类风湿关节炎护理标准

1、类风湿关节炎一、概况类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是以侵蚀性、对称性、多关节炎 为主要临床表现的慢性、进行性、全身性自身免疫性疾病。临床表现为受累关节 疼痛、肿胀、功能下降。其病理为慢性滑膜炎和血管炎。滑膜炎侵及滑膜下层的 软骨和骨，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失；血 管炎那么造成系统性的损害。本病以女性多发。男女之比1：3-4。以30-50岁为发 病高峰。二、病因病因不明，目前认为与遗传易感因素、环境因素、EB病毒感染、免疫系统失 调等各种因素综合作用有关。（-）寒冷潮湿的环境加上遗传易感性是诱发RA的两大必须条件。（二）病毒感染加

2、上不良的生活习惯如：过度疲劳、吸烟等也是常见因素。 （三）精神因素。三、资料收集及评估（一）一般资料：（入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”）患者 家族史包括风湿性疾病史以及过敏史。（二）主诉资料及评估.有无发热、疲倦、消瘦、贫血。.有无晨僵，关节肿痛。.评估患者关节疼痛的程度及部位，根据疼痛评分标准将疼痛分为：轻度 疼痛1-3分、中度疼痛4-7分、重度疼痛8T0分。.评估患者有无胸闷、心悸、咳嗽、呼吸困难等心肺病症。.评估患者有无并发症干燥综合征表现如：口干、眼干等。（三）查体资料及评估.评估有无关节畸形、功能障碍及自理情况。.评估患者有无类风湿结节：多位于关节隆凸部及受压部位的皮下

3、，如前 臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。.评估患者有无腕管综合征：表现为拇、食、中指的一般感觉减退，患者 感到麻木刺痛。.评估患者有无指端坏死、皮肤、甲床梗死、小腿溃疡等小血管炎表现。. 了解患者相关辅助检查：血沉增快、血常规（轻中度贫血）、C反响蛋白 增高、类风湿因子阳性、关节X线检查等。（四）心理-社会状况：了解患者有无恐惧或焦虑，程度如何。患者及家属 对疾病预后的认知、心理承受能力及对疾病相关知识的了解程度。四、治疗要点RA治疗的目的在于缓解病症，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合 用药和个体化治疗的原那么。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他 治疗等。（一）一般治疗

4、：卧床休息适宜于发热、急性期关节红肿晨僵者及内脏受累 的患者。恢复期应积极进行关节功能锻炼或配合物理疗法等。（二）药物治疗：.非笛体抗炎药（NSAIDs）：这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性, 减少前列腺素合成到达控制关节肿痛、晨僵和发热的目的，该类药物是治疗RA 不可缺少的非特异性对症治疗药物，须与缓解病情抗风湿药物同服。是临床最常 用的RA治疗药物。常见副作用包括：各种胃肠道反响，甚至胃十二指肠溃疡、 出血、穿孔；易感者可引起水钠潴留、高血压恶化、肾功能损害。（1）布洛芬：每次200400mg，每天34次，有较强的解热镇痛和抗炎作 用。有20%30%会出现胃肠道反响，严重者可出现上

5、消化道出血。（2）双氯芬酸：其解热镇痛和抗炎作用比口引噪美辛强2. 5倍，是阿司匹林 的3050倍,剂量为75150mg/d,分3次服用。（3）咧噪美辛：剂量为75100mg/d,分3次服用。但胃肠道反响较上述药 物多。（4）塞来昔布：剂量为100200mg/d,分12次服用，有磺胺过敏者禁 用。（5）美洛昔康：剂量为7.515mg/d,分12次服用，胃肠道反响低于布 洛芬。.改善病情抗风湿药（DMARDs）：该类药物较非笛体抗炎药发挥作用慢，大 约需6个月，早期应用可以控制关节炎活动性和关节破坏。（1）甲氨蝶吟：目前治疗RA首选药物之一，有防止骨破坏的作用。每周剂 量7.5-30mg, 4-

6、6周起效，疗程至少半年。副作用：胃肠道反响、口腔溃疡、末 梢神经炎、肺炎、肺纤维化、骨髓抑制、肝损害等。（2）来氟米特：是一种新的抗代谢性免疫抑制剂。50mg,一天一次，3天后 10-20mg,每天一次。副作用：腹泻、瘙痒、肝损害、脱发、皮疹等。对有慢性活 动性结核或乙肝感染者不宜用。（3）柳氮磺叱咤：能减轻关节局部炎症和晨僵，可使血沉和C反响蛋白下 降，并可减缓滑膜的破坏。每日0.75-3g,分2-3次口服，剂量逐渐增至4-6g。 副作用：消化系统病症、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕等，磺胺药物过敏者禁 用。（4）青霉胺：开始剂量125mg,每天2-3次，无不良反响者每2-4周后加 倍剂量，至

