1症状学第一单元

1、第一单元 症状学细目一：发热要点：发热的病因发热的临床表现发热的伴随症状一、病因（一）性发热各种病原体所引起的均可引起性发热。见下表。（二）非性发热1.无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害，如大手术、内、大面积烧伤等。因栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死等。组织细胞坏死与细胞破坏，如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。2.抗原-抗体反应 如风湿热、病、药物热、结缔组织疾病等。3.内与代谢如甲状腺功能症、严重脱水等。4.皮肤散热减少 如广泛性皮炎、鱼鳞病以及慢性心功能不全而引起低热。体温调节中枢功能失常 如中暑、植物神经功能紊乱 属功能性发热，临、脑、脑外伤等。常

2、表现为低热。二、临床表现（一）发热的临床分度按发热的高低可分为：（二）发热过程发热一般可分为 3 个阶段。1.体温上升期 临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤干燥无汗等症状。体温上升有两种方式：（1）骤升型 体温在几小时内达到 3940或以上，常伴有寒战，小儿易伴有惊厥。见于肺炎链球菌性、疟疾、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。（2）缓升型 体温于数日内缓慢上升达，多不伴寒战。见于伤寒、结核病等。2.高热持续期 临床表现为皮肤而灼热，呼吸加快加强，心率增快，可有出汗。此期可持续数小时（如疟疾）、数日（如、流感）或数周（如伤寒极期）。3.体温下降期 此期表现为出汗多

3、、皮肤潮湿。降温的方式有两种：骤降炎链球菌性渐降体温于数小时内迅速下降至正常，有时甚至可低于正常，伴有大汗。见于疟疾、肺、急性肾盂肾炎及输液反应等。体温于数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期、风湿热等。（三）热型1.稽留热体温持续于 3940以上，达数日或数周，24 小时波动范围不超过 1。见于链球菌性、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（+2 个伤寒）。2.弛体温在 39以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 2以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等百合风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。3.间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可

4、持续 1 日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4.回归热体温骤然升至 39以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、病、周期热等挥霍周期回归热。5.体温逐渐升高达 39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升见于布鲁菌病布=波。此反复多次。6.不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管、渗出性胸膜炎、性心内膜炎等。体温曲线常见疾病1.稽留热持续于 3940以上，达数日或数周，24 小时波动范围不超过 1。链球菌性、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。2.弛体温在 39以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 2以上，最低时

5、一般仍高于正常水平败血症、风湿热、重症肺结核化脓性炎症3.间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度无热期（间歇期）可持续 1 日至数日，反复发作疟疾、急性肾盂肾炎4.回归热骤然升至 39以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次回归热、病、周期热5.波状热逐渐升高达 39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升此反复多次布鲁菌病6.不规则无一定规律结核病、风湿热、支气管渗出性胸膜炎、性心内膜（四）伴随症状发热伴随症状的临床意义细目二：胸痛要点：胸痛的病因胸痛的问诊要点一、病因1.胸壁疾病皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等。肌肉病

6、变：外伤、劳损、肌炎等。肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。2.心疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。心脏神经症。3.呼吸系统痰病支气管及肺部病变：支气管肺癌、胸、胸膜肿瘤等。4.其他原因食管疾病：食管炎、食管癌等。纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。、肺结核累及胸膜。胸膜病变：胸膜炎、自发性气腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。二、问诊要点1.发病与病史青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等，40 岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病，有无肺及胸膜疾病

7、史和胸部手术史等。2.胸痛的部位胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。1.伴寒战链球菌性、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等2.伴意识中枢神经系统的疾患3.伴咳嗽、咯痰肺、支气管炎症4.伴腹泻肠炎、痢疾5.尿频、尿急、6. 伴皮疹水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及药物热等7. 伴眼结膜充血麻疹、流行性热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等8. 伴眼结膜充血麻疹、流行性热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等热炎（2）非化脓性肋软骨炎多第 1、2 肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常

