芦溪县升华煤矿3·16顶板事故

1、 - 2 - - 1 -芦溪县升华煤矿“316”顶板事故调查处理报告芦溪县升华煤矿“316”顶板事故调查组2021年4月23日PAGE - 16 -芦溪县升华煤矿“316”顶板事故调查处理报告2021年3月16日9时30分，芦溪县升华煤矿集中运输巷工区+100m水平西大巷维修作业面发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失200万元。4月20日，依据安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告与调查处理条例的有关规定，江西煤矿安全监察局赣西南监察分局（下称“赣西南分局”）会同萍乡市应急管理局、市监察委员会、市公安局、市总工会组成事故调查组，对事故开展了调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事

2、求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查处理情况报告如下。一、矿井概况芦溪县升华煤矿（下称“升华煤矿”）位于芦溪县上埠镇境内，为芦溪县属国有企业。该矿证照齐全有效，采矿许可证证号C3600002009051120016624，有效期至2023年8月5日；安全生产许可证证号（赣）MK安许证字(2020)02，有效期至2023年6月9日；营业执照统一社会信用代码91360323705634097B，有效期为20

3、00年11月23日至长期；矿长吴瑞萍，安全生产知识和管理能力考核合格证证有效期至2023年6月30日；该矿总工程师姚强、安全矿长吴秋明、生产矿长许建萍、机电矿长杜国福考核合格证均在有效期内，法人代表范继新。该矿属低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，核定生产能力9万t/a。采用平硐、斜井联合开拓方式，有3条井筒，分别为主井、安全出口井、风井。采用中央分列抽出通风方式，主井、安全出口井进风，风井回风，风井主扇型号为FBCZ14/237，矿井总进风量1350m3/min，总回风量为1423m3/min。安全监控系统型号为KJ83X（A），人员位置监测系统型号为KJ

4、236（A）。该矿开采硬子槽、砚子槽煤层。共分为三个水平，水平标高分别为+280m、+190m、+100m。一水平已开采完，目前，在二水平（+190m水平）布置一个21022采煤工作面，在三水平（+100m）布置一个35022采煤工作面、一个35011底板运输巷掘进工作面。采煤方法为走向短壁法，采用单体液压支柱配铰接顶梁支护，风镐落煤，全部冒落法管理顶板。该矿采用早班（6：00-14：00）、中班（14：00-22：00）两班作业制，晚班不安排作业。二、事故地点概况事故地点位于升华煤矿集中运输工区+100m水平西大巷维修作业面。（一）关于集中运输巷工区集中运输工区是升华煤矿于2020年12月新

5、设立的一个工区，由工区长朱璜远全面负责。2007年，升华煤矿经上级批准同意，开掘一条长2000m的集中运输大巷，将该矿生产煤炭由主平峒井口（又称“紫家冲井”）直接通过集中运输大巷运输至坝善冲井口。坝善冲井口，位于安源区安源镇境内，升华煤矿在坝善冲井口地面设有洗煤厂。2015年12月，升华煤矿在集中运输大巷距离坝善冲井口780m处开掘巷道与原跃进煤矿巷道贯通（老虎坡井曾与原跃进煤矿贯通）。2016年5月16日，芦溪县安委会为强化安全监管，决定在升华煤矿集中运输大巷与跃进煤矿巷道贯通处构筑永久密闭，编号为3#密闭。同时，萍乡市安委会明确了3#密闭的监管工作由芦溪县及上埠镇安全监管部门负责。2020

6、年2月20日，跃进煤矿闭坑。2020年12月，受利益驱动影响，升华煤矿决定在集中运输大巷距离3#密闭40m处另开掘一条巷道，重新贯通原跃进煤矿巷道。贯通后发现， +100m水平西大巷有10m巷道变形严重，高仅1.2m，多处断梁折柱，急需维修。（二）事故维修作业面情况经测算，事故维修作业面距离3#密闭以里1700m处。该巷道采用铁与木混合支护，原设计宽2.2m、高2.0m。3月12日，该矿召开会议安排布置复产前检修工作。3月13日-14日，安排对+100m水平西大巷进行维修作业，共维修了7m；3月15日，由于当班作业人员没来上班，停工一天；3月16日早班，继续进行。维修作业现场，有2架棚子垮塌，

