护理文书书写须知

1、护理文书书写须知 护理病历书写应当客观。真实。准确、及时、完整。收集资料的内容应该是与护理有关的。能体现护理专业特色并且尽量不与其他专业人员重复收集相同的资料。2 护理记录动态记、实时记录，把我们看到的，所做的一切如实记录，谁做谁写，做什么写什么3 动态记录。不作总结式记录，包括抢救、死亡记录4 实时记录病情变化。护理措施、效果5 特殊检查、治疗、用药、随时记录6 异常检查结果：有医嘱处理或有护理措施的才记录，如K+,直接把结果写出来。7手术当天要有术后病情、护理情况的记录8 病重病人不用班班总结记录，有变化有处理及时记录，接班时必须有次记录，把你接班时观察到的写下来，9 吸氧：给氧，改流量、

2、停氧要记录10外出（社保）病人要记录，注明告知后果，让病人在护理记录上签名11特殊或重要的告知：如使用约束带等必须让病人或家属签名12高压氧治疗期间停吸氧，要减去费用，要告知13有变化报告医生记录报告那位医生14取消出院小结单，出院记录上保留健康教育的内容记录要求：客观，真实，准确、及时、完整、使用医学术语，语言完整简练。用词及单位准确 记录内容：患者病情变化时间，症状，体征，处理措施及处理效果。一 入院评估表与首次护理记录单 1诊断与医生的一定要相符。 2主要症状或体征：要求突出专科特点，如头痛、头晕、瞳孔、肌力等二 护理记录单 （包括一般患者护理记录单和危重记录单） 1危重病人每班记录，如

3、无病情变化及特殊处理，一般接班时记录一次。病情变化随时记录 2手术要术前、术后记录。（术前、术后的生命体征要显示在护理记录单）。 3特殊治疗要记录。（如吸氧、停氧、化疗、输血等）4危重病人外出检查、特殊检查（如腹B、胃镜、肠镜、纤支镜、IVP、Rep等）健康教育情况、评估病人病情、是否已按要求准备，评估确认运送方式。及回室后的指导。5特殊用药：如微量泵使用的药物（强心药、抗心律失常药、升压、降压药、呼吸兴奋剂、消化系统用药（善宁、施他宁）等，注意记录用药方法、剂量、速度、不良反应、效果评价。 6特殊护理措施如制动，约束等要记录原因、方法、部位、起止时间。松解时间、效果观察等。 7各种穿刺如（胸

4、穿、腰穿、骨穿、膝关节穿刺、肾穿等）护理措施、健康教育 8体温37.5以上（血液病或肿瘤病人、风湿热除外，38写记录）处理或写护理措施、观察效果。9异常结果，医疗有处理，记录处理措施及细节熬过跟踪。化验报告明显异常，医疗无处理，需要健康教育的要记录。10擅自离院病人，记录写擅自离院，报告医生，并联系病人或家人催促病人尽快回院。11存在安全隐患要记录宣教内容，护理措施，挂标识牌。13气管插管呼吸机辅助呼吸：每班记录插入深度、有否脱出、通气模式、输氧浓度、潮气量、通气频率呼吸次数等。14中心深静脉穿刺记录部位，观察局部伤口情况。PICC请记录插入深度或外露长度。拔除深静脉置管，要记录局部处置、按压时间及效果观察。输液渗漏至局部肿胀，记录处理措施、效果，高刺激性的药物及时报告医生，遵医嘱处理，床边交接班并记录。15吸痰：记录吸痰量、性质、病人症状。16吸氧：记录时间、流量、症状改善情况。17如住院时间长，最少每周记录