肿瘤化疗药物不良反应处置预案

1、肿瘤化疗药物不良反应处置预案一、指导思想抗肿瘤药物在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体的某些正常器官细胞同样有毒害作用，主要是骨髓造血细胞、消化 道粘膜上皮细胞和生殖细胞等。为临床合理应用抗肿瘤药物 提高临床治疗效果，预防或减少不良反应的产生，提高肿瘤 患患者生存质量。特制定本预案。二、人员职责护士职责：（一）主动发现患者化疗中和化疗后的不良反应。（二）认真倾听患者的不适主诉。（三）对患者进行安慰和解释。（四）及时向医生汇报患者的不适主诉。（五）将患者不良反应及医生处理情况记录在患者护理记 录中。医生职责：（一）主动发现患者不良反应。（二）对护士汇报的情况认真核实。（三）对不良反应的发生和处理记

2、录在病程中。（四）死亡或严重不良反应在 24小时内向药学部作由书面 汇报，并按医院不良反应处理程序处置。三、抗肿瘤药物的主要不良反应（一）骨髓抑制绝大多数抗肿瘤药物对造血系统都有不同程度的毒性。骨髓抑制毒性较明显的药物有氮芥、甲氨蝶吟、丝裂霉素、替尼泊昔、长春瑞滨、拓扑替康、多西他赛、紫杉醇、吉西他 滨、顺粕、卡粕、环磷酰胺、异环磷酰胺、诺维本、开普拓等。（二）消化道反应临床主要表现：恶心、呕吐、厌食、急性胃炎、腹泻、便秘等，严重时由现胃肠道由血、肠梗阻、肠坏死，还有不同程度的肝损伤。致吐机制较为复杂 ，致吐作用也程度不同。明 显致吐的药物（致吐率90-100%）:顺粕、氮芥等。较强致吐（致

3、吐率60-90%）:环磷酰胺、阿霉素、卡粕、亚硝月尿类等。中度 致吐（致吐率30-60%）:异环磷酰胺、氟尿喀陡、甲氨蝶吟、表阿霉素、丝裂霉素、长春地辛等。弱致吐（致吐率6-30%）:博来霉素、长春新碱等。（三）神经系统反应临床主要表现：外围神经包括肢体麻木和感觉异常、可逆 性末梢神经炎、深腱反应消失、下肢无力。中枢神经包括短 暂语言障碍、意识混乱、昏睡、罕见惊厥和意识丧失。植物 神经包括小肠麻痹引起的便秘、腹胀。听神经包括耳鸣、耳 聋、头晕，严重者有高频听力丧失。引起神经系统毒性的药物有：紫杉醇、异环磷酰胺、丙卡巴肺、长春新碱、奥沙利 粕等，且神经毒性多与药物剂量相关。（四）心血管系统临床主

4、要表现：心电图改变、心律失常，非特异性ST-T段 异常，少数患者可由现延迟性进行性心肌病变。葱环类药物 心脏毒性反应较为突生,呈剂量累积性，如阿霉素积累量超 过600啤/ M时，心肌病发生率可达15%上,目前推荐阿霉素 的累积剂量不得超过 500 mg/ m2o（五）呼吸系统临床主要表现：肺毒性包括间质性肺炎、肺水肿、肺纤维 化、急性呼吸衰竭等。急性型可发生在治疗期间的任何剂量 之间，初期发生干咳，X线检查阴性，几天到几周X线片显示快 递进行性改变，血氧值降低而需要给氧。急性肺毒性作用不 可逆。慢性型主要与剂量有关 ，开始时患者由现干咳但不发 热，当X线片显示进行弥漫性浸润改变时 ，应进行肺活

5、检并停 止治疗。主要药物有博来霉素、卡莫司汀、丝裂霉素、甲氨 蝶吟、吉非替尼等。（六）泌尿系统临床主要表现：肾损害包括肾功能异常，血清肌酊升高或 蛋白尿，甚至少尿、无尿、急性肾功能衰竭。化学性膀胱炎 包括尿频、尿急、尿痛及血尿、膀胱纤维化。代表药物为顺 粕。（七）变态反应一般变态反应临床主要表现：皮疹、血管性水肿、呼吸困难、低血压、过敏性休克等。引起变态反应的常见药物有：左旋门冬酰胺酶、平阳霉素、博来霉素、紫杉醇、葱环类药 物、鬼臼毒类药物等。（八）局部组织刺激反应给药部位静脉炎。静脉注射时漏由血管外造成疼痛，引起局部皮肤组织溃疡，甚至坏死。常见外渗引起不同程度的局 部损害药物有：胺苯丫陡、葱