8、，有压痛。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。3.胸痛的性质带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。（7）干性胸膜炎常呈刺痛或痛，伴呼吸时加重，屏气时。（8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴4.胸痛持续时间与发绀。（1）平滑肌痉挛或狭窄缺血所致疼痛阵发性；心绞痛发作时间短暂；心肌梗死疼痛持续时间长且不

9、易缓解；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5.胸痛的诱因与缓解心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。（4）胸壁疾病所致的胸痛局部或胸廓活动时加剧。（5）食管疾病的胸骨后疼痛吞咽食物时出现或加剧。（6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或6.伴随症状伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。伴伴呼吸伴吞咽：见于、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。：如、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。：提示食管疾病。伴面色苍白、大汗、血压下降或

10、休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。例题：下列哪项不符合胸壁疾患所致胸痛的特点A.疼痛部位较固定 B.局部有压痛C.举臂动作时可加剧D.因情绪激动而诱发 E.深呼吸或咳嗽可加剧答疑正确111010101D下列哪种病变引起的胸痛A.胸肌劳损一侧肋间神经分布B.流行性胸痛 C.颈椎病D.带状疱疹E.皮下蜂窝组织炎答疑正确111010102D下列除哪项外，均可见胸痛A.带状疱疹 B.肺癌C.气胸 D.心包炎E.哮喘答疑正确111010103E细目三：腹痛要点：腹痛的病因腹痛的问诊要点一、病因1.腹部疾病腹膜炎 由胃、肠穿孔引起者最常见。腹腔脏器炎症 如急、慢性胃炎、肠炎、胰腺

11、炎、阑尾炎和盆腔炎等。（3）脏器梗阻或扩张 如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、泌梗阻等。（4）脏器扭转或破裂 肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、裂等。囊肿扭转，肝脾破裂、异位妊娠破腹腔或脏器包膜牵张 如手术后、肝炎、肝淤血、肝癌等。化学性刺激 如消化性溃疡。（7）肿瘤与浸润。2.胸腔疾病的牵涉痛如、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等。3.全身性疾病如尿毒症、铅、荨麻疹、过敏性紫癜等。二、问诊要点1.既往（1）反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃疡的；（2）胆石症、泌史，有助于胆绞痛、肾绞痛的结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连性腹痛的儿童要多考虑肠道蛔虫症及肠套叠；青

12、壮年以消化性溃疡、阑尾炎多见；。（6）中老年人则应警惕2.腹痛部位的可能。3.腹痛的性质与程度（1）消化性溃疡慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；（2）并发幽门梗阻者胀痛，于后减轻或缓解。（3）胆石症、泌及肠梗阻绞痛相当剧烈，常不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌进行性锐痛。慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）持续性胀痛。（7）肠病隐痛或绞痛。肝、脾破裂，异位妊娠破裂剧烈绞痛或持续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹急性弥漫性腹膜炎。4.诱发、加重或缓解腹痛的胆囊炎或胆石症发作前进食油腻食物史

13、。急性胰腺炎发作前暴饮暴食、酗酒史。服碱性药缓解者十二指肠溃疡。（4）肠炎引起的腹痛排便后减轻，肠梗阻腹痛于5.腹痛的伴随症状或排气后缓解。疼痛部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部结肠疾病、炎、盆腔炎、异位妊娠破裂脐部或脐周小肠疾病全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎弥漫性或不定位性疼痛结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病牵涉性腹痛、心肌梗死例题：患者，男，65 岁。突感上腹部剧烈疼痛，取硝酸甘油片含服，未能缓解。查体：脸色青自，血压 8060mmHg（10.677.98kPa），除心率 140 次分外，心肺

14、听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠存在。应首先考虑的是A.胃痉挛 B.胃穿孔C.急性胰腺炎 D.心绞痛E.心肌梗死答疑正确111010104E肠梗阻可见腹痛，并伴有A.急性发热 B.黄疸C.D.腹泻 E.血便答疑正确111010105C肠套叠可见腹痛，并伴有A.急性发热 B.黄疸C.D.腹泻 E.血便答疑正确胆道111010106E，常表现慢性规律性的上腹痛无规律性的上腹痛1.伴寒战、高热急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿2.伴黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等3.伴血尿泌尿系统疾病（如）4.伴休克急性腹腔内、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、性菌痢5.伴、腹胀、停止排便排气胃肠梗阻6.伴腹泻

