护理不良事件报告流程与优化

1、护理不良事件报告流程与优化王晓梅霍城县中医医院霍城县中医医院4 护理不良事件概述1 护理不良事件上报制度23目 录护理不良事件案例分析护理不良事件预防霍城县中医医院一、护理不良事件概述霍城县中医医院何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。霍城县中医医院护理不良事件可预防性护理不良事件不可预防性护理不良事件护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤正确的护理行为造成的不可预防的损伤根据atiolatientafetygency为患者平

2、安性事件的分级定义美国国家病人平安机构霍城县中医医院根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：造成患者死亡、重度残疾的;造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定 国务院2002年9月1日起公布施行霍城县中医医院7护理不良事件分级(香港医管局)0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行。II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。III 级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升

3、护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。VI级：死亡。霍城县中医医院护理不良事件分级I 级事件警讯事件：涉及死亡、严重生理或心理伤害的意外事件，严重的生理伤害具体包括肢体或功能丧失。II 级事件不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。霍城县中医医院护理不良事件分级III 级事件未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV 级事件隐患事件、 踪近错误事件 ：由于及时发现错误，未形成事实 关注，积极上报。霍城县中医医院下例情况属于护理不良事件吗？ 1)口服药错发，但能及时发现，未造成后果。

4、 2)静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4)病人发生压疮：度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。霍城县中医医院常见不良事件类型1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反响或输血不良反响。4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等其他相关

5、不良事件 。霍城县中医医院常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他霍城县中医医院我院常见护理不良事件的分类药物除静脉输液外输液输血治疗/手术操作标本病人坠落病人跌倒压疮管路滑脱仪器和设备病人财产病人出走病人行为人际之间的冲突其它霍城县中医医院对于护理人员可能性很小护理不良事件发生机率但对于病人将是100%霍城县中医医院二、护理不良事件上报制度霍城县中医医院评审标准评审要点3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。()【C】1.有医

6、疗安全(不良)事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4.每百张床位年报告10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3.对医疗安全(不良)事件有分析，采取防范措施。4.每百张床位年报告15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告20件。3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性

7、，有效降低漏报率。 妥善处理医疗平安(不良)事件霍城县中医医院5.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【C】1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护理有员主动报告的激励机制。2.有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。3.有多种途径便于护理人员报告护理安全(不良)事件。【B】符合“C”，并1.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。2.护理人员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并提高护理安全(不良)事件报告系统的敏感性。有主动报告护理平安不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位霍城县中医医院1、建立有

8、效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统建立不良事件上报系统2、建立非惩罚性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌握时间的真实情况，及早干预，预防不良后果霍城县中医医院护理不良事件I 、II 级事件 属于强制性报告范畴，报告原那么应遵照国务院?医疗事故处理条例?、卫生部?医疗质量平安事件报告暂行规定?执行。III 、IV 级事件 报告本着自愿性和非处分性的原那么进行上报。上报原那么霍城县中医医院护理不良事件上报流程1、发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗平安不良事件时，医护人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向社会工作部医患沟通办公室、

9、医务部和护理部报告。2、医院工作人员在发生或发现I级事件警讯事件时，应在处理的同时口头或 报告相应部门，并在6小时内填写?医疗平安不良事件报告表?上报相应部门。上报时限霍城县中医医院护理不良事件上报流程3、医院工作人员在发生或发现II级事件时，应立即采取有效处理措施，并在24小时内填写?医疗平安不良事件报告表?上报相应部门。4、医院工作人员发生或发现III、IV 级事件在3 个工作日内填报?医疗平安不良事件报告表?，并上报相应部门。上报时限霍城县中医医院护理不良事件上报流程 科室或个人报告医疗平安不良事件或平安隐患 医务科、护理部重大事件分管领导院领导一般不良事件提出处理意见组织相关委员会讨论

10、提出整改意见霍城县中医医院发现者上报护士长科室填写分类登记表通知医生，采取措施，病情观察将病人损失降到最低上报护理部护理记录书写上交护理部科室进行分析提出持续改进建议护理不良事件上报流程霍城县中医医院三、护理不良 事件案例分析霍城县中医医院5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2.定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合中“C”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合中“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

11、有护理平安(不良)事件成因分析及改进机制霍城县中医医院用系统看待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件如何找到冰山下隐藏的的事件霍城县中医医院列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他从各个系统中筛选出根本原因霍城县中医医院护理不良事件发生原因 与流程系统因素相关 缺标准操作流程 缺复核流程 缺评估流程 工作量过大 人力配置缺乏 环境因素 转运流程问题 培训缺乏系统因素霍城县中医医院护理不良事件发生原因 与工作人员个人因素相关 对患者评估不完整 个人疏忽 书写潦草 未按照标准流程操作

12、技术不熟练 未做复核 环境设备不熟悉 超权限操作 未做个人防护个人因素霍城县中医医院护理不良事件发生原因 与患者生理及行为因素相关 个人体质因素 未遵从医嘱 患者欠费 未提供或错误提供既往史 患者或家属拒绝 受病情影响 病人因素霍城县中医医院如何做到持续改进？PDCA法改进的方法改进的衡量具体事列、数据反映霍城县中医医院案例1-住院病人输血案例分析计事法1、事件类別:住院病人输血事件2、时 间:2021年7月5日3、报告科室: 五病区4、发生地点: 治疗室5、事件描述:以“腰1椎体压缩性骨折收住，于7月5日手术，术前备血，12：20检验科取血送至手术室，术中未进行输血，手术室护士于14点通知骨