6、环类、放线菌素D、丝裂霉素、长春碱类、鬼臼乙叉昔、氟尿喀陡、紫杉醇、米托葱醍、卡 莫西汀、达卡巴嗪等。（九）其他脱发（常见，通常为可逆性，低钠（镁、钾）血症、高钙血症, 刺激性结膜炎、视神经病、视网膜色素沉着、致盲 ，性腺功 能失常，还可导致白血病、肾癌、膀胱癌。四、应用抗肿瘤药物注意事项（一）治疗前所有患者必须有明确的诊断 ，一般应当有病理 或细胞学诊断。多数抗肿瘤药物有一定毒性，所以不能作“诊断性治疗”或安慰剂，以免给患者带来不必要的伤害。（二）患者需要一般状况良好（Karnofsky 记分在50-60以 上,WHG己分为0-1）,记分和肝肾功能正常才能耐受抗肿瘤治 疗。凡有以下情况者应当

7、谨慎考虑药物和剂量：年老体弱、以往接受多程化疗或（及）放疗、肝肾功能异常、明显贫血、 白细胞或（及）血小板减少、营养不良、肿瘤导致多发骨转移、 肾上腺功能不全、有发热感染或其他并发症、心肌病变、过 敏体质、有由血倾向、食管或胃肠有穿孔倾向者。已有明显 恶液质的患者，除非所换是敏感肿瘤，由于不能耐受抗肿瘤 治疗的不良反应，一般应当不用化疗和生物治疗。（三）确定抗肿瘤治疗后应定由具体计划，选用合适的药物、配伍、剂量、给药途径、方法和疗程。按体表面积计算 给药剂量较为可靠，不可长期用药或提高剂量。治疗中必须 密切观察有无过敏、消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤 等，并给予适当的对症处理。（四）疗程结

8、束后应当长期随访，观察可能的远期不良反应。（五）在治疗由现下列情况时应当立即停药，并采取必要的措施：呕吐频繁、影响进食或电解质平衡 ；腹泻超过每日5次 或由血性腹泻；任彳3度以上的不良反应；心肌损伤；中毒性 肝炎；中毒性肾炎；化学系肺炎或肺纤维化；穿孔、由血、栓 塞、休克等严重并发症。五、抗肿瘤药物不良反应的防治对策（一）外渗抗肿瘤药物在输注过程中漏入或浸润到皮下会发生局部反应，包括局部渗漏引起组织反应或坏死，严重者可发生栓塞性静脉炎。这与抗肿瘤药物的组织刺激性有关。引起强刺 激性的药物有：更生霉素、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、 氮芥、光辉霉素、长春新碱、长春花碱、长春瑞宾等。如果 发生药液

9、外渗或栓塞性静脉炎，应立即停止输液，限动肢体， 回抽外渗药物，拔针，外渗部位避免施压；局部使用解毒剂； 按不同药物局部用冷敷或热敷；局部用中药或硫酸镁等。一 般而言,静脉炎的处理防胜于治。在使用强刺激性药物时，应将药物稀释到一定浓度，滴注时调节好滴速，不宜过快。选择 深静脉或中央静脉置管对预防栓塞性静脉炎有很大帮助。（二）过敏反应较易发生过敏反应的细胞毒药物有紫杉醇、多西他赛、依托泊昔、替尼泊昔、博来霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶、 顺粕、奥沙利粕等。分子靶向药物中,其中带有非全人源成分的单克隆抗体，如利妥昔单抗、西妥昔单抗等都可能导致 过敏反应。过敏反应可分为局部和全身：局部过敏反应表现为沿

10、静脉 由现的风团、尊麻疹或红斑，常见于多柔比星和表柔比星；在 用药开始后15分钟内由现的症状或体征应视为全身性过敏 反应，可表现为颜面发红、等麻疹、低血压、紫纲等。患者 可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、 腹痛、排便感及焦虑等。应用易发生过敏的抗肿瘤药物前，可预防性使用地塞米松等药物 ，输液期间严密观察，并根据过敏反应分级情况，对症应用肾上腺素、沙丁胺醇、甲强龙 等。（三）发热已知能引起发热化疗药物有：博来霉素、更生霉素、多柔 比星、吉西他滨、氮芥、光辉霉素、氮烯咪胺、左旋门冬酰 胺酶、高剂量甲氨蝶吟、阿糖胞昔等。大多数细胞因子和单 克隆抗体也可引起发热反应。发热反应一般不需

