 日 WBC12.37X109/L，N78.81%）4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：429476，管床医生：包海东（），住院病志、病程及医师查房签字及时，如：（本院副医师）/包海东，但 3 月 29 日临时医嘱无医师签字，仅有 /包海东。（2）治医师：革，住院号：488248，管床医生：本院主，签字符合要求。5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：487516，48

38、8000，患者知情同意及委托托人签字情况符合要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：14 床月 24 日 12：00,请内：病志号：487516，2010 年 3科会诊，无会诊 题目，请会诊医生：？/郑志强。 2010 年 3 月 25 日 11：00, 内科前来会诊手术，病程，会诊有 7医生：杨，会诊时间符合要求。处无医师签字 ？ /郑志强。（2）床号：41 床：朱云霞 病志号：488000，2010 年 3月 29 日,请泌尿外科会诊时间未写到时、分，减 2 分，请会诊医生：。 2010 年 3 月 29

39、 日, 16：30, 泌尿外科前来会诊，会诊医生：。7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.6。09.12.10、12.11、12.12、12.16、12.19、12.22、12.24、12.26、12.31、2010.1.4、1.5、1.6、1.8、1.10、1.11、1.17、1.23、1.27、2.5、2.8、2.11、2.12、3.1、3.3、4.2，25 个白班未交；2009.12.11、12.18、12.25、2010.1.2、1.7、1.14、1.28、1.30，8 个夜班未交。8、疑难危重病9、：2010.1.121 例，科未签字。：2009.12.1-2010.4.

40、6，2009.12.2、12.72例，科及管床医生均未签字。10、手术前1.7、1.19（2）3.18 共未签字。：09.12.12.1.（3）、12.15、12.31、2010.1.6、10 例，其中管床医生有 6 例未签字，科主11、抗菌素应用情况：在院患者 33 人，静点抗菌素的有 3 人，口服的有 8 人，占 33%。12、正林、医生数：9 人，沈忠义、刘焕然。、宝全、王麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记床号：41 床日,麻醉医师术前访视：朱云霞 病志号：488000，2010 年 3 月 29，麻醉医师签字：赵。术后患者离开

41、手术室时间：2010 年 3 月 30 日,13：15，无麻醉医师术后随访，减 15 分。9、麻醉知情同意书签字情况，患者委托人未签字 20 分，项目填写不全减 2 分。（张）488000 麻醉知情同意书签字情况符合要求。（九）普外一科 11反馈 2009 年（检查日期 4 月 6 日）情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。普一科院、科级文件（在白排列整齐。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）归档管理，标识清晰、：，住院号：488074，：胃癌，住院时间：3 月 29 日，手术时间：4 月 1 日 1

42、1：00-15：00，胃癌根治术。3 月31 日临时医嘱：哌拉西林（青霉素类、特殊使用）5.0 术前30 分钟 iv，4 月 1 日术后医嘱：哌拉西林5.0 Bid iv，至今。预防用药：清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（已 5 天）。分级管理：哌拉西林属特殊使用，医嘱由本院教授田大宇签字。应用4 月 3 日病程：4 月 1 日术后中“术后治疗措施：抗炎对症治疗”，“继续目前治疗”，4 月 4 日至检查时无病程。（4 月2 日4 月5 日T37.3-38，4 月2 日WBC10.35X109/L，N82.31%）4.（1）医师签字情况。（潘）：，住院号：488074，管床医生：（）

43、，本院医师签字及时，如：田大宇/，符合要求。（2）：李，住院号：488130，管床医生：胡阳刚（房），4 月 3 日主治医师查房、4 月 4大宇教授查无本院医师签字，仅有 /胡阳刚。5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：463010，471518，患者知情同意及委托托人签字情况符合要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：5 床：刘病志号：463010，2010 年 3 月25 日,请心内科会诊时间未

44、写到时、分减 2 分，请会诊医生：。2010 年 3 月 25 日心内科前来会诊时间未写到时、分减 2 分，会诊医生：（心内 CCU）。此份病志于 3 月 28、29、30 连续三天病程内容空白，有时间、有医生名字、无内容。（2）床号：7 床：病志号：471518，2010 年 4 月 1日9：30,请理疗科会诊，请会诊医生：。 2010 年 4 月 2 日,。9:00, 理疗科前来会诊，会诊医生：7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.6。09.12.8、2.15、12.25、2010.1.5、1.10、1.12、1.16、1.17、1.22、1.25，11 个白班未交；2009.