13、科护士取回血制品。取回后仍放置在治疗室，导致血液浪费。霍城县中医医院案例1-住院病人输血案例分析7月5日手术，术前备血，手术开始后，骨科护士接到手术室用血通知，12：20检验科取血送至手术室，双方核对无误，在手术过程中，护士曾两次提醒手术医生及麻醉医生，但后由手术过程中出血不多，术中未进行输血，手术室护士于14点通知骨科护士取回血制品。取回后仍放置在治疗室。后因血液放置时间过长，申请报废。未及时上报护理不良事件。护士长调查经过：霍城县中医医院案例1-住院病人输血案例分析1、在全院再次进行输血知识培训及考核。2、手术室及临床科室之间，对血液时间进行严格的交班及查对。3、合理安排人力资源，根据病人

14、情况实行弹性排班，随时对排班进行动态调整，进行老中青搭配。4、加强工作中的沟通的时效性和及时性，加强与术者、麻醉及手术室护士的沟通。5、严格落实护理不良事件上报制度，及时召开不良事件分析会，对不良事件进行全员共享，到达平安警示作用。改进措施霍城县中医医院案例1-住院病人跌倒案例分析计事法1、事件类別:住院病人跌倒事件2、时 间:2021年5月19日3、报告科室: 三病区4、发生地点: 病房5、事件描述:女、61岁以“糖尿病收住，于凌晨5:30分如厕时，不慎跌倒。2022/8/17案例2-住院病人跌倒案例分析1、加强对病人及家属健康宣教力度。2、除健康宣教外，将“预防跌倒十知道温馨提示上墙，做到

15、人人皆知。3、到病房实地查看，发现卫生间内平安扶手，安装不标准，未起到全方位作用，为全病区病房加装扶手。4、根据护理级别进行巡视。5、科内召开不良事件分析会，查找原因，建立预警机制，杜绝此类事情再次发生。改进措施霍城县中医医院温馨提示：1、不良事件上报时间： I 级事件警讯事件、II 级事件不良后果事件立即发生后 汇报，6h内上报；III 级事件未造成后果事件发生后24h上报，IV 级事件隐患事件、 踪近错误事件 关注，积极上报。2、不良事件表填写：病人信息、责任人信息、不良事件类别、详细信息、后果和分级。3、不良事件表中的事件经过填写：事件描述要清楚，详细。4、不良事件表中的纠正措施：针对此

16、次上报的事件当时采取的措施。霍城县中医医院温馨提示：5、原因分析：找真因。6、改进措施：有针对性、具体、可操作。7、讨论记录：应使用统一表格，科室当月无护理不良事件发生，应进行隐患分析讨论及记录8、护理不良事件资料：按要求统一存档，摆放整齐方便查看。霍城县中医医院四、护理不良事件的预防霍城县中医医院80/20 法那么 80%工作流程问题与出错的系统有关 20%流程问题为员工可控或与个体行为有关容易犯错是人的天性我们不能改变人的天性我们能够改变人们工作的系统关注系统而不是个人霍城县中医医院减少护理不良事件的发生使用限制性功能；提供标准化工作程序SOP；防止对记忆的依赖；霍城县中医医院海恩法那么的

17、启示不平安行为不平安状态1000000300 无伤害事故轻伤害29死亡、重伤害1霍城县中医医院海恩法那么强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。霍城县中医医院护理不良事件的预防1、核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名2、重视关键流程中的患者识别、交接程序和记录文件 急诊与病房、与手术室、与 ICU 手术室与病房、与 ICU 产房与病房3、 使用腕带作为信息载体的识别制度4、实施手术、昏迷、神志不清无自主能力等患者的区分严格执行护理查对制度霍城县中医医院护理不良事件的预防3、查对药物、静脉配置双人查对4、输血查对：输

18、血前、输血时、输血结束双人查对5、 输血记录：输血前、输血后 15 分钟、 60分钟、输血结束严格执行护理查对制度霍城县中医医院护理不良事件的预防6、 手术部位标识：术前准备及上手术前，涉及双侧、多重结构、多平面，防止手术患者手术部位及术式发生错误。7、实施“三步平安核查：麻醉前、手术切皮前、患者离开手术室。8、核对病人身份及评估：科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术方式、诊断、手术名称、手术部位等的查对，皮肤完整情况，并正确记录。9、术前用药 、病历资料10、麻醉前与病人主动交流作为最后的核对途径严格执行护理查对制度霍城县中医医院护理不良事件的预防1、密切观察病情变化2、风险评估：对老、幼、昏迷病人，按需要加防护栏，躁动病人使用保护性约束防止坠床。3、精神异常及有自杀倾向病人防止意外的发生4、健康教育落实有效严格执行分级护理制度霍城县中医医院护理不良事件的预防加强各种药品管理高危药品、常用药品、急救药品严格执行消毒隔离制度加强仪器管理防止因护理操作造成医源性感染所需的必备仪器、设备等落实到位处于完好状态霍城县中