十二指肠溃疡梗阻手术

1、主诉反复上腹疼痛不适 5 年余，复发加重半月余现病史患者 5 年余来无明显诱因反复出现上腹疼痛不适,伴,偶有,1 年前曾呕血住院为,十二指肠球部溃疡,保守治疗好转。院外间断口服奥美拉唑片治疗,半月前复发加重伴胃内容物,未见咖啡渣样物或血块，无黑便，今日来我院门诊就诊,行检查后以“十二指肠球部溃疡”收入院。起病以来，患者精神食欲睡眠稍差，大小便正常，体力体重下降。专科情况浅表淋未扪及肿大，腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及肿大。肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿。门诊及院外重要2014 年 6 月同济医院出院复印件一份。2014 年 8 月 28 日我院门诊胃镜检查示：贲门口炎,充血性胃(A

2、1)。,十二指肠球部巨大溃疡病史小结1.患者，女，53 岁； 2.主诉：反复上腹疼痛不适 5 年余，复发加重半月余 ；3.既往史：20年前于我院行阑尾切除术,发现十二指肠球部溃疡 5 年,1 年前曾呕血住院治疗； 4.查体：浅表淋未扪及肿大，腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及肿大。肠稍活跃，双下肢无浮肿； 5.门诊资料：2014 年 8 月 28 日我院门诊胃镜检查示：贲门口炎,充血性胃,十二指肠球部巨大溃疡(A1)。初步1.十二指肠球部巨大溃疡2.幽门梗阻?3.贲门口炎 4.充血性胃首次病程，巩膜无，浅表淋未及肿大，心律齐，双肺呼吸音清晰。腹平坦，右上腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾

3、肋下未扪及肿大，全腹未扪及包块，腹水征（），肠双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。存在。依据及鉴别依据：1.患者，女，53 岁； 2.主诉：反复上腹疼痛不适 5 年余，复发加重半月余 ；3.既往史：20 年前于我院行阑尾切除术,发现十二指肠球部溃疡 5 年,1 年前曾呕血住院治疗；4.查体：浅表淋未扪及肿大，腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及肿大。肠稍活跃，双下肢无浮肿； 5.门诊资料：2014 年 8 月 28 日我院门诊胃镜检查示：贲门口炎,充血性胃,十二指肠球部巨大溃疡(A1)。鉴别：不排除胃等。诊疗计划1.完善相关术前检查（血常规、肝肾功能、心电图、胸片、CT 等）；

4、 2.抑酸营养支持治疗；3.有手术指针时手术治疗； 4.请医师指导下一步诊治。医师查房颂主治医师今日查房，患者一般情况可，无，无腹痛腹胀。查体：，巩膜无，浅表淋未扪及肿大，腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及肿大。肠稍活跃，双下肢无浮肿。查血常规,血生化均正常，考虑为：1.十二指肠球部巨大溃疡 2.幽门梗阻? 3.贲门口炎 4.充血性胃检查，择期手术治疗。目前继续抑酸输液支持治疗，完善相关医师今日查房，汇报病史特点如下：1.十二指肠球部巨大溃疡 2.幽门梗阻? 3.贲门口炎有手术指征，建议首选手术治疗。医师总结病史指示：考虑为4.充血性胃.继续抑酸输液支持治疗，患者精神体力好转，大小

5、便通畅，仍诉上腹轻度胀痛，无发热咳嗽。查血常规；WBC 13.25 109L 13.25 3.5-9.5 中性粒细胞百分比 Neu% 90.4 % 肝肾功能电解质大致正常。上腹 CT 示：右肾囊肿。 建议进一步检查。拟行胃镜检查明确持对症治疗。继续抑酸止血营养支患者精神睡眠可，未再便血，诉上腹轻度胀痛不适，无，胃镜检查示：充血性胃，十二指肠球部溃疡（A1）。目前明确为十二指肠球部溃疡并，患者已反复出血 10 余年，经内科正规治疗无效，有手术指征，建议首选手术治疗。患者一般情况可，患者及家属要求手术治疗，有明确手术指征，无手术症，拟于明日行全麻探查远端胃大部切除术，作术前准备。术前医师艳主治医师