15、肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。7. 伴反酸、暖气为慢性胃炎或消化性溃疡。8.伴血便急性者：急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性性坏死性结肠炎、过敏性紫癜；慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌；柏油样便上消化道病变；鲜血便下消化道病变。C.右上腹绞痛 D.左上腹剧痛E.全腹剧痛答疑正确111010107C消化性溃疡，常表现 A.慢性规律性的上腹痛 B.无规律性的上腹痛 C.右上腹绞痛D.左上腹剧痛E.全腹剧痛答疑正确111010108A胆道疾病引起的腹痛多放射至A.左肩部 B.右肩部 C.背部D.左腰背E.内侧答疑正确111010109B胰，常伴有A.慢性规律性的上腹痛 B.凭规律性

16、的上腹痛 C.右上腹绞痛D.左上腹剧痛E.皮肤黏膜答疑正确111010110D患者，男，24 岁。近 3 年来反复餐后 34 小时上腹痛，持续至下次进餐后才缓解。应首先考虑的是A.消化性溃疡 B.胃癌C.慢性胃炎D.胃肠神经官能症 E.胆囊炎答疑正确111010111A细目四：咳嗽与咯痰要点：咳嗽的病因咳嗽与咯痰的问诊要点一、病因注意非呼吸系统也可能导致。1.呼吸道疾病 咽、喉、气管、支气管黏膜受到刺激性气体、各种炎症、粉尘、肿瘤、异物等刺激，均可引起咳嗽与咯痰。2.胸膜疾病 胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺）。3.心疾病 如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。4.中枢神经随意

17、性咳嗽于大脑皮质，大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。二、问诊要点1.咳嗽的性质（1）干咳（无痰咳嗽）急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等。（2）湿咳（有痰咳嗽）慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、型肺结核。2.咳嗽出现的时间与节律突然发生吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。阵发性支气管内膜结核、支气管肺癌、百日咳等。长期慢性慢支、支扩、肺脓肿、肺结核等。、肺脓肿、空洞（4）晨咳或夜间平卧时（即改变肺结核夜间咳嗽明显。3.咳嗽的音色时）加剧并伴咯痰慢支、支扩和肺脓肿。衰竭、声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物犬吠样喉头炎症水肿或气管异物。鸡鸣样吼声百日咳。

18、喉返神经。4.痰的性质与量 痰的性质可分为性、浆液性、脓性、血性等。急性呼吸道炎症时痰量较少。支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。（3）大叶性铁锈色痰。（4）肺水肿时痰粉红色状。5.伴随症状简单了解。伴发热：多见于呼吸道、胸膜炎、肺结核等。伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。伴呼吸：见于喉头水肿、喉肿瘤，慢性阻塞性肺病、重症以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。伴：常

19、见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等。例题：犬吠样咳嗽，可见于急性喉炎急性支气管炎， C.支气管哮喘D.肺结核E.肺癌答疑正确111010201A夜间咳嗽较重者，可见于A.慢性支气管炎 B.支气管扩张 C.大叶性D.肺结核E.肺癌答疑正确111010202D嘶哑样咳嗽，可见于A.急性喉炎 B.声带疾患 C.百日咳 D.胸膜炎E.支气管扩张答疑111010203正确A细目五：要点：1.2.3.4.的概念的病因的问诊要点与呕血的鉴别一、概念：是指喉部以下的呼吸，经咳嗽动作从口腔排出。二、病因1.支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。2.肺部疾

20、病 肺结核、肺脓肿等。肺结核为我国最常见的原因。心疾病 较常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。其他 血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等；急性传染病，如肺型钩端螺旋体病、流行性热等均可。三、问诊要点1.病史了解，居住地，有无心、肺、血液系统疾病，有无结核病接触史等。要注意诱因，既往史，全身情况，有烟史等。中年以上，痰或小量，特别是有多年吸烟史的男人，需警惕支气管肺癌的可能性。2.的量及其性状（1）大量空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；（2）中等量以上二尖瓣狭窄；（3）其他原因所致的量较少，或仅为痰中带血。咯粉红色多次反复少量3.伴随症状痰急性衰竭肺水肿的表现。支气管肺癌