11、特别处理。 有博来霉素引起的过高热，系罕见敏感个体直接释放致热源 所致，也有与疾病相关的发热，如淋巴瘤患者在使用博来客 素过程中发热的现象，因此在淋巴瘤患者中使用博来霉素，应在用药前以低剂量（1啤）做皮肤试验，严密观察体温、血 压。如果有过敏反应发生，应及时补液，使用退热剂及激素处 理，可避免发生严重后果。（四）造血系统反应在细胞毒药物中,除了博来霉素、门冬酰胺酶和长春新碱 等少数药物有轻微的骨髓抑制作用外，几乎所有的细胞毒药 物都有骨髓抑制反应。干扰素和三苯氧胺也可引起白细胞减 少，但多不严重。皮质激素在某种程度上有骨髓保护作用。现在也发现少数靶向药物，如索拉菲尼也可有轻至中度的骨 髓抑制作

12、用。抗肿瘤药物引起骨髓抑制的程度与患者个体骨 髓贮备能力关系密切。对于骨髓抑制的救治措施有：粒细胞减少可选用利血生、鲨肝醇等口服，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持；避免损伤性、侵入性操作，避免交叉感 染；粒细胞严重低下的患者应实行隔离。如体温超过38c并持续存在，外周血中性粒细胞低于 1.0 X 109/L,即应根据经 验联合应用有效的广谱抗生素。如多种抗生素治疗无效 ，应 考虑其他少见致病菌或真菌的感染。血小板低于20X 109/L以下有发生自发性生血可能，必要时可输注单采血小板，酌 情皮下注射重组人白细胞介素11(1L-11)或血小板生长因子(TPO)。(五)胃肠道反应胃肠道反应也是常

13、见的化疗不良反应，可表现为黏膜炎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛腹泻等，严重者甚至由现血性腹泻。食欲不振为化疗最初反应，由现于化疗后1-2天，一般无需特殊处理。孕酮类药物有助于改善食欲。.恶心和呕吐较易引起恶心呕吐的化疗药物有环己亚硝 月尿、甲基芳肺等药物或静脉滴注氮芥、顺粕、氮烯咪胺、多 柔比星、链月尿霉素等。目前用于止吐的药物有：5-羟色胺3 型(5-HT3)受体拮抗剂；甲氧氯普胺；地塞米松；氯丙 嗪等。目前常单用 5-HT3受体拮抗剂或联合地塞米松，可加 用镇静药物如地西泮、异丙嗪等。.黏膜炎在癌症治疗过程中，40%的标准化疗患者和 60%勺 骨髓移植患者可有口腔黏膜炎。直接口腔毒性一般发生

14、于化疗后5-7天。以抗代谢与抗生素类药物多见，往往首先见于颊粘膜和口唇交接处，对酸性刺激敏感为早期线索，有斜齿 和牙周病者多较严重，反应常与剂量有关并呈累积性。体质 衰弱和有免疫抑制的患者易继发真菌感染。在给予可能引起 口腔炎的药物时，事先宜对患者介绍有关口腔卫生及护理的 常识。发生口腔炎后的处理为 ：持续而彻底的口腔护理，经 常特别是进食后用复方硼砂液、3项碳酸钠或3晚氧水漱口。由现霉菌感染多伴有白斑或白膜，应以制霉菌素液漱口或用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布。口腔溃疡还可选用中 成药如冰硼散、珍珠散或锡类散涂布；合理调整进食，应进相当于室温的高营养流汁或饮食，避免刺激性食物。急性期疼痛明显时

15、可在进食前 15-30分钟用抗组胺药物或表面麻醉 剂如普鲁卡因或利多卡因止痛 ；加强支持治疗，纠正水盐 电解质失衡。.腹泻化疗药物引起的腹泻最常见于抗代谢药，如氟尿喀陡、甲氨蝶吟、阿糖胞昔等。较常引起腹泻的有更生霉素、 羟基月尿、柔红霉素、伊立替康、亚硝月尿类、紫杉醇、吉非替 尼、索拉菲尼等。干扰素和白介素 -2也可引起腹泻。如果由 现化疗后的腹泻，处理原则：进低纤维素、高蛋白食物，补 充足够液体；避免对胃肠道有刺激的药物 ；多休息；止 泻药；必要时静脉补充液体和电解质 ；腹泻次数1日超过 5次以上或有血性腹泻者应停用有关化疗药物。伊立替康引起的延迟性腹泻是指伊立替康化疗结束24小时后由现的腹