7、垮冒空顶高2.5m、长2m，垮冒煤和矸石约6矿车。据事故现场人员介绍，廖书兵作业时被突然垮冒的一根担山压住左胸前，处于半蹲式，侧靠在巷道左帮，颈后部压着一块重约20kg矸石，抢救出来后胸部有红肿。该维修作业面未编制维修作业安全技术措施，未安装甲烷传感器和人员位置读卡分站。三、事故发生及救援抢险经过3月16日6时，工区区长朱璜远主持召开进班会，安排班长兼瓦检员周邦友、大工廖书兵、大工罗正德、小工李加正、小工曾国圣、安全员邱寿祥等6人到+100m水平西大巷维修面作业，提出工作要求，强调安全注意事项。6时20分，周邦友等6人从老虎坡井口入井，到达作业地点。周邦友、邱寿祥要求现场作业要先做好中部抬棚，

8、补好中顶等临时支护措施，再换旧支架，之后离开现场。8时20分，当班带班领导朱璜远来到+100m水平车场检查工作，未到维修作业面现场。9时30分，廖书兵、罗正德他们准备维修第二架支架时，廖书兵进入维修点里面，用岩尖撬了顶棚上的一根断担山，只听见“轰隆”一声响，从顶棚垮冒的大量煤矸渣子把整个巷道断面填实了，罗正德等人后撤迅速，但发现廖书兵不见了，大声呼喊廖书兵，没有回应，确认廖书兵已被煤矸渣子掩埋。发生事故后，现场作业的罗正德等3人立即清理垮冒的煤矸渣子，清理时顶棚还不时有小块煤矸冒落。朱璜远、周邦友接到小工曾国圣事故报告后，立即赶到现场组织抢救，经过一个小时救援抢险，终于将廖书兵清理出来。此时廖

9、书兵尚有微弱生命体征，但伤势过重，不能说话。12时，将廖书兵运送到老虎坡井口，随后送萍乡市第二人民医院进行抢救，12时30分，医院宣布抢救无效死亡，出示证明确定死亡原因为墙壁倒塌伤。3月17日，经过谈判协商，煤矿企业与遇难者亲属签订赔偿协议，至此事故善后处理工作结束。四、基层安全监管部门对升华煤矿监管情况根据萍乡市“71530”安全监管模式，即煤矿每7天自查一次，乡镇每15天检查一次，县应急管理部门每30天检查一次。芦溪县应急管理局、上埠镇应急管理所负责对升华煤矿进行日常监管和检查，上埠镇人民政府派安全员钟志发在升华煤矿驻矿监管。今年以来历次检查未发现该矿有违法开采行为，检查3#密闭封闭完好，

10、无启封迹象。五、事故报告情况3月16日21时10分，赣西南分局接到芦溪县应急管理局电话报告，报告称，当日芦溪县升华煤矿井下发生一起顶板事故，造成1人死亡。赣西南分局接到事故报告后，立即安排监察员赶赴升华煤矿，同时向江西煤矿安全监察局报告事故。赣西南分局接到事故报告时间为事故后8个多小时，该矿迟报事故。六、事故原因和性质（一）事故性质经调查分析认定，这是一起生产安全责任事故。（二）直接原因维修工作面顶板破碎，更换支架担山时，大量煤矸突然垮冒，将正在下方的1名作业人员掩埋压伤致死。（三）间接原因1.从业人员违章作业。未严格执行敲帮问顶、未在撤掉支架前加固作业地点支架、未进行临时支护等安全技术措施。

11、2.现场管理混乱。矿井未编制维修作业安全技术措施；作业现场未安排专人观测顶板；煤矿安管人员未认真履行现场安全检查职责，对重点部位、关键环节巡查不认真、不仔细，未及时发现并消除事故隐患。3.安全教育和培训不到位，从业人员自保与互保意识差，违章作业。4.违法违规组织生产作业。矿井擅自打通关闭矿井原跃进煤矿废旧巷道，违法违规组织生产作业。5.安全监管不力。基层安全监管部门督促检查煤矿企业落实安全生产主体责任制不到位，对矿井擅自打通关闭矿井原跃进煤矿废旧巷道，违法违规组织生产作业失察。七、责任划分与处理建议1.廖书兵，男，群众，升华煤矿维修大工。安全意识淡薄，违规违章作业，进行井巷维修作业，未敲帮问顶