21、。伴发热：可见于肺结核、肺脓肿、肺型钩端螺旋体病、流行性热等。伴胸痛：可见于链球菌性、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。伴脓痰：可见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发、化脓性等。伴皮肤黏膜：应考虑钩端螺旋体病、流行性热、血液病等。四、与呕血的鉴别细目六：呼吸要点：呼吸呼吸呼吸呼吸的概念的病因的临床表现的伴随症状一、概念呼吸是指患者上感到通气，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。二、病因注意非呼吸系统疾病。1.呼吸系统疾病（1）肺部疾病 如链球菌性、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺间质化等。（2）呼吸道梗阻 如喉部炎症、

22、水肿、肿瘤或异物，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿等。胸廓活动神经肌肉疾病膈肌运动受限如严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤等。如脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎和重症肌无力等。如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张。2.心3.系统疾病所致的重度心力衰竭，特别是衰竭、心包填塞等。如尿毒症、等。酮症酸、妥类、亚硝酸盐、有机磷和一氧化碳4.血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。5.神经精神病等。如脑、脑肿瘤、脑外伤、脑炎、脑膜脑炎等。精神所致呼吸如癔三、临床表现1.2.3.4.5.肺源性心源性性中枢性癔病性（一）肺源性呼吸1.吸气性呼吸吸气显著，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时

23、明显凹陷，称为三凹征，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘。见于引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻：喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌等；气管疾病，如气管异物、支气管肿瘤或气管受压等。2.呼气性呼吸呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮管炎、慢性阻塞性肺气肿等。3.混合性呼吸吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快。见于重症梗死、大量胸腔积液和气胸等。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺（二）心源性呼吸衰引起。临主要有 3 种表现形式：1.劳累性呼吸在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。2.端坐呼吸 常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位

24、或半卧位以减轻呼吸的程度。3.夜间阵发性呼吸心源性哮喘。多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状，重，心者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咯浆液性粉红色样痰。查体两肺底闻及率增快。此种呼吸又称为心源性哮喘。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。（三）性呼吸1.代谢性酸大呼吸。呼吸深大而规则，可伴有鼾声，称库（Kussmaul）呼吸，亦称酸2.药物及毒物 如（四）中枢性呼吸 重症颅脑疾病（如脑、妥类、有机磷等时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。慢而深。、颅内压增高、颅脑外伤），呼吸变慢而深，并常伴节律的异常。（五）癔病性呼吸表

25、现常见于1.吸气性三凹征喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻2.呼气性伴有广泛哮支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿3.混合性吸气与呼气均感费力重症、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸其特点是呼吸频速和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，可使呼吸减轻或。小结几种特殊原因导致的不同呼吸改变四、伴随症状简单，了解。1.伴发热 见于、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、）等。2.伴咳嗽、咯痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发样痰见于急性肺水肿。、支气管扩张、肺脓肿等。粉红色3.伴大量见于肺结核、支气管扩张。4

26、.伴心悸、下肢水肿 要考虑心脏疾患。5.伴胸痛 见于链球菌性、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。6.伴毒等。例题：见于脑、脑膜炎、休克型、尿毒症、酮症酸、肺性脑病、急性中夜间阵发性呼吸，可见于A.急性脑 B.癔病C.急疾病染所致的毒血症D.慢性阻塞性肺气肿E.功能不全答疑正确111010204E引起吸气性呼吸A.气管肿瘤的疾病是B.慢性阻塞性肺气肿 C.支气管哮喘D.气胸E.大块肺不张答疑正确111010205A患者，26 岁。近 1 个月来，以夜间咳嗽为主，痰中带血丝，伴低热，盗汗。应首先考虑的是肺结核支气管扩张 C.肺癌D.风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）