45、12.11、12.18、12.25、2010.1.1.9、1.23，5 个夜班未交。8、疑难危重病9、：2010.1.121 例，科未签字。：2009.12.1-2010.4.6，2009.12.2、12.72例，科及管床医生均未签字。10、手术前1.7、1.19（2）3.18 共未签字。：09.12.12.1.（3）、12.15、12.31、2010.1.6、10 例，其中管床医生有 6 例未签字，科主11、抗菌素应用情况：在院患者 38 人，静点抗菌素的有 9 人，口服的有 3 人，占 31.6%。12、医生数：5 人，田大宇、青、。（十）胸外科1反馈 2009 年（检查日期 4 月 7

46、日）情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。科级文件（在李）归档管理，标识清晰、排列整齐。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：487977，：右肺上叶癌，住院时间：3 月 25 日，手术时间：3 月 31 日 11：00-15：10，胸腔镜下胸膜活检术。3 月 30 日临时医嘱：头孢甲肟（头孢三代、限制使用？）3.0 术中 iv，3 月 31 日术后医嘱：头孢甲肟 3.0 Bid iv 至今。预防用药：清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（已一周）。本院5 天。介绍，胸外科手术属二类

47、切口，常规应用抗菌药物分级管理：头孢甲肟属限制使用？，医嘱由培训医师签字。均未见应应用：术前、术前小结、术后及病程用抗菌药物4.（1）究生），本院医师）/（2）。医师签字情况。（潘）：，住院号：487977，管床医生：（研医师签字及时，如：，符合要求。/、雷霆（本院主治：，住院号：482162，管床医生：朋（查房病程），3 月、 月无本院主治医师查房、 月月日术后朋，日及 4 月 1 日日术前医师签字，仅有 /医师查房未盖长。5. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：48496，4821

48、62，患者知情同意及委托人签字情况符合要求。书患者或委托6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：34 床22 日 16：20,请内23 日 16：00, 内间符合要求。：许学家 病志号：48496，2010 年 3 月科会诊，请会诊医生：。 2010 年 3 月，会诊时科前来会诊，会诊医生：（2）床号：31床：病志号：487977，2010 年 4月 3 日 8：30,请泌尿外科会诊，请会诊医生：雷霆。 2010 年 4 月 3日, 9：40, 泌尿外科前来会诊符合要求。，会诊医生：，会诊时间7、医师交班本：2009.12.

49、1-2010.4.7。2010.3.26、3.27、4.3，3个白班未交；4.3，1 个夜班未交。8、疑难危重病9、10、手术前：无疑难。：共2 例，符合要求。：2009.12.1-2010.4.7。2009.12.15（2）、12.16、12.17、12.20、12.29（2）、2010.1.4、1.5、1.6（2）、1.13（2）、1.15、1.19（2）、1.20（2）1.27、2.2、2.9、2.21、2.25、3.8、3.24（2）、共26 例，科均未签字。11、抗菌素应用情况：在院患者 35 人，静点抗菌素的有 18 人，口服的有 1 人，占 54%。12、发忱、雷霆、医生数：8

50、人，、周、。麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记床号：21 床：从常江 病志号：488157，2010 年 4 月 1 日,16：30 麻醉医师术前访视，麻醉医师签字：。术后患者离开手术室时间：2010 年 4 月 2 日,14：00，麻醉医师术后随访未时间。麻醉医师签字：。9、麻醉知情同意书签字情况，患者委托人未签字 20 分，项目填写不全减 2 分。（张）488157，麻醉知情同意书签字情况符合要求。（十一）心外科1反馈 2009 年（检查日期 4 月 7 日）情况及经验交流。（袁）院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕

51、）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。科级文件归档管理，标识清晰、排列整齐。抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：485725，：冠心病，住院时间：3 月 18 日，转入时间：3 月 25 日（CCU），手术时间：3 月 31 日冠脉搭桥术，4 月 3 日左下肢骨筋膜室综合征切开减压术。3 月 30 日临时医嘱：头孢替安（头孢二代、非限制使用）2.0 术中 iv，3 月 31 日术后医嘱：头孢替安 2.0 Q12h iv，术后 3 天做第二次手术，继续应用至今。预防用药：清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（第一次手术72 小时、第二次手术 96 小时以上）。应用：3

52、 月 31 日、4 月 3 日术后中“术后注意：预防感染”。4.（1）（本院医师），合要求。（2）究生），4 月 2医师签字情况。（潘）：，住院号：485725，管床医生：医师签字及时，如：（教授）/，符：，住院号：477589，管床医生：（研日住院病志、首次病程、旅朝霞代主治医师查房、4 月 3 日旅朝霞教授查房野。5. 患者知情同意及委托无本院医师签字，仅有 /王书患者或委托人签字情况（2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：485725，487948，患者知情同意及委托托人签字情况符合要求。书患者或委6. 会诊按时到位（2 例

53、/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：24 床：病志号：485725，2010 年 4月 3 日 16：20,请骨科会诊，请会诊医生：。 2010 年 4 月 3日 16：30, 骨科前来会诊求。，会诊医生：，会诊时间符合要7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.7。交班符合要求。8、疑难危重病9、：2009.12.1-2010.4.7，无。：2009.12.8、12.11（2）、12.12、12.29、2010.1.6、1.15、1.29、2.1、2.3、2.6、3.3 共签字（09.12.11（2）、12.22）12 例，其中有 3