12、，未进行临时支护，未观测顶板情况，导致事故发生。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中遇难，不再追究其责任。2.邱寿祥，男，群众，升华煤矿安全检查员。事故当班负责井下安全检查工作，未认真履行现场安全巡查职责，重点部位、关键环节巡查不仔细、不认真，未及时发现并消除事故隐患，违反安全生产法第二十二条第（五）、第（六）项的规定，对事故负有重要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款0.3万元。3.周邦友，男，群众，事故当班班长。安全检查不到位，现场管理差，对重点部位、关键环节巡查不认真、不仔细、未及时发现并消除事故隐患，违反安全生产法第二十二条第（五）

13、、第（六）项的规定，对事故负有主要责任，依据安全生产违 安全生产法第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警

14、告，并处罚款 0.8万元。4.朱璜远，男，群众，升华煤矿集中运输巷工区主要负责人，当班工区带班领导。本人安全生产知识和管理能力考核合格证已过期未复训，督促落实安全技术措施不到位，未及时发现并消除事故隐患，从业人员安全教育与培训不到位，违反安全生产法第二十二条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项的规定，对事故负有主要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款1万元。5.姚强，男，群众，升华煤矿总工程师，负责矿井安全生产技术管理。未组织制定集中运输巷工区+100m西大巷维 修工作面安全技术措施，违反了安全生产法第二十二条第（一）项的规定，对

15、事故负有重要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予其警告，并处罚款1万元。 6.吴瑞萍，男，中共党员，升华煤矿矿长，矿井安全生产第 安全生产法第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。安全生产法第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参

16、与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；一责任人。未认真履行安全生产第一责任职责，擅自组织打通关闭矿井原跃进煤矿废旧巷道，违法违规组织生产作业，未及时发现并消除事故隐患，对从业人员安全教育与培训不到位，违反安全生产法第十八条的规定，对事故负有主要责任，依据安全生产法第九十一条第二款、第九十二条第（一）项、第九十三条的规定，建议给予其撤职、撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入30%的罚款。事故发生后迟报事故，违反安全生产法第八十条第二款的规定，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条第（二）项的规定，建议给予其处上一年年收入70%的罚款。两项合并

17、处理，建 安全生产法第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。安全生产法第九十一条第二款 生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。安全生产法第九十二条生产经营单位的主要

18、负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；安全生产法第九十三条生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。安全生产法第八十条第二款 单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场

19、、毁灭有关证据。生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的；议给予其撤职并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入100%的罚款，合计罚款5.8万元。7.升华煤矿。安全生产责任制不落实，井巷维修安全技术措施不落实，现场事故隐患未采取有效措施消除，从业人员安全教 育和培训不到位，违法违规组织生产作业，导致事故发生，违反安全生产法第十九条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据安全生产法第一百零

20、九条第（一）项的规定，建议给予其处50万元罚款；事故发生后迟报事故，违反生产安全事故报告和调查处理条例第四条第一款的规定，依据煤矿安全监察条例第四十六条第（一）项的规定，建议给予其警告并处15万元罚款。两项合 安全生产法第十九条第二款生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。安全生产法第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的

21、从业人员，不得上岗作业。安全生产法第三十八条第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。安全生产法第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。安全生产法第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；生产安全事故报告

22、和调查处理条例第四条第一款事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报；煤矿安全监察条例第四十六条煤矿发生事故，有下列情形之一的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处3万元以上15万元以下的罚款；情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级直至开除的纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按照规定及时、如实报告煤矿事故的；并处理，建议给予其警告，并处罚款65万元。该矿事故后，萍乡市应急管理局撤销该矿三级煤矿安全生产标准化等级，芦溪县应急管理局责令该矿停止生产，赣西南分局依据煤矿企业安全生产许可证实施办

23、法第三十八条的规定，暂扣该矿安全生产许可证。对该矿涉嫌越界作业，建议由芦溪县自然资源部门另案查处。钟志发，男，中共党员，上埠镇人民政府派驻升华煤矿驻矿安全员，负责升华煤矿安全日常监管工作。监督检查煤矿企业制定和落实安全技术措施不力，对矿井违法违规组织生产作业失察，违反了安全生产法第八条第三款的规定，对事故负有重要责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，建议给予其警告政务处分。9.责成芦溪县应急管理局、芦溪县上埠镇人民政府向芦溪县人民政府作出深刻检查。 煤矿企业安全生产许可证实施办法第三十八条安全生产许可证颁发管理机关应当加强对取得安全生产许可证的煤矿企业的监督检查，发现其不再具备本实施办法规定的安全生产条件的，应当责令限期整改，依法暂扣安全生产许可证；经整改仍不具备本实施办法规定的安全生产条件的，依法吊销安全生产许可证。第八条