27、E.急性肺水肿答疑正确111010206A对呼吸的影响代酸深大而规则（Kussmaul）呼吸药物及毒物慢潮式呼吸中枢性呼吸慢、深癔病性浅、快急性功能不全，常伴有咯铁锈色痰咯粉红色痰C.咯吐大量鲜血D.咯大量脓痰 E.干咳无痰答疑正确球菌111010207B，常伴有咯铁锈色痰咯粉红色痰C.咯吐大量鲜血 D.咯大量脓痰E.干咳无痰答疑正确111010208A细目七：与要点：1.2.与与的病因的问诊要点一、病因1.反射性（1）消化系统疾病最常见。胃肠病变其中胃源性的特点是常与进食有关，常伴有先兆，后感觉轻松。肝、胆、胰与腹膜病变有先兆，后不觉轻松。（2）其他各系统疾病均可能导致反射性炎等。2.中枢性

28、（1）中枢神经系统疾病、，如、胸膜炎、急性心肌梗死、急性肾脑疾病：如高血压脑病、脑梗死、脑、椎-基底动脉供血等。：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑等。其他：如肿瘤、外伤、偏头痛等。颅内高压的特点是呈喷射状，常无先兆，吐后不感轻松。常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经水肿。小结几种原因导致的特征（2）全身性疾病。内与代谢紊乱：如早孕反应，甲状腺功能危象，酮症酸，尿毒症，水、原因有无先兆？吐后是否轻松？1.胃源性有是2.肝、胆、胰与腹膜病变有不3.颅内高压无不电解质及酸碱平衡紊乱等。其他：如休克、缺氧、中暑。（3）药物反应与药物如洋地黄、。机磷、毒蕈等。3.4.神经性性常见于迷路炎、病、晕动病。常见

29、于胃神经症、癔病等。二、问诊要点1.与进食的关系进食后出现的多见于胃源性。如餐后骤起而集体发病见于集体食物。2. A B C D 3. A B C4.发生时间晨间发生在育龄女性早孕反应。服药后出现药物反应。乘飞机、车、船发生晕动病。餐后 6 小时以上幽门梗阻。特点有喷射状先兆，后感轻松者多见于胃源性。多见于颅内高压。无，不费力，全身状态较好者多见于神经性物性质。5.伴随症状伴发热见于全身或中枢神经系统偏头痛、青光眼。伴眩晕及眼球震颤见于伴腹泻见于急 性胃肠炎、急性、急性细菌性食物。伴剧烈头痛见于颅内高压、疾病。、霍乱等。伴腹痛见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等。伴黄疸见于急性肝炎、胆道

30、梗阻、急性溶血。伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全。例题：喷射性，可见于A.耳源性眩晕 B.胃炎C.肠梗阻D.尿毒症 E.脑炎答疑正确111010209E提示疾病咖啡色上消化道隔餐或隔日食物，并含腐酵气味幽门梗阻含胆汁十二指肠以下的十二指肠或空肠梗阻有粪臭低位肠梗阻有蛔虫胆道蛔虫、肠道蛔虫急性胃炎的临床表现是A.B.C.D.物为隔餐食物，带腐臭味物为黄绿色，带粪臭味物为大量物为血液及食物E.吐出胃内容物后仍干呕不止答疑正确111010210C与头部位置改变有密切关系的疾病是脑炎耳源性眩晕 C.妊娠反应 D.尿毒症E.答疑正确酮症酸111010211B细目八：呕血与黑便要点：呕血与黑便的概念呕血

31、与黑便的病因呕血与黑便的问诊要点一、概念呕血和黑便是上消化道（屈氏韧带以上）的主要症状，而暗红或鲜红的便血则多提示下消化道，但不是。上消化道下消化道，若量大、速度快，也可出现红色大便；，若位置小肠，停留时间长，也可出现黑便。结论决定上消化道临床表现的最关键是量的多少，而不是部位！二、病因前三位的病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。1. 胃及十二指肠疾病最常见的原因是消化性溃疡。非甾体类抗炎药及应激所致的胃黏膜病变因有胃肿瘤、急性及慢性胃炎、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎等。2. 食管疾病其实质是肝脏疾病（门脉高压）。也较常见。其他病见于食管与胃底静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食

