肾穿刺活检术质量控制标准

1、肾穿刺活检术质量控制标准1 执业人员资质 进行经皮肾穿刺活检的医生应取得医师执业证书，执业范围为内科专业或中医专业，具有3年以上肾脏专业临床工作经验的医师。2 硬件条件 (1)应有经皮肾穿刺活检室，配置室内紫外线消毒设备。 (2)配置多普勒超声诊断仪，(半)自动活检枪或负压吸引装置、活检针等。3 肾穿刺活检术的适应证和禁忌证3.1 适应证 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病等均为肾活检的适应证。 (1)肾病综合征。 (2)肾炎综合征。 (3)急进性肾炎综合征。 (4)持续性无症状尿检异常蛋白尿和(或)肾小球源性镜下血尿。 (5)原因不明的急性肾功能减退。 (6)

2、原因不明的慢性肾功能减退，且肾脏体积未完全缩小。 (7)移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排斥反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。 (8)根据病情需要，可以行重复肾活检。3.2 禁忌证3.2.1 绝对禁忌证 (1)明显的出血倾向。 (2)不配合操作者。 (3)固缩肾、小肾和孤独肾。 (4)肾脏血管瘤、海绵肾或多囊肾。3.2.2 相对禁忌证 (1)活动性肾盂肾炎。 (2)肾脏异位或游走。 (3)未控制的严重高血压。 (4)过度肥胖。 (5)高度腹水。 (6)基他：剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻。严重贫血，心功能不全，妊娠或高龄。4 肾穿刺活

3、检术前准备 明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意。 (1)详问病史，特别注意出血病史。 (2)了解患者全身情况、心肺功能、肾功能，B超测定双肾大小、位置及活动度。 (3)有效控制高血压。 (4)检查血常规、出凝血指标。根据病情需要查血型、备血。 (5)术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时间，并复查凝血指标。 (6)出血风险大的肝病患者可术前23日口服或肌注VitK1。 (7)训练患者俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。 (8)要求受检患者术前1224h内排便。 (9)非急诊肾活检的女性患者

4、应尽量避开月经期。 (10)严重肾衰竭者术前应加强透析。 (11)过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。5 肾穿刺活检操作程序5.1 体位 受检患者取俯卧位，腹部肋缘下(相当于肾区位置)垫高以减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。嘱患者平静呼吸。5.2 穿刺点选择 右肾或左肾下极，B超定位引导。5.3 皮肤消毒 常规消毒铺巾，消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。5.4 穿刺点皮肤局麻 沿进针途径作皮下局麻，直至肾筋膜。通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血边退出注射针边注射局麻药液。5.5 穿刺方法5.5.1 负压吸引穿刺法 多采用16G负压Menghini

5、穿刺针，针芯完全插入针管内，经B超穿刺针固定器的针槽及在实时B超引导下将穿刺针穿刺至肾包膜表面，取出针芯，置入针栓，连接负压。当肾脏处于最佳穿刺位置时，嘱患者屏气，造负压的同时，穿刺针穿至预定深度后，即刻快速拔出穿刺针，用负压注射器中的生理盐水推射出肾脏组织。穿刺动作以手腕运动为主，幅度不宜过大，过程应快捷。5.5.2 TruCut活检针穿刺法 分为手动和自动切割法两种。手动TruCut针穿刺法：肾穿刺针进入到肾包膜表面，嘱患者屏住呼吸，将内芯推入肾脏2cm，快速送入外套针，并迅速拔出穿刺针；自动穿刺枪切割法将14G或16G穿刺针装入枪槽后，合上穿刺枪盖，打开保险按钮根据先前测量的进针深度，或

6、者在超声探头引导下，将穿刺针经皮送入到肾脏包膜表面，嘱患者屏住呼吸，术者按下穿刺枪的快速进针按钮，并快速取出穿刺针，取出切割槽内的肾组织。5.6 标本长度 所取肾组织长度通常为1520mm。合格的取材应包括肾皮质和肾髓质。所取肾组织不够或空穿时可重复穿刺。5.7 送检 按各项病理检查的要求分割肾组织及处理，即刻送检。通常行光镜、免疫病理和电镜检查。光镜及电镜分别采用相应的固定液固定，将肾组织置于浸有低温生理盐水敷料上送免疫荧光检查。5.8 伤口包扎 肾穿刺术后敷料覆盖伤口，以纱布或胶布固定。6 肾穿刺术后的护理 (1)肾穿刺术后在肾活检穿刺点加压35 min。 (2)将患者送回病房后小心平移至

7、病床上，术后患者采取平卧位，严格腰部制动4h(四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部)，如无高血压、肾功能不全等高危患者，肾活检术后卧床24h。 (3)术后应常规检测血压、脉搏(1/0.5h4+1/h4)，尿常规，观察皮肤、面色、出汗情况、腰腹部症状及体征。 (4)出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比积，腰腹部疼痛显著者应作B超检查，观察是否存在肾包膜下血肿。 (5)避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。 (6)术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。7 肾穿刺术后并发症及处理7.1 血尿 绝大多数患者术后都有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉眼血尿发生在术后第一次小便，

8、35次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2日。少部分在术后312d还会发生迟发性肉眼血尿。7.2 肾周血肿 肾周血肿在肾活检术后也较常见，多为小血肿。临床上常表现为肾活检35d后出现的低热、腰痛，经B超检查证实。肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。7.3 大出血 对于严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵人垂体后叶素、肌注或皮下注射血凝酶(立止血)及静脉输注维生素K1等，但不主张使用容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞压积下降超过6以上或血红蛋白下降20g/L以上或血流动力学不稳定，必须静脉补充液体，维持正常的血液循环和较多的尿液排出，以保持泌尿道

9、的通畅，防止血凝块堵塞泌尿道。如血细胞比容及血红蛋白继续下降，则应及时输血、选择性肾动脉造影介入栓塞，必要时外科手术以控制活动性大出血。严重的肾周大血肿处理类似严重的肉眼血尿患者。7.4 尿潴留 术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，至患者出血终止为止。7.5 动静脉瘘 肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及血管性杂音应考虑动静脉瘘，多普勒B超检查或肾动脉造影可确诊。多数患者能在12年内自行吸收，严重者可在选择性肾动脉造影时采