建设项目职业病危害(放射防护)设施设计审查申请表_第1页
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文档简介

1、.PAGE ：.；PAGE - 6 - 恳求号： 恳求日期： 建立工程职业病危害放射防护设备设计审查恳求表工程称号 建立单位公章 恳求日期 楚雄州卫生局制填 写 说 明1、本恳求表用于建立工程职业病危害放射防护设备设计审查恳求；2、本恳求表可从上下载运用；：// 3、填写本表前，请仔细阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报资料的，将不予受理； 4、本表封面“恳求单位处须加盖单位公章。5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完好、简练，不得涂改，空格处以“无字填写； 6、本表一式二份，下载时双面打印。工程称号工程地址工程性质新建

2、改建 扩建 其它法定代表人工程担任人联络人联络总投资概算万元放射卫生投资概算万元建立单位地址邮政编码 设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核同意文号保 证 书恳求单位保证:本恳求书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承当由此呵斥的一切后果。法人代表担任人签名： 恳求单位 公 章 年 月 日 年 月 日恳求需附资料请在所提供资料的内打“ 1、建立工程职业病危害放射防护设备设计审查恳求表； 2份 2、恳求建立工程职业病危害放射防护设备设计审查的公函； 2份3、建立工程职业病危害放射防护设备设计职业卫生专篇； 6份 4、建立工程职业

3、病危害放射防护设备设计单位的资质证明复印件； 2份5、建立工程职业病危害放射防护预评价报告的批复复印件； 2份6、卫生行政部门要求提供的其它资料。以上资料恳求表除外每页均应加盖恳求单位公章。 正式受理恳求日期 年 月 日 卫生监视员：卫生监督机构初审意见 拟批复的答应工程工程称号：答应工程类别：职业病危害放射防护预评价报告批复 职业病危害放射防护防护设备设计批复 职业病危害防放射防护护设备开工验收批复 书面审查意见： 卫生监视员： 年 月 日现场审查意见：卫生监视员:年 月 日科室担任人意见： 科室担任人: 年 月 日所指点意见： 所指点： 年 月 日 卫生局审核意见法监科意见:经办人: 年 月 日局指点意见:(公

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