32、管贲门黏膜大者常见于食管与胃底静脉曲张破裂及食管异物刺穿主动脉。3.肝、胆、胰的疾病、食管异物、食管裂孔疝。肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道的常见病因。胆道感染、胆石症、胆道肿瘤可引起胆道4.全身性疾病血液疾病：如白血病、再生。性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血（DIC）等。急性传染病：肾综合征热、钩端螺旋体病、急性重症肝炎等。其他：尿毒症、肺心病。三、问诊要点是否为上消化道呕血应与及口、鼻、咽喉部位别。估计量鉴别。黑便应与食动物血、铁剂、铋剂等造成的黑便鉴3.诱因 如饮食不节、饮酒及服用某些药物、严重等。既往病史 重点询问有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化以

33、及长期服药史。伴随症状伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。伴皮肤黏膜者，见于血液病及急性传染病。伴右上腹痛、黄疸、寒战高热急性梗阻性化脓性胆管炎。习题1.上消化道可单纯表现为呕血或黑便，也可两者兼有，这取决于A.B.C.病 部位量D.在胃内停留时间E.以上均非答疑正确111010301C2.呕血呈暗红色，是由于A.在胃中停留时间长，被氧化 B.是静脉血，非动脉血C.血红蛋白与胃酸结合而变性D.在缺氧情况下发生呕血E.血红蛋白与硫化物结合而变性答疑正确111010302C细目九：黄疸难点。临表或检查结果估计量大便隐

34、血试验阳性5ml 以上黑便60ml 以上呕血胃内蓄积血量达300ml头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒一次达 400ml 以上周围循环衰竭8001000ml 以上要点：黄疸的概念各型黄疸的病因、临床表现及实验检查特点总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜称黄疸。总胆红素在 17.134.2molL，虽然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸；总胆红素浓度超过 34.2molL，则可出现皮肤、黏膜、巩膜，称为显性黄疸。临黄疸一般分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性 3 种类型。一、溶血性黄疸1.病因（1）性溶血性贫血 如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成性贫血、蚕豆病等。（2）后天

35、获得性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血。同种免疫性溶血性贫血，如误输异型血、新生儿溶血。非免疫性溶血性贫血，如败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈2.临床表现急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。，严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血主要表现为性或性，常有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。3.检查总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素。贫血、网织红细胞增多。二、肝细胞性黄疸1.病因性肝炎、性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。2.临床表现 黄疸呈浅黄至深黄。有乏力、食欲下降、及肝脾肿大等。3.检查结合及非结合胆

36、红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性。大便颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表观。三、胆汁淤积性黄疸1.病因 胆道机械性梗阻及胆汁排泄均可致胆汁淤积性黄疸。（1）肝外梗阻性黄疸 如胆道、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄等。（2）肝内胆汁淤积 如毛细胆管型等。2.临床表现性肝炎、药物性胆汁淤积、性胆汁性肝硬化、肝内胆管黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。皮肤瘙痒及心动过缓。可伴有寒战、发热、右上腹痛等胆道梗阻症状。3.检查结合胆红素明显增多。尿胆原减少或，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。碱性磷酸酶增高。习题1.下列除哪项外，均可引起阻塞性黄疸 A.疟疾B.胆管癌C.肝癌D.胆道蛔虫症E.总胆管答疑正确111010303A2.患者，65 岁。皮肤、巩膜呈进行性加便持续变白，病后消瘦明显。应首先考虑的是急肝硬化 C.肝癌 D.胰头癌E.胆总管毒性肝炎答疑111010304正确D细目十：要点：1.2.的病因的问诊要点一、病因（一）颅脑疾病1.性 如各种脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑病等。2.非性外伤：产伤、脑挫伤、脑血肿等。肿瘤：性及转移性脑肿瘤。性疾病：脑畸形、高血压脑病、脑梗死、脑等。癫痫。（二）全身性疾病1.性 全身严重性疾病，如性、性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等。2.非性缺氧：如窒息、