16、泻，中位发生于5-7天，但整个化疗间歇期都有可能发生。一 旦发生延迟性腹泻立即给予洛哌丁胺（易蒙停）2片并补充大 量液体，继之每2小时1片，直至末次稀便后继续服 12小时， 最多不超过48小时以免引起麻痹性肠梗阻。值得注意的是 不应预防性使用洛哌丁胺。如按上述治疗腹泻仍持续超过48小时，则应开始预防性口服广谱抗生素 ，并给予胃肠外支持 治疗，同时改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素八肽。4,便秘使用有神经毒性的化疗药物有可能导致便秘，这些药物包括长春花生物碱（长春新碱、长春花碱、长春酰胺、 长春瑞滨）、依托泊昔和顺粕。其他如多西他赛、米托惠醍 等也有报告。长春花生物碱尤以长春新碱最为突生，偶可发生麻

17、痹性肠梗阻。对高龄患者有必要减量使用。处理 ：膳 食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体；缓泻剂 软化大便控制使用 5-HT3受体拮抗剂的次数；必要时通 过腹部X光片了解肠道情况。（六）皮肤反应常见的皮肤反应有脱发、 等麻疹、红斑浮肿、色素沉着症、 皮疹等。脱发以葱环类和植物类药物最为明显 ，一般发生在首剂化疗后 2-3周，在停化疗后6-8周可逐渐长由。应预先向患者说明可能由现的反应，减轻患者恐慌。吉非替尼、西妥昔单抗等可引起甲沟炎。手足综合征以卡培他滨和索拉菲尼最为明显，脂质体阿霉素也有报道。应预先向患者说明可能由现的反应 减轻患者恐慌。有文献报道塞米昔布（西乐葆）和维生素B6有一定的

18、预防作用。（七）心脏毒性心脏毒性以葱环类抗癌药最为常见 ，其中阿霉素的心脏毒 性最为严重。阿霉素的心脏毒性通常分为两类急性毒性型，在用药后数小时至数天发生，可逆性的，停药后数天至2个月 内可以恢复正常，但少数患者可能由现心包炎。延迟型发生 于用药1-6个月后，主要表现为难逆转的心肌病变或心衰，大多发生于使用总量超过 400啤/M的患者。曲妥珠单抗（赫赛 汀）所致的心脏毒性往往开始表现为舒张性左心室功能不全 而后发展成为收缩性左心室功能不全，大多都是轻微的、非 特异性的，发生m-W度心功能不全者较少。表阿霉素的心脏 毒性较阿霉素低，发生心脏毒性的累积剂量为900啤/M。对于有心脏疾病的患者，或纵

19、膈接受过放疗的患者，葱环类药 物需要慎用，累积剂量应低于上述标准。对于可能导致心脏 毒性的药物，应根据说明，严格把握用药指征，控制用药累积 剂量，联合化疗应注意避免心脏毒性药物合用，并应监测心电图、心功能，联合应用右丙亚胺等药物也有一定意义。（八）肺毒性约有10%?受化疗的患者由现肺损伤，绝大部分由现在治 疗结束后2个月，最常见的表现为非特异性间质性肺炎和肺纤维化。最常见的药物是博来霉素和亚硝月尿胺、丝裂霉素等。抗癌药物的肺损伤起病快慢不一，需密切观察化疗患者的临床表观改变，注意区别肺转移与肺部感染，及时发现和治疗 抗肿瘤药物的肺毒性，提高患者生存质量，延长生存时间。（九）肝毒性抗肿瘤药物引起

20、的肝脏毒性多为急性损害，表现为中毒性肝炎和胆汁淤积，严重者可致肝硬化。有肝功不全者应慎用或减量使用抗肿瘤药物，尤其是有肝损害的药物。化疗期间予保肝支持治疗，可以有效预防肝脏损伤。利妥昔单抗（美罗华）在乙肝病毒阳性患者中引起乙肝病毒激活，导致重症肝炎的报道屡有所见，因此在应用该药前应检测患者乙肝病毒 dna,dnn日性者应慎用，或同时口服抗乙肝病毒药物。（十）泌尿系统反应大剂量抗肿瘤药物使用后肿瘤细胞短期内崩解，大量尿酸沉积，可影响排泄而导致肾功能损害。顺粕是最易引起肾脏损害的药物，每次用药前需监测肾功能水平，当肌酊清除率小于60mL/min时应给予减量 25%,小于30mL/min时停止用药。顺粕用量较大时，要采用水化、利尿措施以保护肾功能，与还原性谷胱甘肽等保护剂合用，可减轻肾损害。环磷酰胺可引起由血性膀胱炎，贝伐单抗（阿互斯汀）可引起蛋白尿 严重时可引起肾病综合征。（H一i）神经系统反应长春碱类药物对周围神经有较明显的毒副作用，可引起末梢神经炎，肠麻痹是其严重的