7、每天达500-750mg,待病症改善后减量维持。副作用较多：胃肠道反 应、骨髓抑制、皮疹、口腔异味、肝肾损害。（5）雷公藤总贰：有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。每天30-60mg,分3 次服用。1个月为一疗程。副作用：对性腺的毒性，出现月经减少，停经，精子 活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反响等。（6）羟氯喳:剂量为400mg/d,分两次服用。可由小剂量开始，2周后增 至足量。长期服用者可出现视物盲点，因此每6T2个月检查眼底。不良反响较 少：主要有恶心、呕吐、头痛、肌无力、皮疹及白细胞减少。.生物制剂包括抗肿瘤坏死因子（TNF） 拮抗剂、白细胞介素（IL） -1 和h

8、-6拮抗剂、抗CD20单抗等，临床试验提示有抗炎及防止骨质破坏的作用。 副作用：加重原有的慢性感染。得【力”亚甲基二瞬酸盐（云克）：临床常用的 治疗RA的药物，具有抗炎、镇痛、免疫调节及破骨修复作用。.糖皮质激素：一般来说，糖皮质激素不作为RA的首选药物，主要适用于 活动期有关节外病症者，或关节炎明显而NSAIDs无效者，或慢作用药尚未起效 者，能迅速改善关节肿痛和全身病症。也可关节腔注射激素，但过频繁可增加感 染的风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。在激素治疗中应补充钙剂和维生素Do（三）外科治疗：.滑膜切除术：可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又 趋复发，必须同时应用DMARD

9、s。.关节置换术：适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。五、护理问题（一）疼痛 与疾病引起的炎症反响有关。（二）有废用综合征的危险与关节活动受限、僵直、畸形有关。（三）焦虑 与疾病反复发作，预后不良有关。（四）感染的危险 与肺间质病变有关。六、护理措施（一）缓解疼痛的护理.动态评估关节疼痛的情况，根据疼痛评分，遵医嘱使用抗炎镇痛药，临 床主要给予非留体抗炎药。严密观察药物疗效及副作用，必要时遵医嘱给以保胃 药物的同时，指导患者进餐后即服药以降低胃肠道反响。.为患者提供一个安静、舒适、整洁的环境，减少噪音，有利于患者休息。.疼痛时以卧床休息为主，保持关节功能位，防止平卧位时长期膝下垫枕 头，导致双

10、膝关节屈曲畸形，不能伸直。.注意关节保暖，必要时可用护膝、弹力绷带、夹板等进行关节固定，但 固定时间应少于2周。.肿痛的关节可以热敷、按摩，促进血液循环。另外可以理疗、TDP灯照射， 放松术、听音乐分散注意力、温泉浴等以到达放松肌肉、改善循环、促进肿痛消 退、减轻疼痛的目的。（二）延缓关节功能障碍的进展，减少废用综合征的发生.晨僵的护理：起床时可行温水浴或热水浸泡僵硬关节，活动关节，减轻 僵直病症。睡前用45左右的温水泡手泡脚大于15分钟，温水要浸过脚踝。注 意肢体保暖，天气寒冷时穿棉袜、棉拖鞋，戴棉手套，防止直接接触寒冷潮湿的 物品。.休息与活动（1）急性期卧床休息，采取舒适体位，保持关节在

11、功能位。如肩关节不要 处于外旋位，肩两侧可顶枕头等物品，双肩间置枕头维持肩关节外展位；双手掌 可握小卷轴，维持指关节处于伸直；酸关节两侧放置靠垫，预防髓关节外旋；平 卧者使膝关节保持伸直位；足下放置足板，定时给予按摩和被动运动，防止足下 垂。（2）缓解期加强功能锻炼：为保持关节功能，延缓关节功能障碍，防止关 节畸形和肌肉萎缩，护士应指导患者锻炼，方法是：双手对掌相搓，频率稍快， 搓至掌心有热感，用手掌按摩对侧手的腕、掌指、近端、远端指间关节，每个关 节按摩2分钟。屈指运动：顺序为远端指间关节一近端指间关节一掌指关节, 屈曲时尽量充分，一只手完成有困难，另一只手可协助完成。伸指运动：顺序 与屈指