6、,颂主治医师,住院医师，住院医师意见(包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施):一.病史摘要：二.术前：十二指肠球部巨大溃疡三.术前准备:术前检查完善，有明确手术指征，无手术症。向家属交代手术风险并签字。 四.手术指征：1.十二指肠球部巨大溃疡 2.无明确手术，及家属同意手术治疗。 五.手术方案：探查胃大部切除术。六.可能出现的意外及预防措施：1.麻醉意外或隐性心脑疾病突发：术中加强监护，备心脑复苏装置； 2.术中大:术前熟悉解剖，术前备血，术中仔细操作止血。(1) 术中麻醉意外、心脑意外，严重时危及生命。 (2) 术中、术后大，严重者可致休克，危及生命，需要大量输血。

7、 (3) 因解剖变异、严重粘连，术中可能损伤肝脏、胰腺、脾脏、结肠、十二指肠及其重要引起相应并发症，如大、胰漏、肠漏等，严重者危及生命。（4）拟行远端胃大部切除术，具体术式根据术中探查情况决定，可能行毕式胃大部切除术，可能行十二指肠旷置术等。（5）手术中使用特殊医疗用品，如超声刀、吻合器械等不能报销，医疗费用增加。 (6)术后可能发生吻合口瘘、残端瘘、吻合口狭窄、溃疡，输入襻或输出襻梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征等。 (7)脑并发症：脑意外、癫痫。 (8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。 (9)呼吸并发症：肺不张、肺、胸腔积液、气胸等。 (10) 术后可能出现弥漫性内、应急性溃

8、疡、下肢深静脉血栓，癌栓塞和肺栓塞等并发症。 (11) 术后可能发生腹腔内、腹腔、肠粘连、肠梗阻，或肠道其他部位再次手术可能。(12) 术后吻合口溃疡,残胃癌等。 (13) 术后伤口、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。 (14) 术后发生胃无力、胃排空等并发症。 (15) 术后病检为最终。 (16) 其他无法预料或者不能防范的不良和医疗风险。（1、手术治疗，及治疗效果明确,但风险较大.2、保守治疗,可能反复发作或病情加重穿孔等。3、转医院治）术后首次病程术前：十二指肠球部溃疡术中:十二指肠球部溃疡手术方式:毕式胃大部切除术麻醉方式:全麻手术简要经过: 麻醉成功后，患者取仰卧位，常规铺巾，取中上腹部

9、正中切口，逐层进腹后探查腹腔，术中探查十二指肠球部前壁可扪及一 3.0 大小溃疡，距离幽门约 3cm，溃疡周围可扪及瘢痕样改变，与胃十二指肠韧带粘连紧密,遂决定行十二指肠球部溃疡旷置,毕式胃大部切除术。 整个手术过程顺利，术返，标本送病检。术后处理措施:心电监护，低流量给氧，输液、输血、止血等支持对症治疗。术后注意观察事项:密切观察生命体征变化、腹腔量及尿量。手术1 患者仰卧，全麻插管后常规铺巾。 2 取上腹部正中切口长约 12cm，逐层进腹后探查腹腔，术中探查十二指肠球部前壁可扪及一 3.0 大小溃疡，距离幽门约 3cm，溃疡周围可扪及瘢痕样改变，与胃十二指肠韧带粘连紧密,遂决定行十二指肠球

10、部溃疡旷置,毕式胃大部切除术。 3 在横结肠上缘切开胃结肠韧带，注意保护结肠中动脉及胃网膜左侧弓。4 分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。 5 游离小网膜，在肝下缘切开小网膜,离断胃右动脉。 6 在幽门右侧约 3cm 处离断十二指肠。可吸收缝线间断缝合十二指肠残端.小丝线包埋切口一周。7 切断胃左动静脉第一分支右侧。大弯侧于胃网膜左右动脉交界处离断胃。移去标本。 8.胃肠吻合重建通路：在横结肠后,距屈氏韧带约 10cm 处提起空肠,用 26 号吻合器,行残胃空肠远端空肠毕式吻合,吻合后用小丝线包埋一周。胃残端用闭合器闭合.小丝线包埋切口一

