社区获得性肺炎

1、时间：二O二一年七月二十九日社区获得性肺炎之邯郸勺丸创作时间：二O二一年七月二十九日社区获得性肺炎：是指在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多 种微生物所引起的.主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼.社区获得性肺炎病原体：主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类.细菌最罕见.社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等.其他微生物病原有肺炎支原 体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等 .就细菌病原来说，社区获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通 过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均 为通过吸入来自自体咽喉部的传染因子而获得的.临床

2、较为罕见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等.就细菌而言，社区获得性肺炎与医院内获得性肺炎相反 ，主要是由 革兰阳性菌所致，其中以肺炎链球菌最为罕见，其阳性率占已知病 原的40%- 60%,其次为结核杆菌及金黄色葡萄球菌 .80%勺病源为单一致病菌，20%存在两种或两种以上致病菌，少数结 核病人可检查到多种病原体，这可能标明原来的共生菌在结核病人 身上可能成为致病菌.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日重型社区获得性肺炎患者多产生在 60岁以上者且多具某些基础疾 病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患

3、，这些患者则有较大比例（20%- 30%）的病源为革兰阴性杆菌.而在青年人群中，院外细菌性肺炎的 致病菌则不合，大部分以革兰阳性菌传染为主.少部分患者为：无病原学依据，约占30%-50%,其原因可能是由于 在入院前使用过抗生素治疗或是由于所用检测手段不完备所致.临床表示：.前驱症状：相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道传染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、 头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等.并不是每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其产生率依病原体不合一般在30%-65%之间.全身毒血症绝大多数社区获得性肺炎

4、患者都会不合程度地出现全身毒血症样 症状，如畏寒、寒战、发烧、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、 体乏、饮食欠安、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神 症状.呼吸系统症状即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状 .并不是每一个患 者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状.如支原时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日体肺炎常表示为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和浆细胞性 肺炎咳嗽可逐渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人爆发时常表示 为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽、 咳痰较少，甚至常无明 显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎病发早期可仅表示为呼吸频率增 快、发

5、烧、不安，也可无明显呼吸道症状.典型的肺炎链球菌肺炎可 咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎患者咳 痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色 ，厌氧菌肺炎 患者可咳脓性恶臭痰.抗生素的广泛应用，临床上所见的社区获得 性肺炎患者在呼吸道症状表示上以轻型或不典型者为多.肺外症状 TOC o 1-5 h z 肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现月外症状，如肺尖部病变 可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表示为腰背部疼痛，少数下叶肺传染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射，可同时有暧气和呃逆.全身毒血症可在某一个系统表示更加突出，如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和

6、精神症状显著等.以上肺外症状产生率虽不高，但容易转移人们的注意力而产生误诊，在诊断及鉴别诊断中应赐与重视 .并发症症状社区获得性肺炎的并发症未几见，随着大量强有力广谱抗生素的应 用，出现并发症的频率还在继续下降 ，但也并未完全消失.临床上仍 可见胸膜炎或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎 ，经血时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日行早期播散还可引起关节炎、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎，重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功效衰竭.另一方面，由于大量广谱抗生素的应用，还产生了一些过去少见的 并发症，如继病发毒传染，弱毒力条件致病菌传染，以及菌群失调性 二重传染和耐药菌株传染等

7、，则是我们必须面对的新问题.因此，在 我们注重肺炎自己的症状表示同时 ,不成遗漏其并发症的存在，尤 其是在经过正规的合适病原体的抗传染治疗后，如体温不降，或热退后又复开，或伴症状加重、白细胞数升初等情况时,应考虑到有产 生并发症的可能性.肺部体征社区获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不合和是否存在并发症而表示不一.罕见体征表示为以下 4个方面.一般体征如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难，重症患者可有神志改动.(2)肺部实变体征如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发 浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气 相湿啰音等.(3)肺外体征如发绢、轻度黄疸、腹胀、

8、上腹压痛、单纯疱疹等 . 此类体征临床上相对少见.(4)并发症体征视具体的并发症种类而异.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日治疗：1、抗菌药物治疗：一经诊断即应赐与抗菌药物治疗.不必等待细菌培养结果，首选青霉素.金黄色葡萄球菌肺炎治疗最好是按照药敏试验及时选用适当的抗菌药物.对敏感菌株仍以青霉素G为首选.国内外耐药菌株日趋增多，一般易选耐（3 -内酰 胺酶的青霉素制剂，如苯噪西林（苯甲异恶噪青霉素）或红霉素、 氯霉素静脉滴注.另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌内 注射等，可产生协同作用，加强抗菌效果.如出现耐甲氧苯青霉素菌 株其对各类青霉素（包含耐青霉素酶者和不耐酶

9、者）及头抱菌素均 耐药.可选用万古霉素、利福平、夫西地酸（褐霉素）及磷霉素等.此时仍会敏感.疗程宜持续46周.铜绿假单胞菌所致社会获得性肺炎早期联合应用敏感的抗生素是治疗的关头 .一般选用庆大霉素、妥 布霉加竣节西林、味布西林或哌拉西林静脉给药 .亦可应用第三代 头抱菌素如头抱哌酮、头抱他咤（头抱曝甲竣历），或应用氧氟沙星等氟唾诺酮类药物.对铜绿假单胞菌肺炎可取得良好疗效 .肺炎克雷白杆菌所致社区获得性肺炎尽管占比重不大，亦应赐与重视.对该菌治疗应尽早选用有效抗生 素，如竣节西林、哌拉西林、阿米卡星、头抱他咤（头抱曝甲竣历、时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日复达欣）静脉点

10、滴.用药量宜足，疗程宜长直至病变痊愈.用时应加 强支持疗法.有明显基础（或潜在）疾病的社区获得性肺炎患者（如慢性支气管炎、嗜酒者、高龄体弱者，患流感者，糖尿病或神志 障碍者以及免疫功效失调者等） 必须首先诊断病因，并予相应处理， 因为上述诸多因素均系流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革兰阴性菌传染的最危险的因素.对这类患者开始即应选用 第二代头抱菌素（头抱味辛）；对免疫失调者、住过院并接受了革 兰阳性菌抗生素治疗者，又患社会获得性肺炎后，可一开始即使用 更广谱抗生素治疗.如第三代头抱菌素，头抱哌酮或用亚胺培南/西 司他丁钠，可取得较好疗效.疗程均以57天为妥.2、支持治疗：患者应卧床休息，补足足够蛋白质、热量及维生素.3、并发症处理：经抗菌药物治疗后 ，体温应在数日内逐渐消退，若 体温降而复活，或3天后仍然不降者，应考虑肺外传染，如：脓胸、 心包炎、关节炎、患者耐药、混合菌传染、药物热或并存其他 疾病.预防：对社区获得性肺炎采纳综合预防措施是很重要的.对有慢性疾病患者应适当注意加强营养支持疗法，改良宿主进攻机制，增强宿主免疫功效，如每年用流感疫苗 ，或肺炎球菌疫苗，此疫苗对 85%- 90嵯田菌传染有效，其抗原诱导产生特异性抗体增加调理作用 吞噬作用和白细胞、其他吞噬细胞的杀肺炎球菌作用.肺炎疫苗肌内注射或皮下注射.对