12、运动相反。压指运动：将一只手掌心向下平放于桌面，另一只手掌根部 交叉垂直压于前一只手的手背上，轻轻向下加压，直至桌面上的手指伸直。对 指运动：将拇指尖和食指尖相对，然后尽量伸直五指并呈扇形散开,按顺序中指、 无名指和小指尖做对指运动。还可以做腕关节运动。方法为：压掌运动：双手 掌面相合，手指自然交叉，一只手轻轻用力将另一只手压向背屈，交替进行。 旋转运动：腕关节正反向缓慢旋转各5圈。开门运动：前臂平放于桌面上，手 掌心向上，在上臂不动的情况下，翻转前臂使掌心向下，不能完成时，另一只手 可协助。以上关节操每日2次（晨起，午睡后），每次25-30分钟。（3）活动原那么：活动量由小到大，由弱到强，循

13、序渐进，动静结合，提高 患者自理能力。运动量以活动后2小时恢复，第二天疼痛未加重为宜。.加强生活护理，提高自理能力，改善生活质量在病症基本控制后，鼓励患者及早下床活动，活动中合理使用关节，尽量以 大关节的运动为主，减少对小关节的使用磨损。大关节的运动可以选择平地散步、 摸高、伸腰、踢腿、打太极拳等，防止上下楼梯等膝关节负重的活动，同时可借 助辅助工具协助患者生活自理，如滑轮、学步机、沙袋、双拐、四爪拐等。训练 手的灵巧性，协调性，可做日常活动训练，包括饮食起居等。还可以配合药物、 理疗、按摩以增加局部血液循环，活动关节，防止关节失用，提高自理能力。.加强皮肤护理，预防压疮发生类风湿关节炎病理改

14、变有血管炎，血管炎会引起相应的组织器官缺血、坏死。 患者又因关节畸形、功能障碍导致长期卧床，加重受压部位的缺血坏死，引起压 疮的发生。因而对于长期卧床患者，应该保持床单位的清洁干燥、协助患者定时 翻身，适当使用气垫等抗压力器材，减轻局部压力，防止压疮的发生。.平安护理：对患者进行跌倒、坠床的风险评估，对于高风险患者做好交 接班，加强巡视，采取预防措施，保持地面清洁干燥，做好健康指导，防止跌倒、 坠床事件的发生，保证患者平安。.用药护理（1）慢作用改善病情抗风湿药。（2）糖皮质激素 参见SLE相关章节。（三）做好心理护理，缓解焦虑情绪RA是一种慢性病，疾病反复发作加上疼痛的折磨、担忧残疾或已经面

15、对残 疾、生活不能自理、经济压力等因素给患者带来很大心理负担，患者可能会产生 悲观、焦虑、抑郁、易怒、对生活失去耐心与信心等一系列不良情绪。因此早期 向患者讲解疾病知识及考前须知，早诊断、早治疗的重要性，以及主动或被动功 能锻炼的意义和方法，主动与患者交流，减轻心理负担，增加患者依从性，取得 患者的配合，到达提高患者信心。（四）预防肺部感染的护理.保持病室内温湿度适宜，空气清新，温度应保持在1820,湿度应保 持在50%60%。每天开窗通风不少于30分钟，减少探视。.对于肺间质纤维化患者，注意保暖，防止受凉。监测患者生命体征，观 察患者有无咳嗽、胸闷、憋气，活动后心悸等病症，预防肺部感染的发生

16、。.适当运动，增加肺活量。.指导患者进食丰富蛋白质和维生素饮食，提高机体抵抗力。.监测患者的辅助检查，血培养、痰培养、血常规和胸部X线平片等。.如果出现肺部感染病症，遵医嘱对症应用抗生素，密切观察患者病情变 化。七、健康指导（一）疾病知识指导：帮助患者及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。 防止感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖，勿接触凉水，多晒太阳。（二）休息与功能锻炼：强调休息和治疗性锻炼的重要性，劳逸结合，养成 良好的生活方式和习惯。在急性期注意卧床休息，在缓解期每天有计划地进行功 能锻炼，保护关节功能，锻炼应早期进行，并循序渐进，告知患者可以从事轻体 力劳动，不宜参加剧烈的体育活动，如爬山、跑步、提举重物等，延缓功能损害 的进程。（三）饮食指导：指导进食丰富蛋白质和维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、 蔬菜等；勤晒太阳补充维生素D和钙剂。防止食用辛、辣、酸、硬、刺激性强的 食物，以免诱发或加重消化道病症。（四）用药指导：指导患者用药方法和考前须知，遵医嘱用药，按时服药, 不要自行停药、换药、增减药量，坚持规律治疗，减少复发。（五）定期复查：监测血常规、尿常规及肝、肾功能等，病情复发或出现药 物不良反响时及早就医，以免重要脏器受损。参考资料：.臧长海.中华风湿病学杂志2010年4月第14卷第4期:265270.葛均波，