54、例科未10、手术前：2009.12.1-2010.4.7 无。11、抗菌素应用情况：在院患者 27 人，静点抗菌素的有 8 人，口服的有 5 人，占 48%。12、医生数：4 人，、。麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记床号：15 床麻醉医师术前访视：病志号：488167，2010 年 4 月 2 日,，麻醉医师签字：。术后患者离开手术室时间：2010 年 4 月 2 日,13：10，麻醉医师 术后随访无时间。9、麻醉知情同意书签字情况，患者委托人未签字 20 分，项目填写不全减 2 分。（张）488167，麻醉知情同意书人签字处无时间

55、。（十二）神经外科二1反馈 2009 年（检查日期 4 月 8 日）情况及经验交流。（袁）2院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。科级文件归档管理，标识清晰、排列整齐。3. 抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：485044，：右侧脑室脑膜瘤，住院时间：3 月 23 日，手术时间：3 月 29 日 8：50-13：50，右侧脑室内肿物切除术。3 月 26 日临时医嘱：萘夫西林 2.0（青霉素类、非限制使用？）术前 2 小时 iv，3 月 29 日术后医嘱：萘夫西林 2.0 Bid iv，4 月 7 日停用，改头孢地尼（头

56、孢三代、限制使用）0.2 Bid po至今。预防用药：颅内清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（静脉 10天后改为口服）。分级管理：头孢地尼属限制使用，医嘱由副医师签字。等应用：3 月 26 日术前小结中“注意事项：术后注意并发症”，4 月 7 日病程“停用静点萘夫西林改为口服抗菌素”，未应用 10 天和继续口服的理由。（ 4 月 4 日 4 月63日日T38.3-38.6， 3 月 30 日 WBC13.17X109/L，N84.01%，4 月WBC9.46X109/L，N63.4%）4.（1）（医师签字情况。（潘）：），本院，住院号：485044，管床医生：、医师签字及时，如：/旭、刘荣

57、耀/，符合要求。（2），本院：，住院号：486049，管床医生：（医师签字及时，如：（本院副医师）/、（教授）/，符合要求。书患者或委托人签字情况（5. 患者知情同意及委托2例/），未签字减 15 分/例，医师未签字减 5 分/例，内容填写不全减 1 分/例。（吕）住院号：486593，486596，患者知情同意及委托人签字，医师未签字，各减 5 分。书患者委托6. 会诊按时到位（2 例/），未按时到位减 10 分/次，时间未写到时、分减 2 分/次。（吕）（1）床号：28 床：病志号：486593，2010 年 4 月2 日,请骨科会诊时间未写到时、分减 2 分，请会诊医生：。 2010。年

58、 4 月 4 日 17：50, 骨科前来会诊，会诊医生：（2）床号：11 床：病志号：486596，2010 年 4 月2 日,请骨科会诊时间未写到时、分减 2 分，请会诊医生：。 2010。年 4 月 4 日 17：30, 骨科前来会诊，会诊医生：7、医师交班本：2009.12.1-2010.4.7。2010.2.10 白班医师未签字；夜班未交；3.16 夜班未交，白班医师未签字；3.20、3.26、4.2、4.3、4.4 白、夜班未交；3.23、3.28 白班未交。8、疑难危重病9、合要求。10、手术前：2009.12.28，1 例，未写住院号。：2009.12.22、2010.2.2、2

59、.12 共3 例，符：2009.12.1-2010.4.8。2009.12.4、12.10、12.29（2）、2010.1.3、1.9、1.18、1.25（3）、2.8 共11 例，符合要求。11、抗菌素应用情况：在院患者 37 人，静点抗菌素的有 24 人，占 64.9%。12、医生数：5 人，刘荣耀、。麻醉科审核内容：4、术后麻醉实施全程观察随访工作（1-3 天）并有录减 15 分。（吕），无记床号：31 床麻醉医师术前访视：病志号：486306，2010 年 4 月 1 日,，麻醉医师签字：。术后患者离开手术室时间：2010 年 4 月 1 日,17：40，麻醉医师术后随访无时间。9、麻

60、醉知情同意书签字情况，患者委托人未签字 20 分，项目填写不全减 2 分。（张）488167，麻醉知情同意书人签字处无时间。（十三）普外科三1反馈 2009 年（检查日期 4 月 8 日）情况及经验交流。（袁）院、科级文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐。（吕）未归档管理减 15 分，标识清晰、排列不整齐各减 2 分。科级文件归档管理，标识清晰、排列整齐。抗菌药物应用是否规范。（潘）：，住院号：431711，：乙状结肠癌，住院时间：3 月 29 日，手术时间：4 月 2 日 9：40-12：40，乙状结肠癌根治术。4 月 1 日临时医嘱：头孢呋辛 3.0（头孢二代、非限制使用）术前 30 分钟