11、周,关闭结肠系膜裂孔,调整胃管置入空肠输入端。 9. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，十二指肠残端放置腹腔，清点器械无误后逐层关腹。 10. 手术经过顺利，术中约 100ml，术中血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，安返进一步治疗。医师查房术后第一天 ，随医师查房，患者精神稍差，诉腹部切口轻度疼痛，无发热咳嗽，无。查体：生命体征正常，胃管通畅，出暗红色液少量，双肺未闻及，腹部切口敷料干燥 ，腹腔管通畅，术后共性液约 100ml，双下肢无浮肿。朱焕明医师查看后： 术后生命体征稳定，继续予预防、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗，嘱半卧位休息，鼓励咳痰及早期肺功能锻炼，继续观察病情变化及情况。术后第

12、二天，患者精神体力较前好转，睡眠可，尿量正常，咽部疼痛不适，咳少量白黏痰，不易咳出，无发热胸闷，无未排气，诉切口疼痛减轻，。查体：生命体征正常，胃管通畅，出咖啡色液少量，双肺未闻及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通畅，昨日共出淡红色液约 50ml，双下肢无浮肿。拟今日加用雾化吸入，继续予预防、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗，今日停心电监护，停给氧，拔除尿管，嘱床下适量活动预防肠粘连等手术并发症，鼓励咳痰，继续观察病情变化及情况。术后第三天，患者精神体力睡眠较差，尿量正常，未排气，咳少量白黏痰，无发热，无。查体：生命体征正常，胃管通畅，出黄绿色胃液少量，双下肺可闻及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通畅，昨

13、日共出淡红色液约 30ml，双下肢无浮肿。继续予抗、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗，嘱床下适量活动，鼓励咳痰，继续观察病情变化。医师查房术后第五天，随命体征正常，双肺未闻及医师查房，患者诉咳嗽好转，无发热，无腹痛腹胀。查体：生，腹部切口无红肿渗液，腹腔管通畅，昨日共出淡黄色液少量，双下肢无浮肿。术后病检回报示:胃粘膜组织慢性重度性炎，胃壁大弯侧淋巴结 10 枚均为慢性炎。医师查看后依据以上术后病理：1.十二指肠球部溃疡并2.充血性胃3.重度贫血 ，为良变，预后良，今日继续予以补液、抑酸等对症支持治疗，行切口换药。患者一般情况可，无发热咳嗽，无腹痛腹胀。查体：生命体征正常，双肺未闻及，腹部切口

14、未拆线,无红肿渗液，双下肢无浮肿。今日办理出院，嘱：1.注意合理饮食（少量多餐易消化食物）； 2.不适，随时来我院复诊。患者精神体力睡眠可，大小便正常，无发热胸闭，无。查体：生命体征正常，双出淡黄色液少量，双下肢无浮肺未闻及，腹部切口敷料干燥，腹腔管通畅，肿。拟今日拔出腹腔管，继续予抑酸、补液营养支持对症治疗。患者一般情况尚可，未诉不适，伤口清洁干燥，未见红肿及渗液，肠拆线。今日继续营养支持治疗,嘱半流质饮食,少量多餐。可。拟今日间断患者一般情况可，无发热咳嗽，无腹痛腹胀。查体：生命体征正常，双肺未闻及，腹部切口已拆线，甲级愈合，双下肢无浮肿。今日办理出院，嘱：1.注意合理饮食（少量多餐易消化食物）； 2.不适，随时来我院复诊。出院入院1.十二指肠球部巨大溃疡2.幽门梗阻?3.贲门口炎4.充血性胃入院情况及诊疗经过患者因反复上腹疼痛不适 5 年余，复发加重半月余入院，既往史:发现十二指肠溃疡 5年,1 年前曾呕血住院治疗。入院查体：生命体征正常，腹平软，右上腹部压痛，无反跳痛，肠存在，双下肢无浮肿。人院后完善相关检查，患者